臨床医学に環境・労働の観点を

・病院で管理職をしていると、他の業種の管理運営や接遇等気になります。特に普段接する飲食店は、単なる客としてではなく、ウォッチャ－的にもなってしまいます。

・本日昼うどん屋に行きましたが、フと今まで飲食業に対して思っていたことが、幾つか浮かびました。お箸をつつんでいる紙にメモしましたので、以下いくつか列挙します。

・レシートをくれない店があります。同僚の医師は、あれは、税金対策だと言っていましたが、事実はどうかわかりません。それは、さておき、レシートも店の宣伝になると思います。少なくともレシートに店の電話番号を書いていたら、お客さんも次回予約しやすい。ついでに、何かセールスポイントや、宣伝文句をレシートに書いていると、それが一種のビラの役割をしてくれるのに。路上でビラ配っていたら、なかなか受け取ってもらえないのい、レシートなら受け取ってもらえますよね。（すぐ、レシート捨てる人もいますけど）

・レシートに単に項目が書いてあってチェックのみあるレシート。ちゃんと合計金額が書いておいてほしい。テーブルにいる時点で、その金額を用意するのに。レジに行ってはじめて金額聞かされたら、それから財布からお金をだしますね。暇なときはよいけど、お客さんが混んでるときに、お会計で時間とるのは、お店の損と思いますが．．．

・あと、メニューについて。注文が終わったらすぐメニューを引きあげる店がありますが、それは、もう注文してくれるなと言っているようなもの。

・あと、メニューに読めない項目があるもの。それだけで、注文する気が無くなります。漢字や英語には振り仮名をつけてほしいですね。（小心者のお客さんは、間違った呼び名で注文したら恥ずかしいので、読めないメニューは頼みません）

・店員さんが、お店のビラを配っていることがあります。そのビラには２種類あって、単にお店の宣伝のみ。も一つは、このビラを持ってきたら、何％オフというのがあります。当然、割引があれば、行っても良いなと思いますよね。

・ 以上、うどん食べながら思った（思い出した）ことでした。ちなみにそのうどん屋さんは、前回同僚と行った時５０円の割引券を３枚くれました。割引券は、１回に何枚でも使用可能。（おまけに、いろんな商品券でも支払い可能です。）こういう店には、また行こうかなと思いますよね。ただ、割引券で支払ったら、もう、割引券はもらえませんでした。割引券がもらえたら、また、行く気がもっとわくのに。

・ところで、わが身（病院）を振り返ったら、どんなでしょうね。自費の健康診断なら割引券をだしても良いかも。外来には「メニュー」を置きましょう。患者さんに渡すメモ用紙は、薬屋さんからもらったものではなく、オリジナルで病院の連絡先と理念、宣伝したいことを書いたものを作りましょう。いろんな案内には振り仮名や色分け、点字を使用しましょう・・・

以上小市民の私でした。

明日は、１日休みで、マンモス・ウレピーッ！（あの人は、今どうなっているのでしょう？）

・ＪＡＭＡhttp://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/8/722-b見ていたら、agent orangeで、標記３疾患がおこる可能性があり、アメリカの復員軍人省が、補償をするということです。詳しくは↓ 

http://www.publichealth.va.gov/exposures/agentorange/

ということは、ある種の農薬(除草剤）で、白血病やパーキンソン病、虚血性心疾患が起こる可能性もあるということですね。

こんな資料もあります↓

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/10/s1010-3.html

あっという間に今回は終わりです。以下日記もありません。（金曜日の夜間診療終わったら、ヘトヘトです）

・医学雑誌のTHORAX見ていたら、Acute chest pain caused by pericardial fat necrosisという症例報告がありました。胸膜炎のような痛みの時は、この疾患も頭にいれないといけないようです。（イヤーッ、全然こんな発想なかったです）

http://thorax.bmj.com/content/65/2/188.full

上で引用されている、同様の症例報告↓

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/185/5/1234?ijkey=4133c6a992d430655bbf4e741e1fe7501378ea23

