臨床医学に環境・労働の観点を

・ＮＥＪＭのwebsiteには、毎週Image Challengeというのがあります。以前にもBruotn’s　lineということで紹介した論文の中にあった画像が、問題として出ていました↓

http://www.nejm.org/image-challenge?ci=09162010

この画像は、basophilic stipplingですね。医学書院医学大辞典には、次のような説明があります。

好塩基性斑点

[同義語]塩基性斑点

通常の光顕標本（ギムザ染色）において、好塩基性に染出される円形あるいは不正形に認められる赤血球の小斑点群をいう。異常ヘモグロビン症、骨髄異形成症候群、鉛中毒、ピリミジンー５’－ヌクレオチダーゼ欠損症などで認められる。

・こういう画像をみたら、職業を詳しく聴かないといけませんね。

以下日記

・本日は5時過ぎ起床。EVERNOTEを使用して、労災関係の意見書を1時間くらいで書く。あとは、ゴミ出して7時過ぎに病院へ。回診後水島へ行き、産業医学科外来。外来後、また、労災関係の意見書作成。昼食は、「狐狸庵」で月見うどん。午後は、倉敷市役所で公害認定審査会。その後、直帰。帰って、洗い物。入浴。お風呂の排水溝が詰まって、ワイヤーを使ってゴシゴシ、何とか開通さす。もうかないませんわ。

・ところで、EVERNOTEって、ご存知。わたしは、同じm3.comでブログを書いておられる、若紫先生のブログ『千夜千論』で、この存在をしりました↓

http://blog.m3.com/senya/20100923/1

私は、職場もしくは家で文書を作成することが多々あるのですが、たんびにＵＳＢに保存して持ち歩くの不便だし、ときどき自分の「ヴァージョン」（家で作った文書と職場で作った文書の違い）がわからなくなります。簡単なことは、Yahoo!メールのノートバッドに記録していたのですが、なにぶん容量が少ないし、なんか使い勝手が悪いんですね。で、ＥＶＥＲＮＯＴＥをお試しで使いだしたのですが、なんかよさそう。最初、ヘルプ見ても、説明が英語で分かりにくかったのですが、実は、いろんな解説書がでているのですね。ＡＭＡＺＯＮで検索するといっぱい出ています。で、今、『EVERNOTEの教科書』というのを買って読んでます。なにぶん、日本語は、今年の３月リリースみたいなので、これから多分もっと使い勝手（たとえば、ヘルプが日本語になる）が良くなるのでしょう。関連記事↓

http://mainichi.jp/select/biz/it/news/20100929mog00m020023000c.html

不安なのは、ちゃんとこの会社がずっと存続するかどうかですね。蓄積した文書が、パーになる可能性がありますからね。まあ、とりあえず、当面使っていきましょう。

・あと、今日は、やっと内科学会のセルフトレーニング問題郵送したし、ある研究会に演題申し込みしたし。ホッと一息というところです。

・インターネットで医学雑誌見ていると、以下のような症例報告がありました。こんなん、術前診断できないと、私は思うのですが、いかがですか？

Images in cardio-thoracic surgery

Extraluminal cardiac paraganglioma: unexpected diagnosis of a large mediastinal mass

Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1470. doi:10.1016/j.ejcts.2009.12.038

http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/37/6/1470

文章のみ貼り付けます↓ 画像は、上記サイトみてくださいね。

A mediastinal mass, discovered in a 69-year-old woman complaining of fever , was diagnosed as paraganglioma at mediastinoscopy. At surgery, the mass was completely extramural, except for its pedicle arising from the left atrium, which was stapled . The final diagnosis was extramural cardiac paraganglioma.

