臨床医学に環境・労働の観点を

・JAMAによると、アメリカ合衆国政府が、あらたに、食の安全に関するWebsiteを最近立ち上げたみたいです。ＪＡＭＡいわく

The Department of Health and Human Services and the US Department of Agriculture have launched a new Web site to provide consumers with up-to-date information on food safety.

アドレスは↓

http://www.foodsafety.gov/index.html

この中で、食材によってどれくらいの温度で加熱するかとか、卵はどれくらいの期間保存可能か、妊娠中の食事はどうすべきか等載っています。

あっという間に、「以下日記」

Today was kinf of fun.

本日は、午前中新見の診療所で外来。午後から会議。その後、両手に花の飲み会でした。

新見の診療所は、土曜日が５回ある月のみ、外来に応援に行っています。本日５月に行っていひさびさ。診療所についたら主任の看護師さん（なぜか、髪が爆発）が、「先生、何か楽しいことあった？」というあいさつ。なかなか気が利いた挨拶だと思いましたが、残念ながら、楽しいことはすぐに思い浮かびませんでした。午前中、そんなに忙しくなく診療。インフルエンザワクチンを受けに来る人は、それなりに多いなと思いました。なんせ、ちょっとしたことで看護師さんが、笑ってくれるので、気持ちよく仕事ができました。（baseの病院は、また、言っとら、という感じの冷笑）午後は、特急やくもに乗って、倉敷まで。そこから水島臨海鉄道で水島の方へ行き会議。電車の行き帰りで、『知の巨人　ドラッカー自伝』（ピーター．Ｆ．ドラッカー。牧野洋訳。日経ビジネス文庫。２００９年。）が読め、満足。

午後の会議ののち、私の産業医学科外来についてくれている看護師さん二人と、元外来についていてくれた看護師さん（と旦那さん）が経営している焼鳥屋さんへ行きました。１８時前から、２２時まで、両手に花（決して「両手に婆」ではない）で、楽しくお話をしました。看護師さんのうち、年長さんが、とても積極的で、人生を楽しんでいるようで、その生き方を見習わないといけないという気持ちと、自分には無理かなというアンビバラレンスな感情をもちました。現在今いる病院が１０年目、そろそろ新たな働く場所への転身を考えているのですが、実に悩ましい。ところで、焼鳥おいしかったです。とくに、軟骨。実は、わたし軟骨って、あまりおいしいと思っていなかったのですが、ここの軟骨は、皮と一緒に串にさせれており、そのコンビネーションもよろしいのでしょうか、おいしく思えました。また、もう少し人数増やして、行くでっ！

・『病院』１１月号を見ていたら、二木立先生が、Universal Health Insurance in France-How Sustainable?Essay on the French Health system.The Office of Health and Social Affairs, Embassy of France in Washington, DC,2006.という「論文」を紹介されていました。在米フランス大使館が発行したフランスの医療制度の解説書だそうです。

・日本で、「グローバル」といえば、アメリカのこと。医療制度（ex. DRGやマネッジド・ケア）もアメリカのことという雰囲気です。アメリカ以外にも「世界」があると、日頃から気をつけないといけないと思います。

・219ページある英語の本ですが、下のsiteでみることができます。↓

http://www.wagner.nyu.edu/health/universal.pdf

 目次だけ貼り付けておきます。

Foreword
Introduction
1. The Relevance of French National Health 01
Insurance for the United States
Victor G. Rodwin

Part I French Health Care Reform–
How Will the Health Care System Evolve?

2. Health Care Reform in France– The birth of state-led managed care
Victor G. Rodwin and Claude Le Pen

3. France Tries to Save its Ailing
National Health Insurance System
Paul Clay Sorum

4. New Cleavages in the French Health System:
Crisis of the health professions
Jean de Kervasdoué

Part II Organization, Financing and Management
of Health Care in France

5. The Health Care System under French National Health
Insurance: Lessons for health reform in the United States
Victor G. Rodwin

6. The Changing Health System in France
Yukata Imai, Stéphane Jacobzone and Patrick Lenain

7. Historical Background,
Organizational Structure and Management
Simone Sandier, Valérie Paris and Dominique Polton

8. Health Care under French National Health Insurance:
A public-private mix, low prices and high volumes
Victor G. Rodwin and Simone Sandier

