臨床医学に環境・労働の観点を

・本日「肺がんの読影会」２日目。retrospectiveに肺がん症例１３８例見て（うち除外症例１７例）約１２％に胸膜プラークが見られました。そのうち、１０００例近い症例の検討の報告が論文になるでしょう。

・昨日読影の指導をしてくださっているＳ教授が鼻血をだした話を書きました。彼は、疲労がたまると鼻血がでることがあるそうです。雑談で、五酸化バナジウムでも鼻血がでると言っておられました。そういえば、そういう記載をどこかで見たような気がします。で、PubMedでちょと調べたら、下のような総説がありました。

 Vanadium

・このブログの表題の「職業性鼻出血」というのは、あくまで急性暴露の場合です。慢性暴露になってくると、他にもいろいろex.６価クロム→癌→鼻出血というのが、ありますね。

ちなみに、Ｓ教授のように疲労がたまると鼻出血というのも、職業性鼻出血でしょう．．．．．？

・バナジウムについては、以下のサイトをご参照ください。

化学物質安全性(ハザード)評価シート

http://www.safe.nite.go.jp/pdf/2000-49.pdf#search='五酸化バナジウム'

バナジウムは「健康食品」として売られているようですが、以下のような記載があります。

http://hfnet.nih.go.jp/contents/detail724lite.html

ちなみに、上記は、国立健康・栄養研究所のwebsiteのなか「健康食品」の安全性・有効性情報からとったものです。

http://hfnet.nih.go.jp/contents/

本日の英語

鼻出血　epistaxis

          nosebleed

          nasal(nose) bleeding

          nasal hemorrhoage

・今回，私の「知ったら，知らせるポリシー」により，書いた記事です．  

・厚労省が，重篤な薬剤の副作用対策の一環として，「重篤副作用疾患別対応マニュアル」を作成しています．以下のようなものが現在作られているそうです．

皮膚

肝臓

腎臓

血液

呼吸器

消化器

心臓・循環器

神経・筋骨格系

精神

代謝・内分泌

過敏症

口腔

骨

泌尿器

感覚器（眼）

上記臓器・系統別の「大分類」ですが，その中がまた，細かく分かれています．以下のようにそれぞれマニュアルが作成されています．

・皮膚

スティーブンス・ジョンソン症候群

中毒性表皮壊死症

薬剤性過敏症症候群

急性汎発性発疹性膿疱症

・肝臓

 薬物性肝障害

・腎臓

急性腎不全

間質性腎炎

・血液

再生不良性貧血（汎血球減少症）

薬剤性貧血

出血傾向

無顆粒球症（顆粒球減少症、好中球減少症）

血小板減少症

血栓症（血栓塞栓症、塞栓症、梗塞）

播種性血管内凝固（全身性凝固亢進障害、消費性凝固障害）

・呼吸器

間質性肺炎

非ステロイド性抗炎症薬による喘息発作

急性肺損傷・急性呼吸窮迫症候群（急性呼吸促迫症候群）

肺水腫

胸膜炎、胸水貯留

・消化器

麻痺性イレウス

消化性潰瘍

偽膜性大腸炎

急性膵炎（薬剤性膵炎）

・心臓・循環器

心室頻拍

うっ血性心不全

・神経・筋骨格系

薬剤性パーキンソニズム

白質脳症 

横紋筋融解症

末梢神経障害

ギラン・バレー症候群：

ジスキネジア

痙攣・てんかん

・精神

悪性症候群

薬剤惹起性うつ病

・代謝・内分泌

偽アルドステロン症 

甲状腺中毒症

甲状腺機能低下症

高血糖

・過敏症

アナフィラキシー

血管性浮腫

喉頭浮腫

非ステロイド性抗炎症薬による蕁麻疹／血管性浮腫 

・口腔

ビスホスホネート薬剤による顎骨壊死　

薬物性口内炎

抗がん剤による口内炎

・骨

 骨粗鬆症

・泌尿器

尿閉・排尿困難

・感覚器（眼）

網膜・視路障害

緑内障

こっちのサイトでも見れます↓

http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/juutoku_index.html  

・今日の夜間診療は，４時間かかりました．疲れました．

・英国には、Bad Hand Dayというのが、あるそうな。（「悪い手の日」ってか？）と、いっても　２００６年から始まったそうです。美容師さんは、作業関連性接触性皮膚炎 work-related contact dermatitisのハイリスクグループであり、７０％位が職業性皮膚疾患で苦しんでいるそうです。ＨＳＥや地方公共事業機関、業態団体が協力して、その改善にとりくむというのが、Bad hand day campaignだそうです。