・paragangliomaの説明を、医学書院医学大辞典から引用します↓

傍神経節腫（[同義語] 副神経節細胞腫）

頸動脈小体や頸静脈小体などの傍神経節部に発生する稀な良性腫瘍。中年女性に多い傾向がある。組織学的に褐色細胞腫に似るが、ほとんどが非クロム親和性である。ペプチドホルモンを産生し症状を呈することもあるが、ほとんどは腫瘍による局所症状であり頸静脈小体腫瘍では聴力低下、めまい、顔面神経麻痺などを来す。画像上、周囲骨組織の脱灰が起こる。外科的治療が必要であるが、周囲に浸潤性であり再発しやすい。家族性発生も報告されている。

以下日記

・昨日ゾピクール（アモバンのジェネリック）を1/4錠のんだおかげで、結構寝た感じがしました。もっと、ゆっくり寝たかったけど6時過ぎ起床。病院は、いつもより遅く、7時30分ごろ到着です。いつものように病棟へ行って、事務長、看護部長と簡単な会議をして、午前中は外来。午後から回診、カンファレンスでした。

・今日は、給料がでて、なんだか肉が食べたかったので、美星ミートというちょっと良い肉をうるところで、肉を買って、すき焼き。ビールは独歩。ＴＶで「陳百景」というのをみてました。「元気すぎる小便小僧」というのが出てきたら、カミサンが大笑いをしておりました。

・さて、これから、労災申請にかんする調べ物（じん肺法と関連規則）を調べて、寝ます。

・先日、縦隔の話題をかいたので、もうひとつ。

http://thorax.bmj.com/content/62/2/192.full

Thorax 2007;62:192 doi:10.1136/thx.2006.064154

Images in Thorax

Multiple thoracic osteophytes presenting as mediastinal mass

胸椎の骨棘が、縦隔リンパ節腫大に見えた例です。まあ、ＣＴ撮ったら分かるわけですが、plain filmのみ見て、あわてないようにしないと。

以下日記

・最近寝る時Walkmanで音楽聴いているのですが、昨日は、キース・ジャレットのバッハ、平均率クラヴィーア曲集というのを聞きましたが、何かすごい。よう、こんな音の組合せをするなと言うのが第一印象。それから、バッハがすごいのか、キース・ジャレットがすごいのか？・・・ちょっと前ですが、パブロ・カザルス指揮のバッハ、管弦楽組曲、ブランデンブルク協奏曲が、聞いていて、なんかすごいなと思いましたが。普通に音楽聴いていて、「すごい」というのは、どうちがうのでしょうね？

・昨日は、何故か夜中何回か目が覚めて、寝た気がしませんでした。朝、病院に行ってみると、ターミナル・ステージの患者さんが亡くなられていました。当直のDr.が対応してくださっていました。夜中我が家へ電話をしたそうですが、全然気がつきませんでした。多分、目が覚めた時は電話が鳴り終っていたのでしょうね。その繰り返しで、何回か目が覚めたのでしょう。私は、そもそも寝が浅くて、電話や目覚ましの音ですぐ目が覚めるのですが、昨日は、よっぽど疲れていたのでしょうね。

・亡くなった患者さんですが、家に帰りたいとしきりに言っておられました。ただ、お家の人は、介護力がないので、お家で看取るということはできませんでした。感情的には、ご本人の希望をかなえてあげたかったです。せめて、一度自宅へ外出でも．．．

・また、この患者さんとあまり、生活や趣味の話をしなかったですね。自宅におられる時、訪問看護師さんとは、趣味の話をされていたそうです。最後の方で、私もご本人の趣味を聞いて、モーツァルトがお好きということが分かりましたが。もうちょっと元気な時に聞いていて、ドン・ジョバンニの話でもすれば良かった。・・・これが、今回のブログの標題「慙愧」ということです。

・ということで、朝ショック（患者さんがなくなったことと、電話で起きれなかったこと）を受けながら、回診。午前中外来。午後回診と事務作業。夕方水島へ会議へ行き、その後直帰。帰って、カミサンが録画していた、古い「相棒」を見ながら夕食。やっぱ、「相棒」は面白いですね。

・今日は、ちょっと睡眠薬を飲んで、早く寝ましょう。

・戦国時代が好きなひとなら、スパイ（乱波）に注意せよという標題にとるかもしれませんが、ここでいうラッパは、乱波ではなく、喇叭＝wind instrument の事です。下のような症例報告（サキソホン奏者の過敏性肺炎）がありました。

Chest.2010 Sep;138(3):724-6. 

