臨床医学に環境・労働の観点を

・石綿による中皮腫は、胸膜、腹膜、心膜、精巣鞘膜があります。特に、今年、7月1日労災の認定基準が変わっているので、お気をつけください↓

http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/rousai/dl/061013-4.pdf

さて、心膜および精巣鞘膜の中皮腫は非常にまれな疾患です。以下のような、症例報告がありましたので、ご参考までに↓

肺腺癌を合併した心膜原発悪性中皮腫の1 例

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/pdf/047020104j.pdf

要旨：症例は63 歳，男性．心不全徴候を主訴に受診．心エコーと胸部画像所見にて著明な心囊水と左下葉に空洞を伴う結節性病変を認めた．心囊水細胞診の免疫染色検査・ヒアルロン酸測定やPET 検査により心膜原発悪性中皮腫の診断となったが，左下葉の肺内病変については生前診断が困難であった．対症療法として心膜癒着術を施行したところ心囊水貯留速度が減速した．しかし，徐々に原発巣の増大とそれに伴う心不全増悪を認め，診断から約10 カ月後に永眠された．病理解剖にて心膜原発悪性中皮腫の確定診断とともに左肺の結節性病変は原発性肺腺癌p-T1N0M0stageIA と診断された．心膜原発悪性中皮腫自体が稀な疾患であるが原発性肺癌を合併した症例報告は本邦では2 例目であり，貴重な症例と思われた．

 ・この方の職業歴は、本文から引用すると、「北海道出身の漁師．長期間のディーゼル船乗船歴があり石綿曝露の可能性あり．」です。そうです、船に乗る人は、石綿暴露の可能性があるので、ご注意ください。この方は、漁師であり、つまり、多分自営業です。ということは、労災補償の対象ではありません。しかし、石綿新法の対象になるのではないかと考えますが、この方の「救済」はどうなったのでしょうか？この論文からでは分かりませんが．．．この方の場合、2005年に亡くなっています。石綿新法（石綿による健康被害の救済に関する法律）の成立は、2006年3月27日です。「アスベスト（石綿）による健康被害救済給付の概要」については↓

http://www.erca.go.jp/asbestos/relief/seido/kyufu.html

上記を参照すると、申請していれば、医療費の給付がもらえたし、また、特別遺族弔慰金・特別葬祭料は、もし、給付されていなければ、今でももらう権利があるはずです。どうだったのでしょうか？気になるところです。

以下日記

・本日は、仕事は休みでしたが、11月中旬にある研究会の準備のため病院へ。13時過ぎまで、発表の準備＋ちょっとした事務処理を行いました。帰りは、金光町のラーメン屋によって、細麺を頼んだのですが、これが、うまかった。久々においしい麺でした。（つい最近もここに来ていたのですが、普通のラーメンは、普通でした）ちょっと、感動。また、来よう。14時過ぎに帰宅して、ウーロン茶で一服。録画のスペックを見ました。前回のスペックは、やはり、ディーテイルでおかしいところあったのですが、今回も、やや説明不足なところあり。まあ、許すが．．．あと、洗い物と部屋の片づけをしました。あとは、風呂に早く入って、すでに酔っぱらい状態です。早く寝るぞ～～～っ！

・当院は、年に何回か、健康講座といって、患者・地域の方むけに公開の講演会/学習会を行っています。今回、同僚のDr.Nが、「メタボにならないための生活について」というお話をしました。残念ながら私自身は、別の会議があって参加していなかったのですが、それに関して、うちの「病院だより」に、「感動する心わすれず健康に」といった標題で、記事が書かれていました。それを読んで、自分が、ホント、感動する心を忘れているなあと思った次第。ということで、心の手帳に書き留めました。

