臨床医学に環境・労働の観点を

・2005年6月29日，毎日新聞のスクープで，全国を震撼させたクボタショックとは何だったんでしょうか？誰に対して，何がショックだったのか？ちょっと考えてみました．

・クボタを始め石綿産業で働いている労働者（明日は，我が身かも）

・そのご家族：お父さん大丈夫？私も危ない？

・石綿工場周辺の住民

・日本中いたるところで石綿が使われているという「恐怖」→日本国民

・今後企業活動が規制されるであろう，また賠償問題がおこってくるであろう石綿関連産業

・行政（今までの不作為？，失政に対する批判，今後の対応の大変さ）

・医学会（無知，もしくは知っていたが社会に知らせていない等社会的責任）

・学者（同上）

・医師（誤診，制度の無理解→患者への不利益）

＊他にもショックを受けた人がいるでしょうが，問題は，本来ショックを受けるべき人・団体が「鈍感」なため，ショックを受けなかった（？）ということでしょう．

 ・私は，産業衛生学会は，「反省の弁」（正式には「石綿問題に関する本学会の見解について」）を理事長名で出し，かつその後学会として石綿問題に取り組んでいったことは高く評価されると思います．日本呼吸器学会や日本肺癌学会，日本内科学会が何かステートメントをだしたか私は，知りません．どなたかご存じの方は，教えてください．

・私は，以前も書きましたが，２５年前から，クボタショック以降報道されたような問題を知ってはおりました．しかし，ほとんどその事を社会に訴えてきませんでした．その反省として，このブログも書いているのですが．．．「知ったら，知らせる」この立場で行きたい．・・・この話を医学生さんにしたら，この言葉，結構印象に残ったようです．

・以下日記というか，雑記

このまえ，新大阪駅構内の食堂に入りました．ランチは結構種類があって，量も多く以前から「ええとこや」と思っておりました．外人さんも来るんでしょう，レジ横に次のような英語の表示がありましたが，なんか変．

We can't use the credit cards during the lunch time.

何が変か分かります？本来useではなく，acceptだと思うのですが，実はこれも正しいのですか？英語の得意なひと，教えてください．

英語に関して，もうひとつ．マイケル・ジャクソンの「Beat it」はわたしのお気に入りですが，beat itの訳が何かおわかりですか？恥ずかしながら，わたしは，「ぶっとましてまえ！」だと思っておりました．しかし，全然違うのですね．《ジーニアス英和大辞典》では，（米俗）急いで立ち去る［逃げる］とあります．全然ちがうやん． 

ところで，今持っている電子辞書のＳＲ－Ａ10001Ｍで"beaｔ it"をいれると，《リーダーズ・プラス》というやつで，「今夜はビート．イット」（Michael Jacksonの1983年のヒット曲」とでました．すごいぞマイケル！（しかし，この邦題訳分かりませんね．「今夜は逃げろ」か？）

ドッペンパラリの熊のぷー太郎

・今朝医局へいったら，6/28（日）の毎日新聞の見出しが目に入りました．「石綿で喉頭・卵巣がん ＷＨＯ機関 発症を認定」と．内容は，ＩＡＲＣ（国際がん研究機関）が，石綿が喉頭がん，卵巣がんも発症させると「認定」したというものです．その記事のwebsiteが↓

http://news.goo.ne.jp/article/mainichi/life/20090628ddm041040105000c.html?C=S

 記事の一部を引用すると

英国の腫瘍（しゅよう）学雑誌「ランセット・オンコロジー」電子版５月号が伝えた。同誌によると会合は３月にあり、石綿に両がんの発がん性があることを認定した。これまでは肺がんと中皮腫に限り発がん性を認めていた。