Hypersensitivity pneumonitis due to molds in a saxophone player.

Metzger F, Haccuria A, Reboux G, Nolard N, Dalphin JC, De Vuyst P.

http://chestjournal.chestpubs.org/content/138/3/724.abstract

Abstract

This 48-year-old patient was evaluated for an interstitial pneumonia. An open-lung biopsy showed a pattern of nonspecific interstitial pneumonia. The CT scan appearance, showing mosaic ground-glass opacities in the ventilated parts of the lung, the centrolobular predominance of inflammation on the lung sections, and the presence of a lymphocytic alveolitis at BAL suggested a hypersensitivity pneumonitis. The patient was a white-collar worker and had no contact with pets, birds, drugs, or molds at home. He used to play the saxophone as a hobby. Two molds, Ulocladium botrytis and Phoma sp, were detected in the saxophone. Precipitating antibodies to these molds were present in his serum. An additional study confirmed the frequent colonization of saxophones with potentially pathogenic molds, such as Fusarium sp, Penicillium sp, and Cladosporium sp. Respiratory physicians should be aware of the risk of hypersensitivity pneumonitis in saxophone or perhaps other wind instrument players.

ということで、問診では、趣味も聴きましょうね。

・それにしても、サックス吹いてみたい。

（ハーモニカにも、カビいるのかな？）

・『もやしもん』で、こういうエピソードとりあげてくれないかな？

以下日記

・私は、今、猛烈に反省している。恐れていたように、土曜日の飲み会では、同じ事を繰り返ししゃべり、牛の涎のように、切れ目なくダラダラと話したと。私が、若かりし頃、そういう先輩を見て、ああはなりたくないと思っていた、まさに、そのような人間になってしまった。・・・本日出勤して、Dr.JやNs.に言われてしまいました。グイグイ、ハイペースで飲むのがいけないんですね。ゆっくり、水・お茶を間に入れてアルコール飲まないと。

・本日7時過ぎに病院着。いつものように回診し、午前中外来。午後会議、回診、また、会議で18時30分。その後、セルフトレーニング問題を行う。終了まで、あと少し。明日は、完成させたい。

・20時30分ころ帰宅し、夕食。洗いもの。入浴。そして、このブログ書いています。セルフトレーニング問題の解答の「ウラ」とるために、内科学会雑誌を探しましたが、お目当ての号がない。日頃整理してないから、こうなるのね。しかし、雑誌もいっぱいたまっているけど、なかなか捨てられないですね。インターネットですぐみれるとよろしいが、内科学会雑誌は、見れないみたいで．．．Dr.Jが言っていましたが、物を探すのに人生の半分時間を使っていると。職場の４Ｓ，５Ｓのみでなく、自宅の４Ｓ，５Ｓ！

・ＮＥＪＭに以下のような論文がありました↓

Images in Clinical Medicine

Asymptomatic Mediastinal Lipomatosis

Prasanta Raghab MohapatraM.D., and Ashok Kumar Janmeja, M.D.

N Engl J Med 2010; 363:1265September 23, 2010」

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1000714

しかし、病理的な診断いらないのかなと思ってしまいます。

ところで、縦隔の読影って、一般的に内科医は苦手じゃないのかなと思っているのですが、私だけ？（ダイタヒカルは、何処行った？）

以下日記

・昨日は、ブログをアップする間と体力がなく、さびしい思いをさせてすみません。このブログは、文字通り「ほぼ日刊」とお思いください。

・昨日午前中は、duty freeというか「休み」でしたが、7時40分に病院にいって、重症患者さんの回診。その後は、ほとんど、内科学会のセルフトレーニング問題に取り組んでいました。分からない問題は、他のDr.に聞くのですが、結構みんな「うーん」と考え込んでおり、「安心」。しかし、苦労はするものの、やっぱ、問題集やるのは、面白いですね。

・午後からは理事会。17時まで。相変わらず、しゃべるのは、ほとんど一部の人。それに、質問に簡潔に答えてくれればよいのに、ながながとしゃべる。だから、会議が長くなるのよ、と不満を書いたりして．．．（常に、わが身を振り返れ）