以下日記

・本日は、午前中は、水島にある小さい診療所の代診。そんなに患者さんは来られず、気楽なものでした。お茶ばっかり飲んで、トイレ4回行きました。昼は、またまた、狐狸庵で、「ざるとろうどん」（ざるうどんですが、つゆにとろろがはいっている）。午後は、会議。長ければ、17時くらいまで、かかるのですが、今日は、何と、16時前に終わりました。で、18時前まで、今度ある研究会で発表するので、その準備。それから、飲み会。私が2週間に１回産業医学科外来に行く、水島の（大きな）診療所の看護師さん9名と、韓国料理を食べました。医者で男性は私一人。まさに、ハーレム。でも、おばさんばかり。（若い人もいましたが、子持ち）（これは、セクハラではありません。自分らで、おばさんと自称してたから）楽しく、2時間を過ごして、分かれました。次回は、新年会をしようという話になりました。また、わたしの知ってる洒落たバーでソルティー・ドッグを飲もうとも。自分の職場を離れた人と飲むのは、何も気を使わなくて、気楽です。ああ、あと、マッサージがあれば．．．

・Lancetに、逸脱心（心臓転位）の写真が載っていました。

Inside out

The Lancet, Volume 376, Issue 9751, Page 1497, 30 October 2010

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60167-5/fulltext

患者さんは、17歳ですが、それまでの、医療の対応はどうだったのでしょうか？著者達は、emergency department所属なんですね。救急外来受診して、「見つかった」のでしょうか？私は、そちらの方に興味があります。

・最新のＮＥＪＭのImages in Clinical Medicineを見て、思わず「何じゃ、こりゃ」とつぶやいてしまいました↓

A Foreign Body

Roberto Flores-Suarez, M.D., and Jorge Reyes-del Valle, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2010; 363:1748October 28, 2010

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0707656

・今、論文をどこかにやってしまったのですが、英語の救急医学系だったか外科系の雑誌で、直腸内異物のreviewのようなものがありました。たしか、その論文、イグ・ノーベル賞をもらっていたと思います。いろんなものが、直腸に「入って」いました。

・もう一つ、同じ号の、同じImages in Clinical medicineも、「おもしろい」画像が載っていました。↓

Air in the Middle of the Abdomen

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0804366

以下日記

・本日は、7時15分病院着。早朝の回診をして、水島へ。午前中は、産業医学科外来でした。お昼は、近くの狐狸庵で、かけうどん小とざるうどん小。最近、こればっかりなので、そのうち、お店の人に「いつもの」と言ったら、すぐ出てきたりして。（何かの、お店で、常連客/通のように「いつもの」というのが、私の憧れ）

・午後は、公害認定審査会。もう何年目か忘れましたが、公健法の審査していると、一般のお医者さんは、あまりご存知ないのねと思ってしまいます。それも、仕方ないですが．．．

・その後病院にもどって、ひたすらデスクワーク。18時20分病院出て、ナフコで買い物して、19時30分ころ帰宅。風呂入っていると思って、服脱いだら、昨日のお湯でした。三女が風呂入ったと思っていたら、シャワー浴びたのみ。自分が、シャワー浴びるだけでも、ちゃんと、湯船にお湯いれんかいっ！！！

・夕食たべながら、本日は、独歩とシーバス・リーガル18を飲む。ああ、アルコール依存。今日は、飲むまいと思っていたのに。飲まずにおれないのよ、と心の叫び。

・あと洗い物してたら、ゴトゴト変なおとがしました。洗濯機の音かなと思っていたら、次女が、ダンスの練習をしていました。良きかな。彼女には、ダンスが良く似合う。（高校時代「名門」ダンス部でした）がんばれよ。

・昨夜はとても寒かったみたいです。今朝、職員、患者さんがみんな言っていました。私は、当直だったので、病院の中にずっといたので、よく分かりませんでしたが。（当直室は、寒かったけど）これから、使い捨てカイロが使われだし、必ず誰かがやけどをして来られますね。使い捨てカイロは、鉄の酸化を利用して熱を出すのですが、あのバーミィキュライトも利用されています。（「あの」とつけたのは、このブログで何回か石綿との関係で取り上げたからです。分からない人は、「バックナンバー」見てね）

