臨床医学に環境・労働の観点を

・わたくし、このブログの中で、いくつかシリーズものを書いてまいりました。マイ大阪コレクションズ、マイ大阪外コレクションズ、マイ手帳大賞。それらに続きまして、「私曰く」シリーズをプロデュースいたします。

・栄えある第一番目の記事は、「組織は、ホウレンソウにはじまり、ホウレンソウに終わる」です。

・ホウレンソウとは、報告、連絡、相談のことですね。マネジメントというか、組織で働く人間にとっては、常識です。しかし、これがいかに行われていないか。ホウレンソウの本がいっぱいあること、また、よくある政府の失敗が、証明してくれております。

・本日の失敗談：私の所属する組織（なんか、犯罪組織みたい）は、医科の病院が三つ、医科の診療所が、五つあります。県北の診療所の土曜日の外来を、三つの病院の医師でまわしております。私は、第五土曜日を担当しております。本日の悲劇は、第一土曜日が、1月3日で休みだったということからはじまります。私は、一番大きな臨床研修病院（総合病院）の医局秘書さんへ、まず、第５土曜日は、私が行くべきか否か問い合わせしました。帰ってきた返事は、行ってください。その後、都合が悪くて、他のDr.で代わってもらえないかe-mailしたところ、あるDr.が他の土曜日と代わっても良いと言われたのこと。しかし、他の土曜日も全て私は代われないので、それでは、仕方ないので、私が行きますと返事をしておりました。時間的にそのあたりで、医局秘書さんが医師のスケジュール調整に音を上げて、総合病院の副院長のDr.Ｏ（何回かこのブログに出てきたお方。秋葉原で私と一緒にメイド喫茶へ行ったお方です）に今後の調整をお願いされたとのこと。その時点で、第５土曜日をDr.Ｏが行きましょうとなっていたそうな。医局秘書さんは、１ヶ月の医師の当直・外来スケジュール（そこでは、本日はDr.Ｏが県北へいくことになっていた）のfaxを当院へ送って連絡が終わりと思ったみたいです。私は、そのfaxは見ておらず、e-mailで「私がいきます」といっており、その返信もないので、本日私の番だと思い込んで、県北の診療所へいきました。そして、ばったりDr.Ｏとあいました。私は、芋洗坂係長のボラレタの踊りのように、両手を挙げてサンバを踊ってしまいました。さらに、ｵﾏｹがあります。そこの診療所は最初Dr.Ｏが来ると思われておりました。かつ、Dr.Ｏは、その診療所に車で行くけど雪は大丈夫かと確認をしていたとのこと。そして私は、電車で行って、8時53分に着くから駅まで迎えに来てくださいと電話をしておりました。その電話を受けた事務の人は、Dr.Ｏから、私に診療の当番が代わったと思い込み、確認することなく「ハイ｣という返事。ついでにいうと、本日は私は県北へいかないというｆａｘを受け取っていた事務および当院の医師たちも築いていなかった。（今週月曜日の当院の朝礼報で私が、いくことと報告しているが、だれも気づかず）これは、まさに、スイスチーズモデル以外の無いものでもないですね。ちなみに本日の診療は、先輩Ｏ医師に敬意を表し、私がいたしました。

・犯人探しをするなら、私のe-mailに返事をくれなかった医局秘書さんが悪い！しかし、その反論として、ｆａｘを見なかった私が悪い！・・・こういうことは、犯人探しをするのではなく、システムの欠陥が何かを検討するというのが、教科書的ですが．．．でも、人間ができていない私は、e-mailに返事せいよと言いたいのでした。（組織的にはダメよ。本日は2週間以上ぶりにお酒飲んでるから．．．）

To　err is human.

もひとつオマケ：確認、確認、再確認。三、四も確認、五も確認。

・先日ある種のクスリの副作用で，病的賭博が起こることを書きました．その論文を読んで，二つのことを考えました．一つは，ある種の化学物質でも病的賭博が起こりえるのではないかと．ＴＯＸＮＥＴでpathological gamblingをいれてみましたが，そういう物質はなさそうです．でも，研究が進めばあるかも．

・もう一つ考えたのは，クスリや化学物質とはなれて，職場における病的賭博の問題．これは，労働安全衛生の対象にしなくてはならないのでは．．．私には，メンタルヘルス関係でのターゲットの疾患は，まず，うつ病，次にアルコール依存というイメージがありました．そこに病的賭博も加えなくては．．．以下の様な論文がありました．

産業保健における病的賭博－借金問題をかかえる従業員－

福田秀二． 産衛誌 46巻，2004．A35～Ａ36．

抄録はありませんので，この中に書かれていることを，つまみ食い的に書いてみます．

・・・退職者や自殺者の中に賭博による借金問題が含まれていることを時々耳にする．そうした事例では，職場関係者はもちろん産業保健スタッフも，賭博による借金苦を抱える者を治療の対象だと考えることはまずない．