・18時30分から、私の復帰を祝う会＋α。復帰したのが6月だから、4か月近くなっての会。ちょっと、タイミング遅すぎません？まあ、地球の歴史からすれば短ものですが。また、不満を書いてしまいました。こういう会を開いていただいて、感謝しないと。しかし、調子にのって、また、飲みすぎました。別に二日酔いではないですが、大脳の抑制がとれて、すきなことしゃべったみたい。（あまり、覚えていないのが恐い）月曜日に出て行って、何か言われるかしら？

・本日午前中は、地域の草刈り。あまりの、猛暑のせいか、草があまり伸びておらず、私の好きな、bush cleanerを使う機会が少なかったですね。それに、いつものように、作業よりも休憩がながく、そう疲れなかった・・・と、思ったら、結構あとから応えとりました。ちょっと、遅い昼寝をしてしまいました。

・草刈り後、シャワー浴びて、笠岡のGEOとTUTAYAにレンタルのＣＤ，ＤＶＤを返しに行きました。その足で、笠岡の「山ちゃん」というラーメン屋（手羽先ではない）さんに行って昼食。笠岡ラーメンという幟が外に立っとりました。この前いった、「みやま」も笠岡ラーメンでした。似てると思いました。なお、笠岡ラーメンについては、とりあえずWikipediaをご覧ください。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%AC%A0%E5%B2%A1%E3%83%A9%E3%83%BC%E3%83%A1%E3%83%B3

・お昼寝後は、また、内科学会のセルフトレーニング問題を。もうすぐ、これがおわったら、研究会の抄録を仕上げないと．．．

・夕方、配偶者、三女が帰ってきて、「すし遊館」に夕食。なんか、胃が小さくなったのか、すぐおなかいっぱいになりました。うなぎの皿が一皿しか食べられなかった．．．唐突ですが、明石のアナゴが食べたい。（草刈りの時、おじいさんが、アナゴの話したから）

今回の標題工夫しました。最初にメインの標題、スラッシュのあと、以下日記の内容としてみました。  

・ＮＥＪＭのimages in clinical medicineにvelvet palmsというのがありました。

Velvet Palms

Ernst Markus Klaus, M.D.

N Engl J Med 2010; 363:573August 5, 2010

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0911773#figure=f1

一部貼り付けると、

The palmar changes represent a cutaneous paraneoplastic sign known as tripe or velvet palm. It is highly associated with cancer (94% in some reports), most frequently with gastric adenocarcinoma or bronchogenic carcinoma.

ところで、トライプてご存じでした？焼き肉好きのひとなら、分かるのかしら？私も、結構焼き肉好きですが、知りませんでした。Wikipediaに、ありました↓

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%88%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%97

それは、さておき、もう少し詳しく見ようと、UpToDateでvelvet palmといれても、うまくヒットしませんでしたが、tripe palmで入れると見つかりました↓

Tripe palm — Tripe palm refers to a characteristic velvety thickening of the palms, with an exaggeration of normal skin markings . The term is derived from the resemblance to the stomach mucosa of ruminants (tripe).

Tripe palm is predominantly associated with gastric or bronchogenic cancer, although it has been rarely described in association with a variety of other malignancies . In one review, 94 percent of cases were associated with malignancy, and it was the initial presenting feature of a previously undiagnosed malignancy in 40 percent . Three-fourths of cases presented with concurrent acanthosis nigricans. Bronchogenic carcinoma accounted for 53 percent of cases with tripe palm only, while both gastric adenocarcinoma (35 percent) and pulmonary carcinoma (11 percent) were found in those with both tripe palm and acanthosis nigricans.

In view of the strong association of tripe palm with malignancy, a full cancer screening examination, with particular attention to the lungs and gastrointestinal tract, should be performed in adults with this condition.