ついでに、心横隔膜腔の画像診断↓

Lesions of the Cardiophrenic Space: Findings at Cross-sectional Imaging

http://radiographics.rsna.org/content/27/1/19.full

以下日記

・昨日、久々に腹水濾過濃縮再静注法を行いました。ちゃんと腹水抜けるかおそるおそるしましたが、ちゃんと抜けて、患者さんのお腹がへっ込んでほっとしました。これには、懐かしい思い出があります。卒後数年で７カ月のみ県北の津山で診療所長をしたことがあります。そこで、お二人在宅で看取りました。そのうちのお一人がすい臓がんで腹水がたまっていました。お家で腹水を抜いて、それを２時間かけて県南の私が研修した総合病院にもっていき、濾過・濃縮してもらい、また、２時間かけて津山に戻って点滴静注しました。あの頃は若かった、我ながら良くやったと思います。だれも褒めてくれなかったけど。（当時の私の車は、２０万円で買った中古のＡＭＩ５５で、助手席にラジカセ乗っけて運転してました。今なら、しんどくて、長時間そんな車よう運転しません。）これで、患者さん結構楽になるんですね。その後その応用として、胸水で同様なことをしたことがあります。結構役に立つ手技と思うのですが、どこの病院でもできるわけではないですね。当院もそれができるわけではなく、腹水を総合病院に送って、濾過・濃縮してもらい、タクシーで送り返してもらいました。

・２３日は当直で、明けで午前外来、午後に上記の腹腔穿刺おこない、夜間診療もして、21時過ぎに帰宅。もう、ヘロヘロですわ。今日は、比較的早く病院をでれたので、帰りにメガマートでショッピングを楽しみました。それでも、帰宅は２０時頃。リアルタイムでイロモネアが見れました。

・この前研究会で大阪に行った時に撮ったオヤジ写真です。（こういうの大好き）

今回、これだけでは、物足りないので、Vischeck版を作って見ました。

↓Deuteranope (a form of red/green color deficit)：2型2色覚

↓Protanope (another form of red/green color deficit)：１型２色覚

↓Tritanope (a blue/yellow deficit- very rare)：3型2色覚

・ところで、何故私が色にこだわるか。ex.前回「振動指令」とも関係しますが、振動工具の振動の大きさを、赤､黄、緑の色分けしたラベルを貼ることで区別するような事が推奨されています。(traffic light systemといったりしますね）また、4Sや5S、もしくは、「見える化」といった活動で、色分けが推奨されています。でも、ほとんど色覚異常の観点が欠落していると思います。ですから、色で区別したつもりが、実は、色覚異常者には、区別されない。振動工具なんかそれで命取りになることはないでしょうが、これが薬だったら大きな事故につながります。医療安全の面からも、色にこだわる必要があると考えるわけです。薬を似たような名前にしないとか、静注と内服の薬を似たようなバイアルにしないとか推奨されますが、色の問題が取りあげられていないような。

ex.　医薬品に関連する医療事故防止対策

http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/iryoujiko001130.html#a

（私が知らないだけかも知れないけど）

・ちょっと、エラソーなことを書きましたが、じゃあいったいどのような色遣いをすればよいのか？私は、良く分かりません。下のような文献がありますので、いろいろ調べないといけないのかな？↓

http://www.nig.ac.jp/color/guideline_kanagawa.pdf#search='色覚障害 信号機'

こんなツールもあり↓ 

http://www.variantor.com/jp/index.php?plugin=attach&refer=images2&openfile=pancake_pd_flyer_200910.pdf

・ちなみに先天性の色覚異常は、日本人男性の５パーセント、女性の0.2パーセントの頻度で起きていて、国内で300万人以上がおられるということですね。２０人男性がいたら１人は色覚異常。うちの経営母体の職員数が１０００名ですから、数人から数十人はおられるはずですね。ただ、その人たちの「不便」さが表立ってきていないのですが、大丈夫かな？

・No free lunch policyの私ですが、本日は、アストラ・ゼネカから販促品のスティックのりをもらってしまいました。じつは、これには、「長い歴史」があるのです。

・シムビコートが発売されたとき、その容器見本が配られました。これで、患者さんに吸入指導ができるのですが、販促品にはならないですね。そこで、ＭＲさんに、是非この形のスティックのりを作ってくださいと言いました。きっと、医療機関の職員が喜びますよと言いました。すると、本日できあがってまいりました。下の写真をご覧ください↓