  病的賭博者は，賭博をしていないときは，仕事中毒またはむちゃくちゃ働く労働者であり，本当に働きすぎになるぎりぎりの線まで働く．

  病的賭博は治療を要する病態である．しかし，そうした理解は本邦ではまだ浸透していない．臨床医でさえ，病的賭博者が受診しても，病的障害だと診断するのを躊躇しやすい．賭博による結果を自業自得とし，患者を単に道徳欠如者として片付けるやりかたは，ちょうど30年前のアルコール依存者にたいする臨床家の態度に似ている．

・・・抗うつ剤投与で改善をみる場合もあるが，確実ではなく，アルコール依存からの回復に用いられると同様の自助グループ参加が有効である．・・・退院後の支持基盤としてGamblers Anonymous(GA)への導入は最重要課題とされる．

  病的賭博は，本邦ではまだ臨床医の啓蒙さえも進んでおらず，本格的研究は手つかずのままである．

  病的賭博はギャンブル依存症と換言できる．産業保健スタッフとして，まずは，精神障害としてのギャンブル依存症の存在を認知することによって，借金問題をかかえる従業員を画一的にメンタルヘルスの問題から切り離してしまう誤りを防ぐことができる．

・どうです，皆さん．ギャンブラーの見方が少し変わりましたか？

・最近の症例報告で以下のようなものがありました。

【症例】ドーパミンアゴニストで病的賭博を呈した1例

鷲田和夫、他。

日内会誌　98：147～149,2009

【概要】症例は58歳、男性。パーキンソン病発症14年目に寡動が増悪したため、非麦角系ドーパミンアゴニストであるプラミペキソールの投与を開始したところ深刻な病的賭博症状が出現した。薬剤変更により病的賭博行為は可逆的かつ速やかに消失したが、社会経済的に不可逆的な損害が生じた。病的賭博の発症理由として大脳辺縁系に位置するドーパミンＤ３受容体へのドーパミンアゴニストによる特異的刺激が関与していると考えられている。

・恥ずかしながら、これを読むまで、パーキンソンの薬でこんなことになるとは知りませんでした。これに関係した「古い」文献と、最近の文献を貼り付けておきます。（私、サマリーしかよんでおりません）

抄録の次に、病的賭博について書いておりますので、英語がめんどくさい方は、とばしてください。

・Pathological gambling caused by drugs used to treat Parkinson disease.

Dodd ML, et ali.

Arch Neurol.2005 Sep;62(9):1377-81. Epub 2005 Jul 11.

BACKGROUND: Pathological gambling is a rare potential complication related to treatment of Parkinson disease (PD). However, the etiology of this behavior is poorly understood. OBJECTIVE: To examine the relationship between medical therapy for PD and pathological gambling. METHODS: In our routine movement disorders practice (2002-2004), we encountered 11 patients with idiopathic PD who had recently developed pathological gambling. We assessed the relationship to their medical therapy and compared them with cases identified by systematic review of the existing literature on pathological gambling and PD. RESULTS: All 11 patients with PD and pathological gambling were taking therapeutic doses of a dopamine agonist; 3 of these patients were not treated with levodopa. In 7 patients, pathological gambling developed within 3 months of starting to take or escalating the dose of the agonist; in the other 4 with a longer latency, gambling resolved after the agonist use was discontinued. Pramipexole dihydrochloride was the agonist in 9 of 11 cases in our series and 10 of 17 in the literature (68% in total). CONCLUSIONS: Dopamine agonist therapy was associated with potentially reversible pathological gambling, and pramipexole was the medication predominantly implicated. This may relate to disproportionate stimulation of dopamine D(3) receptors, which are primarily localized to the limbic system.

・Medications used to treat Parkinson's disease and the risk of gambling.

Eur J Neurol. 2008 Apr;15(4):350-4. Epub 2008 Feb 26.

Imamura A, et ali.

Recent case-series studies indicated that a medication used to treat Parkinson's disease (PD), in particular Pramipexole, is associated with gambling. A case-series study cannot test this hypothesis; therefore, we need to design a case-control or cohort study to test the aforementioned hypothesis. Typical of a case-control design, we sampled on the dependent variable, which we defined as incident gambling in PD. A research neurologist, who was kept uninformed of the case-control status, retrospectively measured the exposure of interest (i.e. medications used to treat PD) by using the medical database system of Mayo Clinic Jacksonville. Eleven patients with PD without history of gambling, but had newly developed gambling, were matched by age and sex to the control group of 37 PD patients without gambling at a ratio of one case to at least three controls. Disease duration, age, and sex did not differ between cases and controls. Combined therapy with Pramipexole and levodopa did not increase the risk of gambling as compared to monotherapy with Pramipexole (OR, 0.15; 95% CI, 0.01-1.26). Treatment with Pramipexole was associated with increased risk of gambling and this association approached significance (OR, 3.6; 95% CI, 0.9-14.9). Patients with PD who newly developed gambling behavior were more likely to have been taking Pramipexole than other anti-PD medication. However, the association between Pramipexole and gambling behavior is not necessarily etiologic.