・さて、鉄ではなく、アルミニウムを利用した発熱剤があるそうです。例えば↓ 

http://www.trycompany.co.jp/products/uwb.html

 ・世の中、いろんな製品を間違って使って、健康を害するということが、良くありますが、今回以下の様な症例報告がありました。サーファーの人、気をつけましょうね。

アルミニウム発熱剤による熱傷の１例

日本職業・災害医学会会誌 Vol.56 No.3

http://www.jsomt.jp/journal/pdf/056030128.pdf

要旨：アルミニウム発熱剤は本邦で開発された製品で，水と反応して高温の蒸気を発生する．日常では，弁当の加熱やアウトドアでの食品や水の加温に用いられているが，災害時の調理などにも利用可能とされる．
発熱剤の成分は，粉末生石灰（CaO）と粉末アルミニウム（Al）が混合されている．水を加えることにより，第一段階として水酸化カルシウム（Ca（OH）2）と反応熱が発生し，第二段階としてアルミニウムと水酸化カルシウムと水が反応しさらに反応熱を発生する．
今回の症例は，アルミニウム発熱剤の粉末を直接ウエットスーツに入れた誤使用により両下腿にIII 度熱傷を受傷した．アルミニウム発熱剤の普及につれ，これを原因とする熱傷の発生が増加することが予想され，発熱の仕組みと共に，正しい使用法の啓発が重要であると考えられた．
（日職災医誌，56：128─130，2008）

・この論文の最後に、サーファーが体を温めるために唐辛子粉末をウエットスーツの中にいれることがあると書かれていましたが、こんなんで、体が温まるのかしら？？？

以下日記

・昨日朝7時過ぎに病院に行って、本日19時過ぎに病院を出ましたから、36時間病院にいました。朝、他の人が言うほど寒さを感じなかったけど、当直室は、ちょっと寒かったですね。

・午前中の外来は、超忙しくて、13時30分に終わりました。ただ、忙しいDr.が、「午前」外来が、14時～15時に終わるようなことを聞きますが、そりゃー異常ですな。こういう多忙な時に、笑顔を作るのは大変。外来中lucky, lucky, happy, happyと呪文を何回か唱えました。（この、呪文は、スッチーが唱えているはず）午後は、職員のflu shot。疲れすぎて、ハイ・テンションになり、何かブツブツ、オヤジギャグを言いながら、注射しまくりました。その後は、カンファレンスと回診。19時過ぎに病院を出ることができました。と言うか、もう仕事する気力がない。

・帰宅して、風呂入って、夕食。ベルギービールも飲む。子供が録画している『フリーター、家を買う』第２話を途中からみました。面白いと言えば面白いのですが、何か恐い。ちょっと、みるのが苦しい。子供らは、第1話はもっと気まずくて、食事時にみるものではないと言っていました。一般に、日本のテレビ・ドラマの中で、働く現場（特に肉体労働）が出てくるのは少ない中で、（大体、仕事場が出てもきれいなオフィスばかり）このドラマでは、作業現場が結構出てきているのには、好感がもてました。タイタンパーといった振動工具が出てきたりして。ちゃんと、作業員さんは、手袋していたけど、防振手袋だったかは、よく分かりませんでした。ただ、挨拶に「ご安全に」がなかったような．．．どの程度、土木工事に関する「監修」が入っているのかな？

・今は、Old Parr飲みながら、このブログ書いていますが、もう、さっさと寝ます。明日の予定は、早朝回診をして、午前中は水島で外来。午後は、市役所で公害認定審査会です。当然昼食は、うどんのはず。ひょっとしたら、えび飯屋で、エビ飯か？公害認定審査会が、早く終わったらMOVIXで、映画を見たいところですが、ちょうどいい時間帯に、見たい映画がありません。残念。

・10月14日のＮＥＪＭの Correspondenceに以下の様な論文がありました。

Poppers-Associated Retinal Toxicity

N Engl J Med 2010; 363:1583-1585October 14, 2010

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1005118

・私のジーニアス英和大辞典には、３番目の意味として「俗：ポッパー《亜硝酸アミルのカプセル；興奮剤として麻薬常用者が用いる》」とあります。亜硝酸アミルのみでなく、多分亜硝酸エステル（の混合物）が、ポッパーとして、「利用」されているのでしょう。