Part III
Selected Bibliography in English
on the French Health Care System

Appendices
A. Permissions
B. Contributors
C. Acronyms

以下日記

①FLUでめちゃくちゃ

新型インフルエンザのワクチン接種で、現場は混乱しています。これについては、いろんなところで述べられているので多くは語りませんが、本日１５時頃岡山県から調査票が届き、１１月４日より、入院患者・施設入所者で基礎疾患を持つ人のワクチン接種を開始するから、当院の入院患者で必要な数を至急報告せよということです。これから、『新型インフルエンザワクチンの優先接種の対象とする基礎疾患の基準 手引き』をみながら、入院患者さんを「選別」していかないといけません。もう、大変。

②Face to faceは良いね

本日お昼に、開業のDr.お二人がわざわざ当院にお越しいただき、懇談させていただきました。病診連携について、特に泌尿器科受診についてです。同じ泌尿器科でも病院との違いはとストレートにお聞きすると、小回りがきき、待ち時間が少ない、その日の内に検査結果が返せるということでした。なるほど、そのとおりかな。パンフレットを見せていただくと、「尿流量測定器」がまるで普通の洋式トイレでした。世の中進歩していますね。

懇談させていただいた開業医さんのWebsite↓

www.mt-clinic.com

１１月７日（土）１３時３０分から、『前立腺肥大症と前立腺がん』というテーマで健康セミー（すでに、５回目だそうです）を行われるそうです。（受講無料、定員３０名）

いやーっ、顔の見える連携というのは良いですね。

③労働基準監督署は医師労働の軽減にどりょくせよ！（シュプレヒコール風）

本日夜間診療後、塵肺で亡くなった方の労災意見書を１時間半くらいかけて書きました。本日の仕上げに１時間半で、それまで数時間時間かけて下書きを書いていました。平成１５年から今年までの経過を書けというのですから、時間がかかります。で、もってカルテ、レントゲン全資料提出せよときたもんだ。全資料提出するなら、そんなに全経過書かなくても、カルテ見ればいいじゃん。そもそも医師労働は大変なのに、めちゃくちゃめんどくさい意見書を求めるなんて、労働基準監督署は、医師をつぶす気か？そんなに、手間をかけさせて不支給だったら本当に頭にきます。公害認定のように、基本は主治医意見の尊重という原則を作ってほしいものです。（私が意見書に時間かかるのは、裁判になっても突っ込まれないように、ひとつひとつの文言に裏を取るように努力するからです。意見書の表に現れない根拠となる資料や文献をそろえるのに時間がかかります）  

④おまけ：プレゼントの反応

昨日末娘に遅ればせながら、誕生日プレゼントを渡す話を書きました。                昨日ベッドでねて本を私が読んでいると、塾から帰ってきた娘が、「オトーサーン、プレゼント」と催促。起きていって用意していたプレゼントを渡しましたが、中を見ると「オウッ」と一言。表情はうれしそうでしたが、感謝の言葉が足らないぞっ！

・先週金曜日休みを取って、本屋をぶらついていたとき、ワニブックス【ＰＬＵＳ】新書『笑って死ねる病院』を見つけました。初版2009年10月25日ですが、何故か23日に購入できました。

・この本は、金沢の城北病院の終末期医療の取り組みを書いたものです。私は、本の元になったテレビ金沢の同じ題名の放送を見ていましたので、これは、即「買い」でした。読んでください。涙が出ますよ。

・そもそも城北病院は、私が研修医の時から知っていました。当時は、難治性喘息治療のメッカ/喘息大学発祥の地です。喘息大学は、私の医師としての土台を作ってくれた三つのＥＶＥＮＴのうちの一つのもので、懐かしく感じます。喘息大学のカリスマ清水巍先生とは、1年ぶりに来月会える予定ですので、楽しみにしています。