上記「ランセット・オンコロジー」の記事は，多分下のものでしょう

A review of human carcinogens—Part C: metals, arsenic, dusts, and fibres

http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(09)70134-2/fulltext

この論文の表のみ貼り付けておきます．

 小さくて見えない？？？

・余談ですが，この論文が発表されたのは，2009年5月ですから，毎日新聞は，クボタ・ショックに日にあわせて記事を発表したと思われます．（メディア・リテラシーの一教材になりそう）

・ＩＡＲＣ自体のwebsiteをみてみると，詳しいことは，Lancet Oncologyをみてくださいという雰囲気です．

http://monographs.iarc.fr/ENG/Meetings/index1.php

・それは，さておきLancet oncologyのヒトに対する発癌性のレビューは，Part A, Bもあるので，参考のため下に貼り付けておきます．

A review of human carcinogens—Part A: pharmaceuticals

http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(08)70286-9/fulltext

A review of human carcinogens—Part B: biological agents

http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(09)70096-8/fulltext

・今後日本の行政や医学会がどう動いていくか興味あるところです．

＊ところで，ＩＡＲＣの発癌物質の決め方は，最終的には，総会の承認が居るんじゃなかったかしら？ご存じの方，お教えください．

・本日午前中は、岡山市で医学生さん５名（Ｏ大医学部と、Ｋ医科大）に講義：ゼミみたいなもので、内容は、臨床医学と産業医学との乖離についてと医学生さんへのアドバイス/期待することでした。（先日研修医に行った講義をちょっと改変）

・最初に、職業・環境の観点が弱いという臨床医学の問題の典型例としてアスベスト問題をとりあげました。「クボタショック」って知ってますかと聞いたら、誰も知りませんでした。→今回ブログ標題の「クボタショック・ショック」＝つまり、私がクボタショックという言葉を医学生さんが知らないということにショックを受けたということです。・・・でも、実は予想していたことですが。

・つつがなく、学生さんが睡眠をとることもなく（と思われる）レクチャーは終わりましたが、何とＫ医科大学の医学生さんが、「のど自慢的職業表現」という言葉を講義で聞いたことがあるとのことです。その先生は腎臓内科かつ総合診療的なこともされているそうです。この先生の「のど自慢的職業表現」の「起源」は三つしか考えられないと思います。ひとつは、自分で考え出した・・・これは、かなり可能性が低い。二つ目は、この言葉を初めて提唱した広瀬俊雄先生の本を読んだ。この本現在絶版で、この可能性も低い。三つ目は、私のブログを見られた。勝手な解釈として、三つ目かな？望むらくは、この言葉が全国の医学部教育で使われんことを。

・「講義」のあと学生さんとお昼ご飯を食べて１３時に解散。できたら、岡山市という大都会にでたので、お買い物を楽しみたかったのですが、本日１７時から地域の集まりがあるため、おとなしく帰宅。お昼寝をして、１７時から１９時まで地域の集会に参加。本日は、２か月に１回の定例会＋「祇園講」というものでした。祇園講は、みんなで神社（福山にある沼名前神社＝ヌナクマと読みます）のほうを向いて祝詞をあげる、そのあとお弁当を食べて親睦を深める（結局地域の飲み会）というものです。以前地域の長老に聞いたところによると、昔は田植えが終わったらみんなで船に乗って沼名前神社までいって、お祓いをしてもらい、そして食事会をしていたそうです。いわゆる田植え後の慰労会というわけですね。最近は、部落全員で神社に行くのではなく、代表が神社にお参りにいってお祓いを受け、お札を貰ってくるようになっています。かく言う私も、数年前地域の「当番」で、お祓いをうけに行きました。（私は、別に神を信じていませんが、キリスト教徒やイスラム教徒だったらどうなるのかなと思ったりして）今、私の住んでいる地域は、田舎でして、昔の風習が残っています。「歴史」の勉強になりますね。

・話変わって、マイケル・ジャクソンが死んでから、YouTubeをみています。スリラーもいいけど、私は、Beat Itが好きですね。踊りも好きだけど、マイケルジャクソンの声の質が、あらためて私好みだなと思いました。