写真は、ＮＥＪＭのより、UpToDateの方が、わかりやすい気がします。一度、見ておくと忘れないと思います。

以下日記

・今日は、ちょっと遅くて7時40分病院着。いつものように回診と事務作業。午後は会議、夜間診療でした。21時15分に病院出て、21時40分帰宅。ホント、ツカレルワー。でも、昨日、今日とちょっと良いことが。

・昨日三女を塾に迎えにいった帰り、空を見上げると本当にきれいなつき。仲秋の名月は22日だったそうですが、昨日の月も見事。お酒飲みながら月見したくなりました。で、李白の詩を読みたくなって、寝床で読みました。以下の二つの詩が好き。

山中与幽人対酌　　　　　　　　　

両人対酌山花開
（両人対酌すれば　山花開く）
一杯一杯復一杯
（一杯一杯　また一杯）
我酔欲眠卿且去
（我酔いて眠らんと欲す　卿　しばらく去れ）
明朝有意抱琴来
（明朝　意あらば　琴を抱きて来たれ）

こういう、雰囲気とってもよい。友人と酒飲んでいて、自分はいい気持ち、ワシャもう寝るけど、また明日ね。ちょっと自己中的ですが、こういう境地が良い。

 月下独酌　

花間一壷酒　　独酌無相親

挙盃邀明月　　対影成三人

月既不解飲　　影徒随我身

暫伴月将影　　行楽須及春

我歌月徘徊　　我舞影凌乱

醒時同交歓　　酔後各分散

永結無情遊　　相期遥雲漢
　　　　　　　　　　
花咲く木々の間で一壷の酒を置き
一人で酒を酌み 話し相手もいない
盃を掲げて満月を迎え入れれば
影法師と向かい合って三人となった
月は元より飲むことは出来ないし
自分の影はただ私の身体に従っ動くばかり
でもまあ暫くは月と影と一緒に
こころゆくまで楽しんで この春を逃がさないようにしよう
私が歌えば月は天上を舞い
私が踊れば影がゆらゆらと動く
酒を飲んでいる間は 三人で楽しみ合い酔ってしまえばそれぞれに別れてゆく
いつまでもこのような しがらみの無い交友を続け
そしてまた あの遥かな天の河で再会しよう

自分の影と満月と自分で「三人」で、飲むという感じも良いですね。自分の踊りに合わせて影も踊る、あたりまえだけど、おもしろい。

・さて、本日病院から出て駐車場に行くと、なんと私のプリちゃんに霜がおりているではないですか。まさに、下の詩のような状態。今日、初めて、この詩を実感↓

静夜思

床前明月光，

疑是地上霜。

举头望明月，

低头思故乡。

｢静夜の思い｣　　

　　　牀前　月光を看る
　　　疑うらくは　是れ　地上の霜かと
　　　頭こうべを挙げて　山月を望み
　　　頭を低たれて　故郷を思う

・「吟じます」と言って、好きな詩が吟じられれば良いのですが、なかなか覚えられません。（覚えられないのは、ホントに好きじゃないからだと、孔子に言われそう）

・標題の「お化け」は、Ｑの前の枕詞。（全然関係ないけど、この前おわった『ＧＭ～踊れドクター』の中で、若い研修医が、「あたりまえだのクラッカー」といったり、モンキーダンス踊っていたり・・・感動した）

・さて、Ｑ熱は、Coxiella burnetiiというリケッチア感染症ですが、職業性疾患としてもとらえる必要がありますね。（私、経験ないですけど）

とりあえず、Ｑ熱の概要をどうぞ↓

http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k02_g1/k02_09/k02_09.html

・さて、

Environmental and Occupational Medicineという教科書を少し引用します。

 リスクの高い職業は、農夫、酪農家、羊をあつかう労働者(sheep worker), 食肉処理業者、獣医、肉取扱業者(meat handler)、また、実験で羊を扱う人。（職業のうまい訳が見つからなくてすみません）

また、動物に接触していなくても田舎で働いている人、住んでいる人は感染のリスクが高いかもしれないと書いています。

・また、Ｑ熱は、ペットやレジャーでも、感染しますね。

猫のこと↓

 日本医師会の動物由来感染症ハンドブックｗｅｂ版

http://www.med.or.jp/kansen/animal/cat/02.html

・ガーデニングもリスクが高いみたいですね。Infections of Leisureという教科書には、庭には鳥や動物がやってきているということを書いています。で、下のような記述もあり、「ああ、なるほどね」と思いました。

A stray neighborhood cat giving birth in or near your garden immediately sets the stage for the possibility of Q fever.