以下日記

本日7時頃病院に来て早朝回診、それから水島へ行って午前中産業医学科外来。お昼は、近くのうどん屋で、ざるとろうどんとかけうどんの小。注文なかなか取りに来ず、４分待って、お店の人に声をかけました。私の許容時間は４分と判明。その後労働安全衛生委員会。そして、病院に戻り、2時間半弱、岐阜大学地域科学部教授がわざわざ来られて当院の医療活動のインタビュー。インタビューを受けると、自分たちの活動が客観視できて勉強になります。その後、三役会議。当直に来た、我が敬愛するDr.Ｏと短時間だべり、そして、このブログを途中までかきました。帰宅したら、待ちかねたアマゾンからのＤＶＤが着いていました。これは、わが娘への誕生日プレゼント。娘の好きな嵐の最新のＤＶＤ。先日10/24が娘の誕生日で、翌日にケーキを阪急百貨店の地下で買って帰って祝ったのですが、「プレゼント」は？ときかれて「ケーキ以外ない」と言った時の、とてもがっかりした表情。まだ、その時はＤＶＤが発売されていなかったのです。シカーシ、おとーちゃんは、父の日も誕生日もあなたからプレゼントをいただいておりません。人にはプレゼントせずに、自分だけ期待するのを、インスリンの自己注射、否、自己中というのよ。

娘のプレゼント貰ったときの反応は明日以降に書きます。∵現在塾に行っていていないから

・「「石綿肺」も救済対象に、環境省が法改正を検討」といった新聞報道があったので、心待ちに環境省の検討会報告書を待っていましたら、10月26日付けで、環境省より「石綿による健康被害に係る医学的事項に関する検討会報告書について（お知らせ）」という発表がありました↓

http://www.env.go.jp/press/press.php?serial=11699

・一部貼り付けると

２．検討会報告書の概要（主な提言）

（１）石綿肺

・著しい呼吸機能障害をきたす場合は、現行の石綿健康被害救済制度の指定疾病（中皮腫、石綿による肺がん）と同様、重篤な病態であると考えて差し支えない。

・石綿を大量に吸入することによって生じるものであることから、今後重篤な石綿肺をきたし得る集団として、過去に職業的に大量の石綿を取り扱っていた方々が想定される。

・石綿肺であるか否かとその重症度の評価は、大量の石綿へのばく露、画像所見、呼吸機能検査所見、病状の経過、喫煙歴といった情報を基に総合的に行うことが必要である。

・一部に、進行し、呼吸機能の低下をきたす症例があるため、早期の石綿肺について、将来の悪化を防止する手立てを検討することが望ましい。

  

・私に言わせると、何か歯切れが悪い。「中皮腫、肺癌に加えて、石綿肺も指定疾病に加えるべきである」といった、意見が書かれていると思ったのですが．．．

何は、ともあれ報告書は↓

 http://www.env.go.jp/press/file_view.php?serial=14440&hou_id=11699

二つだけ気になったところを書いてみます。（・・・以降が私の意見/感想）

まずは、ひとつめ引用

以上のように、これまでの数々の報告から、石綿肺を生ずる可能性があるばく露は基本的に職業性のものであり、近隣ばく露では発症例があったとしても極めてまれであり、その場合であっても重症例とは想定されがたいと考えられる。
・・・本当にそうなのか？大阪の泉南地域（現在、国賠裁判が行われています）にそういう事例が合ったと思います。

二つ目の引用

また、石綿肺の判定を適切に行うためには、石綿肺に比べて圧倒的に多いと推測される特発性肺線維症等のびまん性間質性肺炎・肺線維症と十分な鑑別を行うことが必要となる。
・・・本当に、石綿肺に比べて、特発性間質性肺炎等の間質性肺炎・肺線維症が、圧倒的に多いのか？本来、職業性肺疾患は、underestimateされており、石綿肺と診断すべきものが、相当数特発性肺線維症と診断されているのではないか？

 ・まあ、これは検討会報告ですから、これを如何に法改正に結びつけていくかは、官僚のさじ加減・・・のみでなく、さまざまな市民運動によるでしょう。

以下日記

昨日は当直でしたが、最初のみ忙しく、あとは落ち着いておりホッ。本日は当直明けで、外来。午後ちょっと空き時間を利用して部屋を片付けました。たまったファイルを倉庫に持って行って持ち上げようとしたら、腕に力が入らず持ち上げられず。ついてきてくれていた、医事課のオタク、じゃなかった、若手職員に持ち上げてもらいました。・・・何回もこのブログで私が、左腕痛いと書いていますが、どうも、職員さんは、５０肩と思っているみたいで。たしか、頸椎椎間板ヘルニアと書いたと思うのですが．．．