Michael Jackson - Beat It 

http://www.youtube.com/watch?v=ZkGOiS75Lwk

ついでにBadも貼り付けておきます。

http://www.youtube.com/watch?v=MFcFsVJ0nsM&feature=related

・YoutubeでついでにＢｏａもみるようになりましたが、Do the motionがよろしい。Boaのような恋人がほしい。（あまりにも不釣り合い）

BoA 「DO THE MOTION」

http://www.youtube.com/watch?v=ZPyeexs4ZBM

・それから、本日久々にJanet JacksonのControlを久々にみましたが、ほんと楽しいですね。ダンスをみていると、やはり日本はアメリカに負けているなと思います。

 Janet Jackson "Control"

http://www.youtube.com/watch?v=4EleKwkt_fU

・明日は、ブルーマンデー。明後日は、ブルーチューズデー（当直なので）。仕事はつらいよ。

・臨床整形外科って変な標題については，最後の方に説明しております．  

・以前から，このブログで職業・環境性疾患はunderdiagnosisされているということを，いろんな教科書の記述（職業・環境医学の教科書のみでなく，ハリソン，セシルといった一般の内科書）を引用しながらしてまいりました．特に疾患として呼吸器疾患と筋骨格系疾患がそうであることも述べたと思います．本日は筋骨格系疾患を主に診ている整形外科の問題について述べたいと思います．（ちなみに私は，内科医です．別に整形外科のDr.にケンカうっているわけではありませんが、私の認識が間違っていないか，ご意見を伺いたいのです：反論の例「いや，整形外科医は，職業性筋骨格系疾患をunderdiagnosisしてはいない」）

・まずは，不思議でしょうが，先日紹介しました石綿関連四学会連絡会編のパンフレット「石綿の健康影響に関するQ＆A」から：実は，このパンフレットには，Q&Aのみでなく，付録が付いています．そのうちの一つが，日本産業衛生学会「石綿問題検討委員会」報告書（平成２１年３月１４日）というものがあります．その中に以下のような文章があります．引用する文章は，産業衛生学会と他の学会（ここでは，整形外科関係の学会ということになります．）との関係について述べた部分です．

より明確に他学会とは意見が異なった別の例として，「職業性頸肩腕障害」の例がある．1970年代事務の機械化が急速に普及し，キーパンチャーや電話交換手などの頸，肩，上肢の障害が多発して産業保健の大きな課題となった．そこで本学会には専門委員会ができ，上記「疾患概念」を提起した．しかし，これに対して他の学会からすでに疾患概念としては確立し終えたもの，として新たな疾患概念を提案することに難色が示された．本学会は事務機械の改善，過重作業の制限や作業環境の改善で，患者の障害を軽減するとともに，新症例の発生の大幅な減少を図るという視点・方法論で，その後，同障害の予防に大きく寄与したといえよう．

・上の記述を補足すれば： 高度経済成長期「機械化」が進み，キーパンチの作業が増えました．そして頸肩腕障害になる労働者が多発，毎年何人（何十人？）もつらくて，自殺者がでる状況が続いていたのです．それも，若い娘さんが．頸肩腕障害は重症になると，とてもつらいのです．患者さんは，両腕を切り落としたいとも言ったりします．その気持ちは私も分かります．ＰＣの使いすぎで私も「頸腕」になりましたが，夜寝ているときも両上肢のしびれ・痛みというか何とも表現できない違和感というのがあって眠れないのです．また，病気だけの問題でなく，それを病気と認められないとか，原因は精神的なもの，果ては詐病といったあつかいもあり，自殺に至ったと思われます．そういった情勢のもと産業衛生学会は，作業管理・作業環境管理（当然健康管理も）をするために，あたらしい疾患概念を提唱したのです．しかし，整形外科の学会は，肩や頸，腕の病気の専門は整形外科である，「素人である」労働衛生が何を言うかといった立場だったわけです．（表現悪いですけど）しかし，そういった批判にもめげず労働衛生の専門家は，作業管理等をすすめてゆき，発症を激減させたのでした．何が問題か？ここからは私の意見ですが，整形外科は，自分の立ち位置が分かっていなかったのです．つまり、診察室の中で、上肢への荷重の負荷が原因でおこった頸、肩、上肢の痛みを、原因を見ず、結果＝症状のみしか「診て」いなかったのですね．いくら病院で投薬や物療，また，一時休業の指示をだしても，作業が変わらない限り治らない，そのことが「分かっていなかった」と思います．ここまで書くと，整形外科のDr.から反発があるかもしれませんが，ちゃんと（いや，ちょっとあいまいかな？）整形外科学会が出した本にそのころの（今でも？）の問題点がかかれておりますから＝『作業関連筋骨格系障害　エビデンスの検証』（日本整形外科学会産業医委員会翻訳）という翻訳本があります。その序文に当時の委員長が以下のように述べております。