・この中で、皮膚炎予防のための５ステップが述べられています。まず、第一がシャンプーやリンスをするときは、non latexの手袋をしましょうということ。あとは、保湿ですね。詳しくは、したのwebsiteを。（このあたり、看護師さんにも通じますね）

http://www.hse.gov.uk/hairdressing/prevent.htm

・あと、下のような教育videoがあります。私のような英語が苦手な者の学習にも役立ちます（∵字幕つき、ただし英語よ） 

http://www.hse.gov.uk/hairdressing/maxine/maxine-video.htm

ついでに、skin at workというsiteもあります。

http://www.hse.gov.uk/skin/index.htm

・日本で、理容師さんや美容師さんが手袋しているのみたことありますか？

日本で、シャンプー美容師さんから聞かれて、無いと答えるのが関東、かならず、どこかあると答えるのが関西（大阪？）なそうな・・・ＴＶでやってました。ほんとかな？

・本日は，当直あけ．それで，午前外来．昼は，認知症の学習→カンファレンス．１６時から夜間診療でした．３６時間以上勤務です．ホンマつかれるわ．（夜間診が超ヒマで，病院倒産するんではと思うくらいでした．）

・本日午前中の外来は最初は比較的暇でした．しかーし，天国から地獄へ．（ちょっと，大げさ）通所介護にこられていた８０歳の患者さんが，気分不良で受診．通所介護で血圧が低く，徐脈→心電図をすぐとってもらいました．見て，びっくり，Ⅲ度のブロックあるわ，ＳＴあがっているわ，Ｑ波もあるわ．．．下壁梗塞ですね．循環器専門のDr.の応援もうけ初期対応・・・倉敷市で有名なＫ病院の循環器内科に電話し，ドクターカーを出して頂き，無事転院ほっとしました．Ｋ病院の循環器内科は，ほんと敷居が低くて助かります．

・若いDr.への教訓：血圧低下と徐脈の場合，迷走神経反射／神経原性ショックのみでなく， ＡＭＩ＋ブロックも思い浮かべましょう．

・今日は，帰りにマルナカよって，ホッピー買って帰ります．

・現在当直中です．先ほど，脱力発作３（＋）の症例を経験しましたので，報告します．（脱力発作を起こしたのは，私です）（症例は一応脚色）

・「８０歳」女性で，手足のしびれ，胸苦を主訴に来院．看護師さんが，バイタルチェックし，ベッドに横になっておられました．８０歳にしては，エロー若く見えるなと，第一印象．でも，女性の年齢ってわからんからなと，一人納得．意識はしっかりしており，重篤感もないのですが，救急の鉄則（と，自分で思っている），循環器疾患の見落としをしないため，心電図施行・・・以前のものと比べるとなんか違うのでですが，右脚ブロックのみなので，一応安心．あと，いろいろして，軽度の発熱あるものの，不安神経症ではないかと診断しました．高齢のご夫婦で，あす旦那さんが出かけないといけないということで，入院しましょうと言うことになりました．（当院は，非常に入院の敷居が低いのです）で，一応家族構成をカルテでみると，なんと旦那さんが亡くなっている！どう見ても，目の前の男の人は息子には見えない．「旦那」さんにきくと，夫婦二人暮らし．カルテは，夫は死亡し息子夫婦と同居．ここで，やっとピンときました，カルテが違うと．あとは，正しいカルテ（年齢７０歳）を出して，ヒヤリハットでめでたし，めでたし．（って，めでたくないっ！）・・・当院は，時間外・救急の場合は，受診申し込み書をいちいち書いてもらわず，診察券をもらうか，口頭で名前をきいてカルテを出します．で，似たような名前の人のカルテが今回でてしまったわけですね．・・・第一印象の年齢にしては，若いという感覚は正しかったわけです．が，本当に人の年齢って，私にはわかりません．・・・今回の事例を通して，読者の皆様は，ＳＨＥＬ分析か４Ｍ４Ｅ分析してみてください．