・Haz-MapのAmyl nitriteの説明↓

http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=8309

・『中毒百科 改訂第２版』（内藤裕史。南光堂。2001）には、次の様な記述がありました。

亜硝酸エステルの１つ亜硝酸イソブチルは芳香剤として、1969年頃から米国で販売され、催淫剤として買われたり、サイケデリック剤として乱用され、中毒事故が起きた。日本でも通信販売や輸入雑貨店で、1970年代末から90年代始めにかけ、パワープラス、テキサスゴールド、クイックシルバー、ラッシュ、ファック、ハードウェアなどの名で、芳香剤として販売されたり、週刊誌に広告が出た。買った人の多くは、催淫剤として買ったとみられる。いずれも、亜硝酸イソブチル、亜硝酸ベンチルなど、亜硝酸エステルを含み、中毒事故も起き、薬事法違反で摘発された。症状は、起立性低血圧とメトヘモグロビン血症である。

以上の様な、記述がありましたが、目の症状は述べられていません。メトヘモグロビン血症は、興味あるところでしょうか？それに、関連して、↓の話となります。

・亜硝酸アミルは、医薬品です。亜硝酸アミルの能書↓

http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00008758.pdf

狭心症に使うのは知っていても、シアン中毒に使用するの知ってました？これは、亜硝酸エステルがメトヘモグロビン血症を起こすことを利用してるのですね。

・最後に、最初のＮＥＪＭの論文の一部引用を。

Consumers and ophthalmologists should be aware of the possible retinal toxicity of poppers. In patients with recent bilateral visual loss and phosphenes, this diagnosis should be considered.

特に若い人が、急激な視力低下を訴えてきた場合、こういうことも頭の中に入れていないといけないですね。この記事読んだ時すぐ、昔、シンナー遊びのため、視力を殆ど失った若者を思い出しました。使っちゃ、ぜったいだめっ！

以下日記

・本日は７時過ぎに病院着。早朝回診。午前外来。午後回診、会議、回診とデスクワーク。会議。そして、当直です。疲労と腰痛で、ちょっとお昼３０分くらい横になっておりました。だんだん、ガタがきよりますが、本年度最後まで無事つとまるか？

・夕方から、ずっと事務作業で座っていたら、脚が痺れてきました。当直で病棟回るとき、跛行でした。一応時間かけてデスクワークをしたので、デスクが、ちゃんとデスクワークできるようになりました。（何のこっちゃ？）

・昨日、明石から帰るとき買ったお土産（神戸ゴーフレット）を、「事業団」（当院の掃除を外注でしてくれているところ）の方に差し上げたら、エロー恐縮されて、今朝一番でお礼を言われました。あんなにありがたがられるとは、もったいない。また、今度（ちょっと時間をあけて）買って参りましょう。

・真夜中に起こされないことを祈ります。

・騒音性の難聴対策の一つでしょう、NIOSHがしたの様なSITEを開いてます↓ （ショット・ガンの音やロケットの打ち上げの音が聞けますよ）

http://www.cdc.gov/niosh/topics/noise/abouthlp/noisemeter_flash/soundMeter_flash.html

・ＮＥＪＭみていたら、Effect of Home Testing of International Normalized Ratio on Clinical Events

N Engl J Med 2010; 363:1608-1620

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1002617

という論文を知りました。

2008年に日本でもこの機械が発売されていたんですね↓

 http://www.excite.co.jp/News/release/JCN43348.html?tbpage=1 

血糖の自己測定と同じような要領でできるみたいですね。関連する日本語論文↓

http://homepage3.nifty.com/aihara/CoaguChek.pdf

日本で、どの程度普及しているのか、知りたいものです。

以下日記

・本日は7時に病院へ。最初に退院（施設入所）の患者さんのサマリーを仕上げる。それから回診。午前中外来。午後簡単な会議。回診して、15時～18時病院の上半期の総括会議。小さいグループに分かれて討論。やっぱり、本に書いているように小グループは話やすいですね。まあ、今のところ病院の経営は上手くいっているので、大きな問題は無いのですが、小さな問題がチョコチョコあって、疲れます。明石への往復も応えたのか、18時でもう、グロッキー（死語？）