「職場における筋骨格系障害に対して、整形外科医は、筋骨格系障害自体には関心もあり、治療に対しても積極的に対応している。それに比べて、職場や作業という外的因子にはあまり注目してこなかったのではないだろうか。」

・ちょっと横道のそれますが，私は以前水島コンビナートの近くの病院に勤めていました．ＣＯＰＤや喘息の患者さんがいっぱいです．患者さんは，入院したら一定症状が改善しますが，退院したら悪化します．当たり前ですね，空気がきれくならないのだから．いくら吸入ステロイドや抗コリン剤の吸入をしてもダメで，空気をきれくしないかぎり症状は落ち着きませんね．（実際大気汚染激しいときの水島を知らないと，実感がわかないと思います．まずは，実態をみることが大切．今でもコンビナートのすぐ横に人家があります・・・コンビナートで火災があったら近隣の住民は熱で死亡するというレポートもあります）

・さて，今回ブログ表題の「臨床」整形外科についてです．そもそもこのブログの表題に臨床医学とつけているのですが，実は，臨床医学という言葉が私にはどうもしっくりきません．臨床医学とは基礎医学の対語で，実際に患者さんを診療する医学と言うことですが，そもそも臨床とはベッドサイドということです．医者が患者さんのベッドサイドにいって診療するということ．少し広げて病院・診療所にきた患者さんを診療するということ．ということは，なかなか患者さんの生活や仕事がみれません．（往診したら一定生活がみれますが）実際に患者さんを診る医者は「臨床」のみではいけないのではないかという思いが私にはあります．（実地医家という言葉もありますが，なんかしっくりいかない）表題に「臨床整形外科」とつけたのは，診察室の中だけで患者さんを診ているだけでは，失敗することがありますよという意味をこめて書いたのです．（それは，整形外科に限ったことではありません．自戒を込めて）

・もう一度いいますが、決して整形外科の悪口をかいているわけではありません。実際、以下のような良い本を監訳されておりますから。

『上肢筋骨格系障害の診断ガイドラインー作業関連性の評価基準ー』（日本整形外科学会労働産業委員会監訳。南江堂。２００４年）

・以下日記です。

本日は久々に午前中は何のdutyのない土曜日。朝喫茶店でモーニングサービスを食べながら読書。そして９時過ぎに重役出勤。たまっている事務作業を処理するつもりでしたが、３時間半では処理できませんでした。昼は、「備中讃岐屋」というところで、大根おろしうどん（５８０円）を食べたのち、１３時３０分から１６時過ぎまで理事会。その後専務といろいろ話。会議が早く終わったら、『トランスフォーマー　リベンジ』を見に行こうと思っていましたが、無理でした。ちなみに『エヴァンゲリオン』も上映がはじまりましたが、すごい人気みたいですね。ＭＯＶＩＸのwebsiteで見たら、本日のチケットはほぼ売り切れでしたね。映画が見れない代わりに、Party Partyというケーキ屋さんによって、紅茶とケーキを食べながら読書→子供らにお土産買って帰宅です。