（Coxiella　burnetiiは胎盤に多いので）

・ところで、Ｑ熱が、慢性疲労症候群や「ひきこもり」に関係しているのではないかといった記載を診たのですが、どこまで明らかになっているのでしょう？

以下日記

・本日は当直明け。当直中似たような患者さんがお二人来られました。ともに高血圧で、他医にかかっており、自宅で血圧測ったら高くて心配になったと。頭重感がするような、といった訴えでした。家庭血圧が簡単に測れるようになったのはよいですが、よくよく病気の説明をしていないと、数字を見て、それが気になってよけい「病気」になるということもあるでしょう。似たようなことは、パルスオキシメーターで測る酸素飽和度にもありますね。９６％でも、９８％でも変わらないのに、患者さんは、できるだけ１００％に近い数字を望まれる。そういう傾向があるので、以前は、積極的に患者さんにパルスオキシメーターをお勧めしてませんでした。（高かったし）まあ、最近は、欲しいと言われた方には、数字にこだわり過ぎないようにと説明して買ってもらいますが。

・本日は、10時過ぎに病院出て帰宅。一服後、内科学会のセルフトレーニング問題にとりくみました。時間をとってやりだすと面白いですね。こういう問題集がいっぱいあったら良いのに。やっていて、一発で分かる問題と、しっかり調べないと分からないもの、そして、何か、不適切問題じゃないかなというものがあります。でも、おもしろいや。（ＮＥＪＭで画像のクイズがありますね。あんなノリで内科学会も作ってくれればよいのに）

・14時過ぎに、次女と「みやま」（金光店）というラーメン屋に遅い昼食におでかけ。帰宅して、一服後また、お勉強。夕方は、三女を塾に送って、また、お迎えです。迎えが21時30分ころなので、それまで寝れません。早く寝たいのに。（ちなみに、配偶者はお泊りです）

・atoll signって、ご存じ？私の持っている、医学書院医学大事典にもステッドマン医学大辞典にも、載っておりませんでした。

以下のような症例報告がありました。

Thorax doi:10.1136/thx.2010.139360 Images in Thorax

The atoll sign

http://thorax.bmj.com/content/early/2010/09/06/thx.2010.139360.full.pdf

ちなみに、atollとは、「環状珊瑚島、環礁」のこと。あの、有名なビキニ環礁は、Bikini Atollというみたいです。

標題の環礁徴候というのは、私の訳でして、日本の医学界でどう訳されているかは知りません。上記論文に書かれていますが、同じ所見をreversed -halo sign, fairy-ring signとも言うそうです。

鑑別診断としては、

organizing pneumonia

sarcoidosis

Wegener granulomatosis

lymphomatoid granulomatosis

pulmonary paracoccidiomycosis

non-specific interstitial pneumonia

等があるそうです。 

以下日記

・本日は７時過ぎに病院着、自分の患者さんの回診していたら、ターミナルステージの患者さんの血圧が下がってきており、対応。その後お亡くなりになり、午前中外来の間をぬってお見送り。午後からは、回診とカンファレンス、ご家族への説明、デスクワークetc.そして、術後初めて当直。不安だわぁ。神経根症の時は、左腕に力が入らず、直接喉頭鏡による喉頭展開が難しかったのですが、多分、今ならできるかな？まず、そういうことはないでしょうが．．．（祈り）

・昨日より、内科学会のセルフトレーニング問題の締め切りを勘違いしており、慌てて行いだしました。なんか、去年よりむずかしいような．．．今回１００点とりたかったけど、まず、無理ですね。