上の左が、本物のシムビコート、真ん中が容器見本、そして右端が今回のスティックのり。このノリをみて、私は、いたく感動しました、この裏面の写真が↓

「強力」「速乾」の文字が見えます。実は、シムビコートのウリが、STRONG & SPEEDYなのです。それにかけて、このノリが､強力で早く乾くということですね。これを考えた人はすごいっ！

・ところで、薬屋さんとのＣＩにこだわるわたしが、なぜ、販促品の製作を促したのか？それは、そのメーカーがユーザーの意見をとりあげるかどうかに興味があったというか、試してみたかったからです。で、私と同じような意見を他のDr.も言ったので、このスティックのりができたのでしょう。

・ところで、アストラ・ゼネカには、以前にも記事をかきましたが、シムビコートやパルミコートの容器（タービュヘイラー）の色彩を変えるように注文しています。わたしとお話ししたＭＲさんは、会議には出したと言っておられましたが、さあ、果たして色を変えてくれるでしょうか？（なぜ、色を変えないといけないかは、過去のブログをみてくださいね）

・以前も書いたと思いますが（ひょっとして、書いていない？）、現在のホクナリンテープ1枚1枚の包装に有効期限が印字されています。発売当初はこの印字がありませんでした。これは、わたしがメーカーに言って、印字するようにしてもらったものです。（とか、いっちゃってーっ・・・姫ちゃん風）これも、私と同じ意見のDr.が複数人おられてこうなったのでしょう。

・もし、アストラ・ゼネカが容器の色彩をかえたら、がんばって英語のLETTERをLancetに書こうという野望を持っています。なぜなら、ここの論文がクスリやその容器の色彩の問題（色覚異常者の認知の問題）を認識させてくれたからです。

・ところで、シムビコートの容器見本をスティックノリにするという発想は、私のカミさんからです。私のカミさんは、ある開業医さんの所につとめているのですが、そこでシムビコートの説明会があったそうです。そのとき遠目で容器見本を見て、スティックノリだと喜んだそうです。（現場では結構ノリが必要ですからね）でも、「ただの」容器見本だったのでがっかりしたそうです。その話をきいて、一般職員はこれがスティックノリなら喜ぶだろうと発想したわけです。ところで、うちのカミさんは、私が、全然販促品を持って帰らないのが不満なようです。今回は、このノリを持ち帰ったら、夫婦の会話がはずむでしょうね。（今日は当直なので、持って帰れないのですが）

注：ＣＩ＝conflict of interest

Ｖｉｓｃｈｅｃｋ↓ 

http://www.vischeck.com/

・私、ＥＵの機構がよく分からないのですが、法令として、規則、指令、決定、勧告、意見等というものがあるみたいです。 産業医学をしていると、ＥＵ指令(directiveの訳が指令）というのを良く聞きます。今回のブログの標題の「振動指令」とは、「ＥＵ（欧州連合）の物理要因（振動）指令（Directive 2002/44EC of the European parliament and of the council of 25 June 2002 on the minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from physical agents (vibration)）」のことです。これに関しての説明は↓をお読みください。

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/03/dl/s0301-1a.pdf#search='振動指令'

振動指令そのもの↓

http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2002:177:0013:0019:EN:PDF

・先週の土、日に振動病関係の研究会に参加したのですが、おもしろい話をききました。日本が、振動の少ない振動工具を販売していたのですが、ＥＵでの市場占有率は、数％だった。しかし、振動指令が出てから、５０％以上の占有率になったと。（振動指令は、労働者への振動暴露の制限を指示しています）また、アメリカでは、振動工具をホームセンターが販売しているようですが、そこが振動が小さい工具しか売らないという方針を出してから、日本のメーカーのものが、うれだしたと。質の良い日本の製造物が売れるのは、同じ日本人として、うれしいものです。