帰宅して、遅い夕食を家族で食べながら、ベストハウソ１２３を見ていると、詐欺師の話がありました。そのベスト１がフェルメールの贋作作家の話でしたが、とっても面白かったですね。（漫画の『ゼロ』を思い出しました。）

それでは、ボン・ニュイ。

・なぜか、今頃先週金曜日の話です。この記事いったん書きかけたのですが、自宅のマウスの不具合で、入力した文章が消失、腕は痛いしで、本日再チャレンジ入力です。

・金曜日は、毎週夜間診療をやっているのですが、1月に金曜日が5回あるときは、チャーンス！ということで、休みを取り、大都会岡山市へ行きました。お昼にフランス料理のランチ（3500円）を食べ、その後本屋へ。映画『火天の城』をみて、また本屋。早めの夕食（ラーメン小と焼きめし小）を食べて、シメマ・クレールという映画館へ。そこで見たのが、このブログの標題の『ちゃんと伝える』です。

・その超短いストリーの紹介は↓

毎日1時間だけ父親が入院している病院へ通う史郎（AKIRA）だったが、ある日、自らの体も病に冒されていたことを知ってしまう。父親より病状は悪く、父親より余命が短い可能性が高いという不測の事態に襲われた史郎は、家族や恋人のことを思うばかりに、そのことを誰にも言えずにうろたえてしまう。

・もう少し、詳しくは、映画の公式サイトをどうぞ↓

http://chantsuta.gaga.ne.jp/

・この映画のキャッチ・コピーが「オヤジ、先に逝ってくれ。」です。この映画を見ようと思ったのは、このコピーに惹かれたのとバッド・ニュース・テリングについて学べるのではないかと思ったからです。結論は、とっても良かった。（当然、ツッコミどころは、それなりにあるが）

・一番思ったのは、普通に会話をしていても、その人の「しょっているもの」/内面は分からないということ。映画では、主人公が癌であることを知らずに、周りの人たちは会話をしているのですが、それが本人にとって如何に苦痛なことか．．．私なんか、単細胞だから、人との会話は額面通りとってしまうのですが、少しは、相手の内面/しょっているもの/背景を考えろよと注意してくれた映画だと思います。

・一番印象に残ったところ：主人公が彼女に、自分が癌であり、予後不良ということを「ちゃんと伝えた」セリフが、「おれと結婚しちゃだめなんだ」ということ。非常に切ない、しかし、医師としていや男として、大人として、人間として？？？納得いくセリフでした。

・しかし、この映画の中で一番不幸な人は、主人公のお母さんじゃないのかな。

・ところで、「ちゃんと伝える」という言葉を映画から離れて広くとってみると、多くの反省が。医師として自分がしてきたこと、していること、したいことを、周りの職員や後輩らに「ちゃんと伝え」てきたかした？答えは否ですね。また、家族に対しても。ちょっとずつでも、ちゃんと伝えて行きたいですね。

・ご縁がありまして、雑誌『病院』１１月号にに、エッセイを書いています。表題は「クボタショック、のど自慢的職業表現、Medic to Van」というものです。内容は、このブログで書いていたものを簡単に書いたものです。お読みになって、医学書院にご感想をお送りください。評判良かったら、また原稿依頼が来るかもしれませんから。（ナンチャッテ、と死語による中年の恥じらいを表現する私）

以下日記

今日は、ホンマ、あせりました。午後より職責者による総括会議でしたが、始まる前にめっちゃ焦りました。事前配付資料の、第２分冊、第３分冊はあるのですが、部屋の中探しても第１分冊がみあたりません。必死の捜索も関わらず、見つからないので、とうとうあきらめて、事務長さんに第１分冊が見つかりませんと泣きついたら、「まだ、配ってません」といわれて、気落ちした壁掛け＝ガク。日頃から部屋片付けてないから、最初から資料がないのか、なくしたのかわからなくなるんやっ！と、ひとりツッコミの私。