・しかし，ホンマ，つかえれたわっ！

・いつもは，ブルーマンデー（土，日で患者さんの容態が悪くなっていないか心配）ですが，本日は，日曜日に回診していたので，そんなにブルーではなかったです．

・じん肺関係のきれいな写真の載ったWebsiteを探したのですが，あまりよいのが見つかりませんでした．今回、ほんの手始めということで．．．また，ぼちぼち，探してUploadします．こんなSiteが良かったと教えていただければ幸いです．（できるだけFreeで見れる者）

炭坑夫肺 MedlinePlus

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000130.htm

主に石綿関連

職業性疾患・疫学リサーチセンター

http://www.oe-rc.org/ronbun/ronbun-002.html

労働者健康福祉機構http://www.research12.jp/jinpai/16.html

じん肺の病理

労働者健康福祉機構

http://www.research12.jp/jinpai/11.html

NIOSH 

http://www.cdc.gov/niosh/topics/pneumoconioses/#identification

・本日は、３日間も病院を留守にしていたので、「出勤」し、入院患者さんの診察とたまっている書類の整理。患者さんは、比較的落ち着いており安心。（途中状態が悪化した人もありましたが、留守を守ってくれていたDr.の適切な対応で回復）医局へのお土産は、梅の枝餅。日直のDr.（結構グルメ）が食べておいしかったと。賞味期限は、明日なのでみんなに明日中に食べてもらわないと。（Dr.Ｊ曰く、自分の辞書に賞味期限の文字はない・・・ちょっと脚色）着てくして、家の周囲の草刈（刈り払い機使用）と溝掃除。（今度地域の溝掃除があるのですが、出張で出られないので、先にしておきました）ほんと疲れました。

・さて、「日記」ばかり書いているとだめなので、産業医学の話。

患者さんが時々、自分はじん肺の１だとか、３だとか言われるのですが、胸部レントゲンの１型の管理区分１を混乱されている場合があります。で、本日は、若干その説明。

・じん肺のレントゲン分類は、基本的には平面（単純）写真で行われます。日本では、じん肺法に基づいて行います。世界的にはＩＬＯ分類が用いられます。

・じん肺法では、１型～４型の四つに分類します。以下の表をご参照ください。

・第１型～第４型をそれぞれ、ＰＲ１、ＰＲ２、ＰＲ３、ＰＲ４と書くことがあります。

・言葉のみではわからないので、「じん肺標準エックス線フィルム」(昭和53年発行)というものがあり、それと比較して、型を決めるように推奨されています。ただ、少なくとも私は二つ問題があると思います。現在、このフィルムが手に入りにくいこと。二つ目は、標準フィルムの１型が粒状影があるんやら、無いんやらわかりにくいこと。

・ＩＬＯの分類に関しては、下記Websiteをご覧ください。（また、ＩＬＯの分類も標準フィルムがあります。）

http://www.ilo.org/public/libdoc/ilo/2002/102B09_423_engl.pdf

・ついでにいうと、最近ＣＴの分類も提唱されていますが、それについては、また、後日ご紹介。

・さて、次に管理区分です。これは、粉じん作業をしている労働者は、じん肺健康診断（自覚症状のチェック、肺機能、胸部レントゲン等の検査）を定期的に行い、その所見によって、管理区分を定め、事後措置をおこなうものです。下の表に、管理区分も１から４まであります。胸部レントゲンと同様に４分類ですので、患者さんが混乱しますね。（産業医学をよく知らないDr.も混乱されるでしょう）ちなみに、管理１というのは、じん肺所見がないということですから、くれぐれもお間違いなく。