ところで、数日前に箒木 蓬生の『三たびの海峡』を読み終わりました。なんかすごい小説でした。作者もよくこれだけ詳しく調べたなと思いました。読むほうは、日本と韓国の歴史をある程度知らないと、ぴんとこないかもしれませんね。（一応私、ハングル文字９割は読めます）映画化もされていますが、私は見てませんでしたが、小説読んで見てみようかなと思いました。

・今度の日曜日医学生さん相手に，「臨床医学に労働・環境の観点を」ということと，医学生さんへのアドバイス／望むことをお話する予定です．やっと本日そのパワーポントができました．で，学生時代に何をすべきかについて私の考えはあるのですが，「世間一般」はどう考えているのかと調べてみたら ，岐阜大学医学部医学教育開発センターのWebsiteに以下のようにありました．

 http://www.medc.gifu-u.ac.jp/education/student.html

  (1) 状況の理解が出来る
　(2) 何が問題か、判断できる
　(3) 解決方法を提示出来る
　(4) その実行を決断できる
　(5) 実行する技術能力がある
　(6) 結果を適切に評価できる
　(7) 自己責任を取る倫理観がある

・私の考えていることも，まあハズレてはいないかなという感じです．私の考えを以下に書いておきます．（pptのスライドの貼り付け）

何が必要か

・お知らせとして遅いのですが，標記パンフレットが，石綿関連四学会連絡会編で，2009年４月に発行されました．その目次は，産業衛生学会のホームページで見ることができますが，実際の内容は購入しないといけません．購入希望の方は，（当然私ではなく）以下のところへご連絡ください．

〒980-0012 仙台市青葉区錦町1-8-32 仙台錦町診療所・産業医学センター
（電話：022-222-7997 FAX：022-225-8495）（1 冊500 円、送料「実費」にて頒布いたしております。）

ちなみに，四学会とは，日本呼吸器学会，日本職業・災害医学会，日本医学放射線学会，日本産業衛生学会です．

 日本産業衛生学会のホームページはこちら↓

（ここの，右下の「Reports報告」というところにあります．ついでに，「石綿問題検討委員会報告」というのも見てみてください）

http://www.sanei.or.jp/

以下日記．

先日は，医学記事しか書きませんでしたが，私の「ファン」の方（複数）は，私の日記を楽しんでいるようですので，日記も極力書くことにします．（昨日は，疲労困憊で書く気力がありませんでした）

本日は，まず早朝に病院により自分の入院患者さんの回診，その後水島の方の診療所へ「産業医学科外来」にいきました．本日は，石綿を扱っていた企業の事業主の方が来られました．もう引退されていますが，胸部Ｘ線で，プラークバリバリでした．事業主なので労災や手帳の対象ではありませんが，疾病に関する説明をさせていただきました．外来後は市役所へ．その前に，「えびめしや」というところで日替わりランチ．680円のところ白ゴハンを「えびめし」にかえ250円プラス．食後のコーヒーで99円プラスでした．えびめしとは独特のソースで味付けしたゴハンにエビが入っているものですが，真っ黒です．最初それを見たときびっくりしましたが，味はまずまずと思います．（えびめしは，「県民ショー」にもでました）その後，公害認定審査会，それが終わって病院へ戻るり，日曜日に学生さんへの講義を頼まれているのでそのパワーポイント作り．３時間くらいかかりましたか．．．ちょっと頭がボーッとしてきました．で，これから帰宅致します．そうそう，ppt作成中に同僚のDr.Ｊがビワを差し入れしてくれました．そのときおもしろい話を一つ．昨日入院している認知症の患者さんが，退院しようとしているところへDR.Ｊが「説得」に行き，「Ｎさん，退院は明日じゃが」（ウソ）と「説明」し，自主退院を思いとどまらせたそうな．それを聞いていた病棟のナースが，本当に「明日」退院と思い，退院準備をしており，本日主治医のDr.Ｊが「知らない」間に退院が決まっていたそうな．で，本当に退院されたかどうかまでは聞きませんでしたが．．．ドッペンパラリのプー．