・私、単純思考で、良いものを作れば売れる、と思っておりました。（いぶし銀が好き）しかし、実際はそうではないのですね。・・・・今回、研究会の行き帰りで『戦略の不条理　なぜ合理的な行動は失敗するのか』（菊澤研宗。光文社新書。２００９年）という本を読みました。この中で良いものand/or安いものを作っても売れないことが書かれています。簡単にこの本の内容を紹介するのは、わたしの能力の範囲をこえているので、お読みください。ただ、この本を最初に読んで驚いたのは、ポパー（カール・ライムント）の哲学が「応用」されていたこのです。こんなところで、ポパーにお会いするとは。（孫子も最初に引用されていますが、それは、なんら不思議ではなかったのですが）私、ポパーといえば、「反証可能性」という言葉のみ知っておりますが、その哲学は、よう分かっておりません。でも、また、興味がわきましたね。（孫子もね）・・・しかし、学ぶべきものは多く、人生は限られている．．．

以下日記

・すきま時間で映画『ミレニアム　ドラゴン・タトゥーの女』を見ました。面白いといえば面白かったのですが、いやにアメリカ的でした。（ああ、これスウェーデン映画です）R-15+です。ＳやＭが好きな人にはお勧めです。続編もあるようで、見てみようと思います。ただ、ちょっとマイナーな映画みたいなので、どこの映画館でも上映しているわけではなさそうなので、見るのに苦労するかも。

・今日、外来看護師さんと猥談、じゃなかた、雑談していて、私が入院してミエロ（脊髄造影）する話をしました。その看護師さんもミエロしたことがあるそうですが、ミエロ後安静にしてなかったので、エロー頭が痛かったそうです。なぜ、安静にしなかったか。彼女が入院していた時、ちょうど警察が容疑者ｏｒ犯罪者を移送していたとき、「犯人」が逃亡し、病院に逃げ込んだそうです。で、病院の中で大捕りものがあって、それを野次馬根性まるだして見に行ったそうです。彼女いわく、先生が安静と言ったら、安静にしておかないといけません。私は、ミエロ後は当然おとなしく安静にしておきます。ただ、病院に○○がやってきたら、見に行きますが。（○○は、みなさん勝手に想像して、あてはめてください。ex.　綾波レイ、涼宮ハルヒ、野際洋子、十朱幸代、アグネス・チャン、ショコタン、メイドさん、めがね美人、ヤマピー、千葉君、JIROちゃん、ヨン様、ボン・ジョビ、ディープ・パープル・・・

・私自身が４月に手術をするので、患者さんに休診の旨を伝え始めたのですが、何人かの患者さんに、先生でも病気するのですかと言われました。私、結構病気やケガの経験がありますが、「先生でも・・・」と良く言われました。非医療者の方に言いたい、医者でも病気になるし、ケガもするし、過労死するし、自殺もします。医師不足が叫ばれている昨今、大事な医療資源であるお医者様を大切にしましょう。

・前振りはこれくらいにして。いま冬期オリンピックが開催されておりますが、わたしはほとんど見ていません。別にみるのを拒否しているわけではなく、ただ、忙しいから。で、スポーツの話題。（別に国母の服装の事を言いたいのではありません。）医師を不死身と思っている人があるように、スポーツ選手が健康体と思っている人もあるかもしれませんが、かならずしもそうではありません。簡単な例をあげれば、慢性的な腰痛や膝の痛みに悩まされているとか。喘息を持っているとか。また、スポーツのやり過ぎで、病気になることもあります。本日は、その１例のご紹介。ボート競技の選手が両大腿部に血腫を起こした症例報告です↓

Bilateral rectus femoris intramuscular haematoma following simultaneous quadriceps strain in an athlete: a case report

http://www.jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-4-56.pdf

運動していて脚や腕が痛くなった場合、単なる筋肉痛のみでなく、血腫も鑑別診断にいれないといけないですね。

・私は、結構気管支喘息（ＢＡ）の患者さんを診ている方だと思います。ＢＡが専門でないDr.や若いDr.のために、私の診療の一部を紹介。

・初診でＢＡの患者さんが来院したら、まず考えること。①今の苦しい症状をできるだけはやくとることと②喘息死を予防すること。

・②に関してすることは、しんどければ、夜中でも休日でも受診して良いことを伝えることと、家族構成/同居者がいるかどうかを聴くこと。ひどい喘息発作があった場合、自宅から病院へ連れてきてくれる人がいることが大切。一人暮らしの時、すぐだれかに連絡、もしくは、救急車を呼ぶようにすることを説明。・・・初診時に聴いておかなければいけないことは、既往歴とか薬剤の副作用とか海外渡航歴とかいろいろありますが、同居者の有無とその人の緊急連絡先は必須です。（多分、一般的な医学の教科書にはそんなことかいてないですね）