・19時30分過ぎに、帰宅。風呂入って、夕食食べながら相棒の録画を途中から見て、それから、このブログ書いてます。明日は当直なので、さっさと寝ます。

・2年前、「太鼓作って炭疽」という記事を書きました↓

http://blog.m3.com/OEM/20080619/1

・今回は、「太鼓叩いて炭疽」です。これに関しては、7月に一般の新聞でも報道していたようです。私は見逃していましたが↓

http://www.asahi.com/health/news/TKY201007270100.html

・今日ＪＡＭＡのバックナンバーを見ていて、気が付きました↓　

Gastrointestinal Anthrax After an Animal-Hide Drumming Event—New Hampshire and Massachusetts, 2009

JAMA. 2010;304(10):1061-1064. doi:

MMWR. 2010;59:872-877

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/304/10/1061

・患者さんの症状のところのみ、貼りつけておきます。

The next day, December 5, the patient had the onset of influenza-like symptoms, with fever, diaphoresis, and myalgias. Over the next several days, she noted increasing head, neck, and back pain but did not seek medical care. On December 12, she developed worsening nausea, vomiting, and abdominal cramps with dizziness. On December 14, she went to a local walk-in clinic and was transported immediately to a nearby hospital emergency department. There, she complained of vomiting, lower abdominal tenderness that radiated posteriorly, "hunger pains," and minimally productive cough, but reported not having diarrhea, shortness of breath, pleuritic pain, dysuria, vaginal bleeding, or foreign travel.

Physical examination revealed orthostasis, mild tachycardia, and costovertebral tenderness, but no fever. Abdominal examination showed distension, but active bowel sounds and no tenderness. Laboratory testing indicated a white blood cell count of 43,000/mm3 (normal: 3,900-11,000/mm3) with 68% neutrophils, a hematocrit of 62% (normal: 34%-46%), slight hyponatremia (133 mEq/L [normal: 134-146 mEq/L]), and a blood urea nitrogen of 31 mg/dL (normal: 6-26 mg/dL) with normal creatinine (1.0 mg/dL). She was admitted to the hospital, blood cultures were obtained, and she was treated with ertapenem. Chest radiograph showed lungs well aerated bilaterally, with no infiltrates. Abdominal computed tomography revealed massive ascites, two edematous small bowel segments with highly irregular appearance, and multiple prominent retroperitoneal lymph nodes. She was taken for exploratory laparotomy, followed by a partial bowel resection. After surgery she was stabilized, and, the next day, transferred to a referral hospital. Later review of the bowel pathology by CDC demonstrated a nematode (Enterobius vermicularis) infection of the small intestine and appendix.

・はっきり言って、こんな患者さんが受診しても、よう診断できんわ。（ただ、高熱で、前医が抗生剤投与していなければ、血液培養はするでしょうから、それで、ひょっとしたら、引っかかるかも）  

・輸入物の動物の皮で作った太鼓は要注意ですね。（古道具屋・アンティーク・ショップでの買い物も注意）私が今持っている、Infections of Leisureという本のAnthraxの項には、太鼓のことは載っておりませんが、Infections in humans are almost always the result of contact with infected animals or their by-products(especially goat hair)とありました。by-productsのみでなく、productsもよね。

さあ、お楽しみの「以下日記」

・金曜日の夜間診療後自家用車で山陽自動車道を通り、明石へ。頸の手術後初めての遠乗りです。まあ、なんとか無事に明石にたどりつけました。ただ、背面全体がイタだるい。22時過ぎに実家に着いたのですが、母親は、うたたねで、風呂の水出しっぱなしでした。自分は、シャワー浴びて、きちんと水を止めたつもりが止まってなかったようで。で、私が入ろうと思っても、もうお湯は出なくなっていました。水浴びして、遅い夕食です。（ガスのお風呂ですが、長時間お湯が出っぱなしだと、安全装置が働いて、ガスが消えるとのこと。翌日、ガス屋さんが教えてくれました）母親が作ってくれていた夕食を食べて、即寝に行きました。（と、いっても寝ながら、実家に置いている諸星大二郎のマンガ読みましたが）

・運転中は、VivaldiのＣＤをひたすら聞いていました。心地よい緊張感。ときに、自然に足でリズムをとっていました。４０枚入りのmasterworksというのを買ったのですが、これは、早く聞き終えられそうです。