・talcシリーズ第３弾

・タルク（滑石）で起こる塵肺を滑石肺といいますが、それについては、また後日。肉芽腫（ex.サルコイドーシス）に高カルシウム血症は有名な話（？）ですが、タルクによるものは、報告がなかったみたいです。

ＣＨＥＳＴに以下のような症例報告がありました。（２０００年のですから、古いです）

http://www.chestjournal.org/content/117/4/1195.full

Hypercalcemia Due to Talc Granulomatosis

Alexander Woywodt, et ali.

CHEST April 2000 vol. 117 no. 4 1195-1196  

Pulmonary disease due to talc, a group of hydrous magnesium silicates, is almost exclusively encountered after occupational exposure. One form of this rare disorder is talc granulomatosis. In varying degrees, hypercalcemia is typical of granulomatous disease but has not yet been reported in talcosis. We report the case of a former mold maker who presented with hypercalcemia. Laboratory findings indicated extra-renal 1-α-hydroxylation of 25-hydroxyvitamin D. Pulmonary infiltrates prompted a lung biopsy that disclosed talc granulomatosis. We suggest that talc granulomatosis should be added to the list of granulomatous disorders capable of causing hypercalcemia due to increased extra-renal 1-α-hydroxylation of 25-hydroxyvitamin D.

・と、いうことだそうです。大分以前に書いた鑑別診断の方法①よくある疾患②重篤な疾患③職業・環境性疾患を鑑別診断にあげるということですが、高カルシウム血症の場合は①副甲状腺の異常②悪性腫瘍③タルクということになるでしょうか？

・今回もタルクのお話。  

・このまえ、薬の錠剤にsilicaが入っていることを書きましたが、talc（滑石）もはいっていることがあるんですね。薬物乱用者は、錠剤をつぶして水に溶かして静注しているそうです。それで、肺に障害が起こるのは、私大分前から知っておりましたが、目にも起るんですね。下は、ＮＥＪＭのimage in clinical practiceです。

http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/12/e11

３７歳女性が目がぼやけると受診。１４歳から２０歳までリタリンの錠剤をつぶして水に溶かして静注。網膜、肝にタルクが見られたとのこと。

教訓：皆さん、錠剤はちゃんと口から飲みましょうね。（ちょと、チガウカーッ！）

本日は当直明け。午前外来し、１５時に会議のため水島のほうへ出発。眠くて、運転あぶなかった。会議後眠いので、直帰し、このブログ書いています。（会議はねなかったよ）

・チと古いですが，ランセットに以下のような論文がありました．タルクを使って胸膜癒着術をおこなった症例の１～9％にARDS（急性呼吸窮迫症候群）がおこる？？？

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)60708-9/abstract

Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study

Summary

Background

Talc is the most effective chemical pleurodesis agent for patients with malignant pleural effusion. However, concerns have arisen about the safety of intrapleural application of talc, after reports of development of acute respiratory distress syndrome in 1—9% of treated patients. Our aim was to establish whether use of large-particle-size talc is safe in patients with malignant pleural effusion.

Methods

We did a multicentre, open-label, prospective cohort study of 558 patients with malignant pleural effusion who underwent thoracoscopy and talc poudrage with 4 g of calibrated French large-particle talc in 13 European hospitals, and one in South Africa. The primary endpoint was the occurrence of acute respiratory distress syndrome after talc pleurodesis.

Findings

No patients developed acute respiratory distress syndrome (frequency 0%, one-sided 95% CI 0—0·54%). 11 (2%) patients died within 30 days. Additionally, seven patients had non-fatal post-thoracoscopy complications (1·2%), including one case of respiratory failure due to unexplained bilateral pneumothorax.