・ちょと、話を「ずらして」：当院では、初診の患者さん、また、定期通院の患者さんにも緊急連絡先を聴くようにしています。まだまだ全員にできていませんが、極力明らかにするように気をつけています。今回それが奏功したお話を。

・昨日当直でしたが、夜間診療の時間帯で入院がありました。最初お酒に酔っ払って意識障害と思われていましたが、脳塞栓でした。現在仕事がなく、身寄りもなく近くにおらず、一人暮らし（友人に世話になっている？）みたいでした。緊急連絡先は聞いていました。入院して脳塞栓と診断した時、発症から３時間たっていません。専門の病院に送った方がよいという判断でした。しかし、家族がいない。緊急連絡先のかみに書かれていたのは、友人の連絡先でした。そのに友人に連絡して、家族の連絡先をお聴きしましたが、知らないとのこと。看護師さんが、近くの民生委員さんにも連絡しましたが、家族のことは分からないとのこと。結局その時点では、keypersonはいませんでしたが、当院の判断で、専門の病院に転院してもらうこととし、専門の病院に連絡を取り、幸いなことに受け入れＯＫ（ありがとうございます）。看護師さんが付き添って救急搬送しました。ちょっと時間がたってから、当院にお二人友人がこられました。ひとりは、緊急連絡先になっていた方。もう一人は、その人と患者さんの共通の友人。共通の友人の方が、患者さんところから携帯電話を探し出し、その中から息子さんの連絡先をみつけることができました。で、息子さんと連絡がつき、転送した病院へ行ってもらうことんなりました。緊急連絡先をきいていなければ、このようにうまく行かなかったでしょう。教訓：しっかりして、病状が安定しているような患者さんでも、何時何が起こるかわからないので、緊急連絡先は聴いておきましょう。

・今年の4月から、労働安全衛生法に基づく定期健康診断の胸部レントゲンの対象者が変わりました。（対象者が減ります）詳しくは下のパンフレットをお読みください。↓

http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/anzen/dl/1001-1a.pdf

私の解釈が間違いなければ、病院の職員は今まで通り毎年胸部レントゲンの対象ということになります。

以下日記

・バレンタインデーの余韻さめやらぬ本日ですので、チョコの話題を。

中学の時だったか、『毒入りチョコレート事件』というミステリーを読みました。題名だけ覚えていて、中身全く忘れましたが．．．2/15出勤時と本日、差出人不明のチョコレートがひとつずつありました。ひょっとしたら毒でも、毒でなくてもラキソベロン（チャルドール）が入っているのではと馬鹿なことを考えました。置きチョコをするひとは、必ずメモをおいておきましょう。・・・本日１コの差出人は判明しましたが、もう１コは不明。このブログをみた「犯人」は名乗り出てください。しかし、まじめに考えるのですが、このバレンタインのときに毒入りチョコをばらまいて大量殺人できるのではないかと．．．差出人不明のチョコでも喜んで、不用心に食べてしまう男が一杯いるでしょう。

ところで、ミステリーファンなら既に上記記載に突っ込めるでしょう。名前を書いておいていたチョコが本当にその当人がおいていったものかどうかは、分からないと．．．

・本日当直中。19時30分から当直ですが、その前から忙しかったですね。ただ、夜間診のDr.が重症者に対応してくれたので私は比較的「楽」でしたが．．．ありがたいことです。

・１週間休んでいる間に、一定本がよめました。今回読み終えたのが、『経営にカリスマはいらない』（森一夫。日経プレミアシリーズ。２００８年）で、結構おもしろく読めました。

・わたしは、以前から、カリスマがきらいで、組織の中では、カリスマというのは、人を育てない/育てることができないと思っていました。特に最近ＴＶなんかで、カリスマなんとか（特に、カリスマ医師）なんか出ると、「ケッ」と思ってしまいます。