・一昨日は敬老の日でしたが、最近読み終えた『マザー・テレサ 愛と祈りのことば』（渡辺和子訳。ＰＨＰ文庫。2000年）の中の一文を思い出しました。

  英国で老人たちのためのよく整備されたホームを訪問した時のことを、はっきり覚えています。・・・

  ・・・そこの住人は一人残らず、ドアの方を気にしていました。その顔には笑顔というものがありませんでした。・・・

  働いているシスターに私は「シスター、どうして誰も笑顔ではないのですか。どうして皆、ドアの方ばかりいつも見ているのですか」と訪ねました。

  「いつもそうなんですよ。訪ねてくる人を待っているのです。息子か娘、家族の誰か、友人がドアを開けて訪ねてこないかと夢みているのですよ」

・・・

  顔に表れた淋しさは、この老人たちの貧しさ、親族からも友人からも見捨てられた貧しさの表れだったのです。誰も訪ねてきてくれないことは、老いた人々にとって一番耐えがたい貧しさなのです。

・果たして、敬老の日に、当院入院/入所の患者さん・利用者さんの何人に、訪問客があったのでしょうか？幸いなことに、うちの義理の祖母には、近所の方がお見舞いに来てくださっていました。

・９月１６日のＮＥＪＭに「きれいな」写真が載っていました↓

Images in Clinical Medicine

Gottron's Papules and Dermatomyositis

Aranzazu Garcia-Cruz, M.D., and Ignacio Garcia-Doval, Ph.D.

N Engl J Med 2010; 363:e17

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1002816

・ゴットロン徴候とは、医学書院医学大事典では以下のように説明されています。

皮膚筋炎でみられる関節背面の敷石状の暗紫紅色角化性局面をいう。好発部位は手指ＰＩＰ関節背面、手指ＭＰ関節背面、肘頭部、膝蓋部、足趾関節背面などである。

・ヘリオトロープ疹は、

皮膚筋炎に特徴的な皮膚症状の１つ。両側眼瞼部に生じるライラックの花の色に似た青紫色ないし赤紫色の浮腫状の皮疹で、日光曝露で増悪することがある。ヘリオトロープとはムラサキ科の小低木で、春から夏に紫色の花が咲く。

（前回チェシャ猫のところで、医学書院医学大事典に文句書きましたが、今回は、ちゃんとヘリオトロープの説明があり、よしっ）

ヘリオトロープの画像↓

http://nandemo-zukan.net/plant/p_search.php?kaname=%A5%AF%A5%DE%A5%C4%A5%C5%A5%E9&kana=%A5%D8%A5%EA%A5%AA%A5%C8%A5%ED%A1%BC%A5%D7&search=1 

以下日記

・７時過ぎに病院に来て、回診。午前中外来、午後は三つ連チャンで会議。合間をぬって回診でした。午前中、弁護士さんより電話があり、私が意見書を書いた過労「死」（とういか、死亡されず後遺症を残す）の方が、労災認定されたと報告あり。これで、私の関係で認定された方が、１０件です。’今まで１２件意見書書いて、１件は認定されず、１件は係争中）喜んで良いのなら、悲しんで良いのやら、複雑な心境。

・20時頃帰宅、風呂入って食事時に、ＴＶみてました。何かの物まね番組ですが、「審査員」（カッコをつけたのは、その道のプロではなく、ただたんに、人気があるだけの人と思われるから）が、一般の参加者に「気持ち悪い」といったようなコメントをしていました。よく、こういう番組で、「普通に」けなし言葉を使う芸能人がいますが、これってどうよ？発言には一定の節度がいるんではないの。こういうことを、家で声を出して言うと、子供らに、うっとおしがられますが．．．

・標題は、遠い、遠い昔、と言っても、銀河系が出来る前ほど昔ではありませんが、私が、胸部レントゲン読影会の時に、放射線の先生が、冗談を言いながら教えてくれた言葉です。明確には、覚えていませんが、以下のような、フレーズだったと思います。（その、放射線科の先生も、他のDr.が言っておられたということで、「孫引き」です）

忘れちゃいけないリンフォーマ

ついでにいれとけリンフォーマ

とにかくいれとけリンフォーマ 

「いれとけ」というのは、鑑別診断に挙げよということですね。悪性リンパ腫は、胸部画像上いろんな、陰影を呈すると言うことです。と、いうことで、以下のような症例報告がありました。（老爺心より、若いDr.へ：症例報告は、引用文献を確認して、それも、勉強すること・・・以下の文献の場合、リンフォーマの胸部画像所見の引用文献が、複数あります）