・今、当院では患者数激減、経営の危機です。如何にしたら、患者さんが増えるか、小グループでブレイン・ストーミング（ＢＳ）しました。これをしようと言い出したのは、私です。当院の職責者は、ＫＪ法の経験は結構あるけど、たぶんＢＳはあまりないと思い、いろんな会議の技法を知っておいた方がよいと考えて提案しました。案の定、ほとんどの職責者がＢＳの経験がありませんでした。

ＢＳで、患者増の案はいろいろ出ましたが、私が出した意見の一つに、「コスプレ」をするというのがあったのですが、あまり重要視されず残念でした。ちなみに、ＢＳの原則は、以下の四点です。（『発想法入門』〈第３版〉星野匡。日経文庫。2005年。による。）

１ 批判一切お断り

２ 自由奔放

３ 量を求む

４ 組み合わせ・改善

ですから、コスプレという案もＯＫ。当然イケメンの医師をそろえるとか、かわいいNs.を雇うもＯＫ。私がおもしろいと思ったのは、病院の周りに店を出してもらうとか、ペットを飼うというもの。また、東横インみたいに外来でインターネットができるというのも良いかも。

ちなみに会議の技法とか、発想法とかの説明については、以下のwebsiteが役に立ちそうです。

http://css.jaist.ac.jp/jcs/gihou.html

・皆様オヒサです。自宅のＰＣのマウスが壊れたり、職場のＰＣがネットにつながらなかったり、腕が痛かったり、大阪に行っていたりして、記事のアップができていませんでした。さみしい思いさせて、ごめんね、ダーリング。  

・10/20付けで、厚労省が、相対的貧困率を発表していました。

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2009/10/h1020-3.html

最新の相対的貧困率は、2007年の調査で15.7%、子どもの相対的貧困率は14.2%。

 詳しくは、下のＰＤＦファイルにあります。ちゃんとグラフを用いて、貧困率の計算方法を示しており、わかりやすいかな。ただ、中学（or 高校？）で習う「中央値」という概念が分からないと、理解できませんが。こういうとき、数学の基礎知識が大切ですね。

しかし、日本の数字だけ示していて、世界的に見て日本はどういう位置にあるか分かりませんよね。こういう数字は比較がないと評価のしようがないと思います。

貧困率のもう少し簡単な説明は、（古いですが）↓

http://www.jcp.or.jp/akahata/aik4/2006-09-05/2006090508_01_0.html

参考のため、毎日新聞の記事を

http://mainichi.jp/select/today/news/20091020k0000e040071000c.html?link_id=RTH04

以下日記

土曜日は大阪で労働衛生関係の研究会。本日も、社会医学系の活動の発表会に参加しました。本日の特別講演で、長年水俣病に取り組まれていた先生の特別講演をお聴きしました。書きたいことはいろいろありますが、水銀中毒は、まだ、世界的にも問題なようです。

研究会の合間をぬって、『パイレーツ・ロック』（原題は、THE BOAT THAT ROCKED）という映画を見ました。パンフレットの宣伝文句↓

１９６６年、イギリスのポップ・ミュージックの人気が最高潮に達し、世界中を席巻していた時代。当時、イギリスのラジオ局と言えば国営放送ＢＢＣラジオのみだった。そのＢＢＣが１日に流すポップ・ミュージックは、法規則によってわずか４５分だけ。（ヘーッ、と私）”もっと聴きたい、もっと聴かせたい”・・・・・・。そんな時代のニーズから生まれたのが、法律が適用されない領海外に停泊した船から電波を飛ばして放送する海賊ラジオ局。ここでは、個性的で型破りなＤＪたちが２４時間ロックを鳴らし続けた。そして、イギリスの人口の半数以上に及ぶ２５００万人が、この放送に耳を傾け、音楽に夢中になっていた！

・ちょっとエロい（プチ・エロ）、だからＰＧ12だと思いますが、結構おもしろかったですね。私のブログを読まれる方にはお勧めです。（上品な方、ゴメンナサイ）どこまで史実に忠実かは分かりませんが、このような「活動」がＢＢＣを変えていったのではないでしょうか。（今のＢＢＣのチャンネルの多いこと）今の我々の生活が先人の努力のたまものだと改めて思った次第。