・じん肺健診の流れについては、下のWebsiteがわかりやすいのでは、ないかと思います。

http://www.ibarakiroudoukyoku.go.jp/kijun/kijun27.html#06

・今回日記のようなものです。  

・本日は、産業衛生学会の特別研修会がありましたが、私が参加したかった企画には参加できなかったので、太宰府まで行ってきました。目的は、九州国立博物館でやっている「聖地チベット　ポタラ宮と天空の至宝」展を見に行くためです。博多駅前から地下鉄で天神、そこから西鉄で大宰府へ。もっと、遠いと思っていましたが、案外近かったです。道中思ったこと：西鉄の駅って大きいな・・・では、なくて、なんと乗客のマナーの良いことよ。西鉄で座っている乗客のほとんどの皆さんが、鞄を膝の上におていました。結構空席があっても、隣の席に荷物を置くことをほとんどの人がしていませんでした。（余談ですが、博多駅前の歩行者ですが、信号をきちっと守りますね。とっても短い横断歩道で、車もきていなければ、たぶん兵庫、大阪の人間は、赤信号無視してわたりますよね。でも、博多の皆さんは、きちっと守っておられました。・・・大阪、兵庫がダメ？そもそも、私の観察がまちがい？）

・チベット展は、予想より人が多く、つかれました。チベットの仏像って、あまり私の好みでなかったのですが、何点か「おっ」とくるものがありました。その説明読むと、一般に評価が高いものだったです。自分の感性も捨てたものではないなと思ったり。また、表情のすごいもの（穏やかな顔、怒った顔etc.）、とても写実的なもの（実際の人間に金粉を吹き付けたんじゃないかと思ったり）、いわゆる千手観音の手の多さ等、技術的にすごいなと思ってしまいました。ただ、父母仏立像は、なんじゃこりゃと思いましたが。（エロです。わからない人は、インターネットの検索をどうぞ）

・続けて、文化交流展示室もみましたが、これも一通り見るのが大変です。おなかすいていたので、とおりいっぺん見ただけ。今度来るときは、時間と、おなかを満たしてきましょう。７月には阿修羅展がありますが、はたして来る機会があるかな？

・ついでと言っては失礼ですが、太宰府天満宮へもよりましたが、ホントは、ここへは梅の季節にきたかったですね。本堂の左右に、合格祈願グッズがいっぱいで、さすがだなと思いました。デジカメで写真撮ろうとしましたが、電池切れで残念。梅といえば、門前の観光店で、「梅が枝餅」を食べました。結構いけるので、違う店で買って計３個食べました。

・あとは、博多駅でお土産かいました。まずは、通りもん。（我が家の定番）辛子明太子。あと、クジラのベーコンとあかみ。辛子レンコン。レールスターの中で、辛子レンコンつまみにビールを飲みました。

・帰宅して、明日は小学校の廃品回収なので、家にいっぱいあるマンガ雑誌をひもでくくりまくりました。以前『ＤＶＤでもっとわかる実用ひもとロープの結び方』という本を買っていたので、それを参考に結んでみると、割りと効率よくできました。（残念ながら、この本には、亀甲縛りはのっておりませんでした）

・あと、録画していた木村拓哉主演の、「MR.BRAIN」をみましたが、結構おもしろかったですね。ちょっと、最近ＴＶづいちゃいました。（その分勉学がおろそかになってしまう...）

・明日は、廃品回収のものを家の外に出して、病院へ行って、かえって庭の草刈りして．．．夜は、メンタイコとクジラ食べて．．．

日記を最後まで読んでいただいてありがとうございました。

・本日も産業衛生学会参加。午前は、じん肺関係の分科会へ。昼、作業関連性運動器障害研究会。16時から20時過ぎまで、場所を福岡国際会議場から福岡徳州会病院へ会場を移して、「医療従事者のための産業保健研究会」。まず、職場巡視してから、各発表を。そもそも、なぜ福岡徳州会病院かというと、職員参加型で、楽しく、職場環境を改善し、その取り組みを国際学会でも発表したから。（こりゃーっ、すごいでーっ！）その取り組みをきいていて、FISH哲学とISOだという印象をうけました。最初に院長の短い挨拶がありましたが、そのなかで、看護婦さんの笑顔という言葉がありました。また、徳州会病院の中ののレストランの名前が「ほほえみ」。やっぱり、そうだよなと思いました。その他、いろいろ感心することがありましたが、私が一番感心したのは、外来に、医療連携として、多くの開業医さんの紹介（写真、地図、診療内容、ウリ等）をＡ４紙にまとめて、だれでも持って帰れるようにしていたこと。実は、わたしも同様のことをしなくちゃならないと考えていたところ。そもそも徳州会は、各地でその病院ができるとき、地元の医師会とすったもんだがあったところ。現在こんな努力（担当の職員が開業医さんを訪ねて、そういうリーフレットを作ることの許可、内容の確認をしている）をしているんだなと感心しました。自分の病院でも、これをひな形にすれば良いな、ちょっと楽できるなと思いました。