画像上著しく広範な浸潤影を呈した末梢T 細胞リンパ腫の1 例

早渕達也、他

日呼吸会誌47（11），2009

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/pdf/047111051j.pdf

要旨：症例は53 歳，男性．全身のリンパ節腫脹を伴う発熱，呼吸困難を主訴に前医を受診した．胸部X 線
写真，CT にて両肺野に広範に拡がる浸潤影，すりガラス様陰影を認め，著しい低酸素血症の進行も伴い当
院に緊急搬送となった．搬送後に気管挿管，人工呼吸管理を行い，その際に施行した気管支肺胞洗浄液から
リンパ腫細胞が検出され， その後行った左鼠径リンパ節生検で末梢T 細胞リンパ腫， 非特異型と診断した．
従来，悪性リンパ腫が肺病変を合併する頻度は比較的低いとされる．本例は画像上著しく広範なすりガラス
様陰影，浸潤影を呈した極めて稀な症例であり，リンパ腫細胞がリンパ行性に進展し，最終的に肺胞領域に
浸潤したことによるものと考えられた．このような画像所見は原病であるリンパ腫の重篤化を示唆している可能性があり，診断および治療を速やかに行う必要がある．上記の意味において本例は，画像診断上極めて有用な情報を与え得る症例と思われたため報告する．

・ついでに（画像の話じゃないですが）

UpToDateの"Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma”という項目の中に、以下のような記載があります。気にとめておいて欲しいです。

Exposure to certain agricultural pesticides, hair dyes, and dioxins (eg, Agent Orange) have also been implicated in the development of NHL

以下日記

・本日7時前に病院着。重症の患者さんだけ回診。おひとり、いつも「えらい」としか言わない患者さんが、「今日はわりと楽です」と言ってくれて、うれしかったです。

・回診後喫茶店でモーニング・サービスを食べながら読書。そのあと、花屋さんに行って、義理の祖母に花を届けてもらうよう頼みました。いったん家に帰って、読書。三女が昼前に起きてきて、一緒にモス・バーガーへ。その後、入院しているgrandmather in lawのお見舞いに。認知症がきていて、なかなか、ひ孫の名前が出てきません。でも、三女と交流。長女が漫画書いているというと、なぜか大笑いされました。今度、長女の漫画載っている雑誌を持って行こうと。

・その後、帰宅、読書と昼寝。夕方、洗い物と庭の草刈り。入浴後、独歩飲んで、ワイン飲んで、ブランデー飲んで。夕食後、三女が借りてきた嵐主演のＤＶＤ『黄色い涙』を観ました。最初観るつもりなかったけど、最後まで何故か観てしまいました。なんか、アイドルがするような映画じゃ無いみたいですが、昭和30年代の青春群像観ているようで、共感できました。（私は、それより、もうちょっと後の世代ですが）で、エンドロールみていたら、原作が、永島慎二だったんですね。納得。映画の途中に出てきた詩が、アンリ・ド・モンテルランという人の詩なんですね。私は、知りませんでしたが。下に貼り付けておきます。（ホントに、コピペなので、正しいかどうかは、検証してくださいね）

人生を前にしてただ狼狽するだけの
無能な、そして哀れな青春だ

今、最初のシワが寄るころになって得られるのが人生に対するこの信頼であり この同意であり

相棒、お前のことなら分かっているよ
という意味のこの微笑みだ

今にして人は知るのだ

人生は人を欺かないと
人生は一度も人を欺かなかったと

（『無駄奉公』・・・詩の題は、私が検索した範囲では不明）

嵐でこの映画作ったプロデューサーの意図を知りたいな。

・このブログ、TUTAYAで借りたCD：キース・ジャレットのバッハ平均律クラヴィーア曲集を聞きながら、かいてます。酔っぱらいながら、良い曲聞いて、ブログ書いて、後寝るだけ。気持ちイーっ！（願わくは、夜中呼び出されないことを）