Interpretation

Use of large-particle talc for pleurodesis in malignant pleural effusion is safe, and not associated with the development of acute respiratory distress syndrome.

・ＡＲＤＳを起こすのは，粒子の小さいタルクで大きいものは安全なようです．私はタルクで胸膜癒着術を行った経験がないのですが，もしタルクを使用するならその産地／粒の大きさをチェックしておいた方が良さそうですね．

・ところでタルク（＝滑石）とは，何だという方は，下のWikipediaの説明見てください．この説明にも書いていますが，タルクに石綿が混入していることがあるのでご注意を．

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%BF%E3%83%AB%E3%82%AF

・昨日は、明石の実家に帰り母親の安否確認を行い、本日は新大阪で振動病関係の研究会に参加。私が実家を出るとき母親が「気をつけて」と見送ってくれる。「気をつけないけないのは、アンタのほうよ」と思いながらも、「いつまでたっても（そう子供がおっさんになっても）、子どもは子どもなのね」と思う。

・本日の研究会でブログのネタが何個ができましたが、本日は、通達について：研究会の資料として、「２００９年度業務運営留意事項通達」（基労発第0224001号。平成２１年２月２４日）をもらったのですが、その中身が面白い。今まで通達読んで面白いと思ったことはあまりなかったのですが、これはほんとに面白かった。ただ、これは私が職業性疾患を長い間みた経験があるから面白く感じるのであって、普通のDr.がみても、たぶん面白いと思わないでしょう。なにが、面白いかというと、この通達に書かれている内容の背景を思い浮かべるからですね。ああ、これは、あの事件か、あれは、あの問題ね、それは、苦情があったなとか．．．一例のみあげます：通達の中に、こおいう小見出しがありました。「請求人への懇切・丁寧な対応」＝通達で、こういうことを言わざるを得ないというのは、監督署の窓口対応が懇切・丁寧でないからですね。私が経験した最近の事例は、石綿関連疾患があったので労働局に労災申請の相談/書類をもらってきてくださいと患者さんの家族にいったら、間違えて監督署にいってしまいました。で、その監督署は「ここではない」と言っておしまい。ここじゃなければ、どこそこ行きなさいと教えてあげればよいのに。ほんと、その話聞いて頭にきましたよ。。悪い意味で官僚的。（官僚的に良い意味ないか？）こんど、そんなことあったら、この通達みせてやるねん。（と、何故か関西弁になる私）

・さて、表題の意味は、この通達の一番最後の部分から。「二次健康診断等給付に係る健康診断実施機関等に対する周知」という項目の最後に、以下のような文章があります。

なお、周知の依頼に当たっては、一時健康診断の担当医が異状なしの所見と診断した項目であっても、産業医等が、当該検査を受けた労働者の就業環境等を総合的に勘案し異常の所見を認められると診断した場合には、産業医等の意見を優先し、当該検査項目については異常の所見があるものとして取り扱うこと。

 この文章の私の解釈ですが、労働者が過労状態やうつ状態でも血液検査や心電図等で異常がない場合はざらです。検査が正常だから異常なしと判断する健診担当医がすくなからずいるということだと思います。・・・職業性疾患をみていて、私が業務上疾病であるという診断書を書くと、健診で異常がなかったのになんでやと、監督署から意見書を書けとくることがらいます。そりゃ、健診でひっかからないこと（実は、ひっかけないこと）もありますわ。（いろんな意味で．．．）

 ・ところでなぜか、この通達をYahoo、Googleで検索してもヒットしません。（正確には上位２０位くらいまではヒットしていません。検索で出たすべてのサイトを見ていないので、あとのほうにでていることは完全には否定できませんが、可能性は低いでしょう）で、厚労省にe-mailを送って、通達の載っているアドレスを聞きました。もし、インターネットで見れないなら、見れるようにしてくださいという要望の書きました。はたして、返事は来るか？