・研究会のあと、近くの居酒屋で懇親会。そこのお姉さんが、ビールをこぼして私のスーツ上下がぬれました。徳州会の看護師さんが、ドライヤーを持ってきてくれて、乾かしてくれました。うちの病院の看護師さんは、ここまでしてくれかしら？副店長さんが、謝りに来て、クリーニング代をくれました。私は、お姉さん（私の娘くらいの年齢）を怒らないでねといって、ありがたくお金はいただきました。To err is human.スーツはぬれても、なかなか楽しい飲み会でした。

・本日標記学会で、博多に来ています。この記事は、ホテルの一室で書いております。最近は、多くのホテルで、インターネットが接続できるようになり便利です。ただ、ノートパソコンの、持ち運びはやはり、重いですが。。。

・本日は、午前中は、インジウム肺のシンポジウムに遅れて参加。インジウム肺の病態と、そもそもいかにして、インジウムを原因としたかという過程の話が聞けておもしろかったです。じつは、私因果関係論に興味がありまして、時間があればゆっくり勉強したいと思っています。

・インジウム肺のCT画像の読みのプレゼンテーションで、ちょっとこれはおかしいのでは、というのがありました。小心者の私は、質問できませんでしたが、じん肺のCT分類の権威の高知大学の菅沼教授が、「私に変わって」意見をいわれました。・・・私の感覚は、まちがっていなかった。

・お昼は、私のno free lunch policyに則り、ランチョンセミナーには参加せず、会場の外に出てラーメンを食べました。

・午後は、「各世代の労働者に見られるメンタルヘルス不調の特徴と対策」というシンポジウムに参加。とくに最近の若い世代（２０～３０代）のうつ病が、従来と違うのではないかという議論と、Work engagement、Job engagementというものがおもしろく感じられました。之に関しては、後日詳しく書きたいと思います。（確約はできません）私も、最近の「うつ病」というのを自分が若い頃ならったものとちがうのではないかという感じがしていたので、ここでも、自分の感覚がまちがっていなかったと確認。

・次に「石綿問題検討委員会企画：委員会報告と「Q＆A」報告に参加：石綿関連四学会連絡会編の「石綿の健康影響に関するQ&A」という冊子が出版されその内容説明でした。なかなか興味深い内容でした。私がおもしろいと思ったないようを一つだけご紹介（引用します）

最近、トレモライト・アスベストに関係したアスベストの定義が問題となっている。　１９８０年代末に、米国モンタナ州リビー付近のバーミキュライト鉱山の労働者に中皮腫が発生しているという疫学調査が発表され、その原因が同鉱山のバーミキュライトに共存しているトレモライト・アスベストによるとされた。最近、トレモライト・アスベストとされていた同鉱山のバーミキュライトに共存している繊維状鉱物は、実は繊維状のwinchite（ウィンチャイト）とrichterite（リヒテライト）というNaとKをもつ角閃石が主であることが報告された。これらはトレモライトとは異なる角閃石に分類されており、アスベストの定義を厳密に適用するならば、アスベストではないということになる。現実に中皮腫は沢山発生しているので規制管理をしなくてはならないが、アスベストの定義をどうするかが問われている。筆者は、繊維状のウィンチャイトやヒリテライト、それにエデナイト（edenite）などを含めて広義のトレモライト・アスベストと定義したらよいと考えている。

・どうです、園芸をされている方は、ちょっと不安になりません。

・今日は、遅いし、長くなりましたのでここまで。やっぱり、学会って、勉強になっていいな。