・土曜日は、8時過ぎに起き、9時30分ころ、一人で明石（の中心街）へ行ってきました。まず、東宝で『十三人の刺客』をみました。ＰＧ１２ですが、R18にしてもよい位エグいシーンがありました。ただ、役所広司は、サムライの役がぴったり、カッコよかったな。あと、稲垣悟郎も良かったぞ。ただ、自分が脚本家なら、最後ああはしなかったでしょう。（私なら、悪役の殿様の腕がとってもたつ、そして主人公は殺されるが、忠実な家老が最後に、主君を殺すというようにしますな。）

・映画後、超ひさびさに「魚の棚」とその周辺を歩きました。何と、昔に比べて明石焼き（明石のタコ焼き）のお店の多きことよ！大体相場は１５個６００円ですね。私は、もっと安いお店に入りましたが。

・中学の同級生が働いているお店で、お刺身を買って、ブラブラ、明石市役所にひっついてる、展望レストランまでいって、アナゴ丼をたべました。（魚の棚のお店で食べようと思っていたら、ちょっと歩いているうちに売り切れ→閉店）その展望レストランは、淡路島と、明石大橋が見えて、眺めが良いところでした。

（中学校の同級生とちょっとだけ、話した時、日曜日はお祭りとのこと。そういえば、お宮を通った時屋台の準備をしておりました。時間があれば、日曜日も残って、同級生たちと会食したかったけど、ちょっと、無理。残念。）

・その後、また、明石駅付近にもどる。ちょうど、高校生が、あしなが学生募金の募金活動をしていました。私は、そういうのは、涙なしには見れないので、スズメの涙の募金をしました。がんばれよ、高校生。

・明石駅の地下にスーパーがあって、何と明石地ビールを発見。さっそくご購入。後は、夕食用のお弁当と、母親の好きな丁稚羊羹を購入し、帰宅しました。

・夜は、お弁当と、地ビールをのみ、小中学校時代に聞いていた、ポピュラー音楽のレコードを一緒に聞きました。ああ、懐かしい。ちょうど、「ある恋の物語」を聞いたのですが、フィギアで高橋大輔がこの音楽を使っていて、不思議なご縁を感じました。（って、何の縁もないけどね）

・で、本日は、朝、ちょっとお宮へ散歩。その後イトーヨーカドーへ、行って花屋さんで、１１月１２日母親の誕生日にお花を届けてもらうように頼みました。（奇しくも１１月１２日は、岩崎宏美の誕生日・・・全然関係ないけど。岩崎宏美、原辰徳は、私と同い年。これも、なんら関係ないけど）

・１０時過ぎに、実家を出立。山陽道をひた走り。龍野西ＳＡでお土産購入。玉島ＩＣで高速をおりて、金光駅前のヴェルジェというケーキ屋さんで、三女の誕生日ケーキを購入。それから、ラーメン屋さんで昼食食べて、帰宅しました。

・帰宅後は、一服し、洗い物。お勉強。三女に、プレゼントの携帯電話と、嵐のカレンダーをあげました。（携帯電話は、母親に渡していたのに、全然使わず引出しにしまわれていたので、有効活用のため三女へ）で、ベルギービールのマレッツ・ブラウンというのを飲みながらブログを途中まで書きました。

・夕食は、もんじゃ焼き。食べながら、録画していた「スペック」をみて、また、ブログ書きだしました。もうちょっとしたら、ハッピーバースデーのケーキ。その後は、さっさと寝るぞ。明日は、上半期の総括会議です。朝早く病院へ行って、日常診療で必要なことは、会議前にすませておかないと。

・私は、「厚労省の新着情報配信サービス」、最近では、Twitterも利用して、厚労省の情報を仕入れているのですが、最近厚労省は新たに、人事労務マガジンというのも、配信し出しました。興味ある方は、下記サイトをご覧ください↓ 

http://merumaga.mhlw.go.jp/backnumber/mail_20101006.html

本日は、夜間診療後、即行で車で明石の実家へいきます。よって、皆様お楽しみの「以下日記」はございません。ごめんなさいね。