・この本の中で、いろんな企業の社長が紹介されています。まあ、カリスマではないのでしょう。でも、とっても優秀なリーダーですね。ちょっと、私が当てにしていた内容と違いました。（私は、リーダーの紹介でなく、優秀なフォロアーがいる/育つ企業文化なんかを紹介していると思っていましたが。この本、結局リーダーシップ論で終わっているような）まあ、あてが外れても読んで損はない、面白かったですね。面白かったところを、ちょっと引用。

序章のところ、”マネジメントは「クラフト・アート・サイエンス」”という小見出しのところ

カナダの経営学者、ヘンリー・ミンズバーグ氏は『ＭＢＡが会社を滅ぼす』（池村千秋訳、日経ＢＰ社、ニ〇〇六年）で、「マネジメントとは本来、『クラフト（＝経験）』『アート（＝直感）』さらに『サイエンス（＝分析）』の三つを適度にブレンドしたものでなくてはならない」と述べている。さらに、「サイエンスに偏りすぎたマネジメント教育は、官僚的な『計算型』のマネジメントスタイルを育みがちだ」と、ビジネススクールでのＭＢＡ（経営学修士）教育のあり方を批判する。

・・・一部ＭＢＡってもてはやされているようですが、私は、眉に唾つけて見ています。この著述をみて意を強くしました。（ＭＢＡに関して、また別に記事を書きたいと思っています。）

東芝の西田社長の言葉

「過去からは希望は生まれない。希望は将来から生まれる。」

資生堂の前田社長の言葉

「人間は不完全なものだと思うので、人間のやることは完全はあり得ないと思います。だから六〇％くらいよしと思ったら、やってみる。決断して間違っていたら面子にこだわらず修正すればいい。最悪なのは決断すべき時にしないことです」

・・・私は、「八〇％ぐらいよしと思ったら」という感じですね。やはり、小心者か．．．決断すべき時ｏｒやるべき時にしないというのは最悪というのは、まったく、同感。職責者の任務は、決断することでしょう。あと、”任期は「原則四年、最長六年」”というのも同感。私は、ずっと以前から院長や事務長は任期を決めるべきだと言っているのですが、全然この意見を取り上げてもらえません。私が理事長になれば、率先して、任期をきめますね。（なるわけないけど）

富士フィルムの古森社長。

では何が鍵なのか。「基本的には人を強くしなければならない」と、答えは簡潔である。焦点は「ミドルマネジメント」という。「戦いの単位は課なんです。課長が強くなければならない。課長が状況判断をして、みんなと相談したうえで、どういう戦略、戦術をとるか決めて遂行し、部下の評価をきちんとする。それがしっかりできる会社がつよいんです」・・・実は、本日の当院の管理会議で、課長さんに、この本でミドルマネジメントが大事と書いていたと紹介して、あなたたたちがかなめですと激励というかハッパをかけたのでした。

日清紡の岩下社長

「私はタフではないんですがね。もし私が決断しなければ、次の代にはもっと深刻な状態になるのが分かっていることは、今変えておこうと。少しでも次の代を楽になるようにしておきたいのです」・・・ああ、涙がでるようなお言葉。決断をせず、次の代に課題を残しておく幹部に聴かせたい。

マックスの紹介の章の標題 

普通の人材が活躍できる仕掛けづくり 

・・・うちのような中小病院は、そうしないと・・・責任を感じます。

以下日記

・本日、久々に病院にいくと案の定一杯書類がたまっていました。始業前に病棟でカルテ見ていたら、外来の看護師さん（中年）二人に、ちょっと顔かせと呼び出しをくいました。なんか、外来で問題があったのかなとついていくと、チョコレートくれました。何さんの看護師さんでも、チョコレートをくれたらうれしいです。・・・遠い昔、がんセンターで研修していたころ、ポケベルがなって、病棟によびだされました。これまた、何事かと思えば、チョコもらいました。その時の事を思い出しました。しかし大きな違いは、がんセンターは、若い看護師さんがホント多かった。当院は、ベテラン看護師さんが多いです。

脱・以下日記

2/14のことでなく、2/11のことを。別に紀元節を祝いたいのではなく、１９９０年2月11日はネルソン・マンデラが釈放された日です。

ネルソンは、カリスマなんでしょうか？

2/11は大日本帝国憲法公布の日です。みなさん、よんだことありますか？私は、あります。