・寂しい想いをさせてごめんね。昨日は、次女が宿題でＰＣを使っていて、uploadできませんでした。  

・コバルト、クロムと金属が続いたので、今回は、銅による健康障害について

・職業性の銅曝露の経路は、粉塵・ヒュームの吸入、皮膚との接触です。

・曝露をうける職場/産業は、以下の通り。（『産業保健マニュアル』から）

製造業（アスファルト、電池、顔料、合金、レーヨン、壁紙）、メッキ、燻蒸、はんだ、水処理、木材

・健康影響は

皮膚・眼・上気道刺激症状、金属熱

その他、OXFORD HANDBOOK OF OCCUPATIONAL HEALTHには、以下のような記載があります。

Acute ora toxicity characterized by GI symptoms, with nausea being the earliest symptom. 

Hepatotoxicity associatee with long-term oral intake: also effects on kidney and GI tarct.

・教科書は、必ず複数見るものですね。（できれば、日本語と英語）上記のOXFORD HANDBOOKには、金属熱が載っていませんでした。また、CURRENT OCCUPATIONAL & ENVIRONMENTAL MEDICINEという教科書には、金属熱が載っていますし、またちょっと違う記載もありました。それについては、後日書きたいと思います。

今日は、「以下日記」（固有名詞化）はありません。ゴミンネ。

・人工関節でコバルト、クロム中毒になった話の続きで、本日は、クロム中毒について。

・chromiumをＴＯＸＮＥＴのSEARCHに入れてみると、いっぱい出て来ます。

http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_search?tbl=TblAll&queryx=chromium

基本的に、急性の健康影響と慢性の健康影響に別けてみると

急性

  上気道の刺激、潰瘍

  皮膚の刺激、潰瘍

  目の障害

慢性

  肺癌

  皮膚、呼吸器の感作

  鼻の障害：潰瘍、鼻中隔の穿孔

  腎障害

  肺障害（炎症、線維化、気管支炎、喘息、肺気腫）

発生職場は、以下のようなものです。（『産業保健マニュアル』より）

クロム鉱石採掘、クロム酸塩やクロム色素製造、クロムメッキ、クロム含有ペンキ噴き付け塗装、クロム合金製造および加工（溶接、切断、研磨）、革なめし業など。

クロムによる皮膚炎は、建築（とくにセメントへの皮膚曝露）、塗装、電気メッキ作業、機械削岩、金属加工、石版画家、製木材、製皮、織物業など

石版というのに興味があって、ちょっと調べると↓

 石版印刷

http://www.komabayashi.jp/library/1.html

で、もって、クロムペーパーというのがあるんですね。現在どれくらい使われているのか私にはようわかりませんが．．．

ＰＣの調子が悪く、本日は、中途半端ですが、ここまで。

・先日は人工股関節によるコバルト中毒について書きました。職業性の曝露を受ける職場には、次の様なものがあります。

合金製造、触媒作業、製陶、医薬品製造、メッキ、ガラス・ゴム着色、ニッケル作業、塗料乾燥剤製造、磁器彩色、合成インク製造（『改訂５版 産業保健マニュアル』和田功編。南山堂。2006年）

曝露の仕方としては、粉塵もしくはヒュームの吸入、皮膚への接触です。

発生する疾患は、Haz-Mapによると以下のようなものです。

ところで熱心な私の読者は覚えているでしょうが、ビールの泡立ちを良くするためにコバルトを混ぜていたことがあり、それによる心臓血管系の障害が多発したことがあります。ＨａｚーＭａｐには載っていませんが、CURRENT OCCUPATIONAL & ENVIRONMENTAL MEDICINE(Joseph LaDou.LANGE.2004)には、Several cases of cardiomyopahy in workers exposed to cobalt hve been reported.とありますので、心筋症をみたら、コバルト曝露も聴きましょう。

以下日記

相変わらず左腕が痛い。昨日寝ていて気がつきましたが、枕なしで仰向けで寝ているとかなり腕が痛かったのですが、枕（普通の安物の枕）をするとかなり痛みが軽減しました。やはり枕は大事マオ。（このオヤジギャグ、分かりますか？）

今日は当直ですが、挿管が必要な人が来たらどうしよう。マッキントッシュで喉頭展開ができないかも。奥の手は、ブラインドでの経鼻挿管か．．．