・病的賭博とは、れっきとした医学用語です。ギャンブル依存症ということばをときに聞きますが、一応ニアリーイコールみたいです。（間違っていたらゴメンナサイ）きちんとした定義は、以下のようです。

米国精神医学会（AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION  APA）

DSM-Ⅳ　精神疾患の分類と診断の手引き

Ａ．以下のうち5つ（またはそれ以上）によって示される持続的で反復的な不適応的賭博行為。

　（１）賭博にとらわれている（例：過去の賭博を生き生きと再体験すること、ハンディを付けることまたは次の賭けの計画を立てること、または賭博をするために金背印を獲る方法を考えることにとらわれている）

　（２）興奮を得たいがために、掛け金の額を増やして賭博をしたい欲求。

　（３）賭博するのを抑える、減らす、やめるなどの努力をくり返し成功しなかったことがある。

　（４）賭博をするのを減らしたり、またはやめたりすると落ち着かなくなる、またはいらいらする。

　（５）問題から逃避する手段として、または不快な気分（例：無気力、罪悪感、不安、抑うつ）を解消する手段として賭博をする。

　（６）賭博で金をすったあと、別の日にそれを取り戻しに帰ってくることが多い（失った金を深追いすること）

　（７）賭博へののめりこみを隠すために、家族、治療者、またはそれ以外の人に嘘をつく。

　（８）賭博の資金を得るために、偽造、詐欺、窃盗、横領などの非合法的行為に手を染めたことがある。

　（９）賭博のために、重要な人間関係、仕事、教育または職業上の機会を危険にさらし、または失ったことがある。

　（10）賭博によって引き起こされた絶望的な経済状態を救うために、他人に金を出してくれるように頼る。

 Ｂ．その賭博行動は、躁病エピソードではうまく説明されない。

・本日は，ただの日記です．昨夕アップしようと思っていたのですが，プロバイダーの調子が悪いのか，ネットにつながらず，本日昼休みに書いてます．

・昨日朝一で大笑いしてしまいました．あさ，ワイシャツの上に着るベストを探していたのですが，見つからないのでやむなくセーターをきて，スーツをきて病院に来ました．白衣に着替えようとセーターを脱いだら，なんとその下にベストを着ていたのです．あさ，寝ぼけて既に着ていたベストを探しておりました．以下似たような体験を列挙すると：眼鏡かけながら，眼鏡をさがしていた（あまりにも眼鏡が汚れていたので見えにくかった），腕時計をはめて，腕時計を探していた（袖の下にかくれていた），携帯電話をポケットに入れていたのに，探していた．どうです，皆さんにも心当たりあるでしょう．

・話変わって，昨日当直中，夜遅くせっせと労災の書類書いていると，当直の看護師さんがチョコレートをくれました．それからしばらくして，当直の事務の方が，シュークリームとココアを差しいれてくれました・・・ああ，恐ろしい．今年の抱負は，1日１００ｇ痩せるなのに，これでは１００ｇ太るに．．．ええい．その抱負は，2月から実践じゃ，と叫んでいたら，2月はバレンタインデーがありますよと言われました．なかなか，困難な課題です．

・まんじゅう恐い甘党左派私でした．

言葉の説明

甘党左派：思想傾向ではなく，嗜好傾向を表す言葉．一般的に甘い物が好きな人（甘党）は，お酒をあまりのまないそうな．お酒を飲む人を左派といいます．→甘党左派とは，甘い物好きでお酒も好きな人のことです．（ネットで調べても，ひっかかるのは，このブログくらいでしょう）

ちなみに私は，甘いもの大好き．お酒も好きですが，とっても残念ながら弱いです．

まんじゅう恐い：落語調べてみてね．

・昨年末本屋さんをぶらついていたら、北一輝に関するもので、なんと彼の肉声の入ったＣＤ付きの本がありました。（『北一輝の革命―天皇の国家と対決し「日本改造」を謀った男』）その時、おお、すごいと思いました。すごいとは思いましたが、その時は結構本を購入した後だったので、後で買おうとおもって帰りました。

で、インターネットというのは、もっとすごいですね。ナイチンゲールの肉声が聞けます。下のサイトでナイチンゲールの声が聞けることを、あるメーリングリストで教えてもらいました。どうぞお聞きください。

http://jp.youtube.com/watch?v=ax3B4gRQNU4

・私、ナイチンゲール＝看護覚書という単純発想でしたが、彼女は、疫学の先駆者でもあったことを、ブログ「Dr.Blueの小部屋」で知りました。ちょっと、余裕がある時にナイチンゲールについて、勉強してみたいです。

・わたし、いまだ、Youtubeというもののシステムがわかりません。

・この記事は，狸が作った肺の事ではありません．(cf. かちかち山）

・これからご紹介する論文は，あることで他のDr.から教えていただいた論文です．ほとぼりが冷めたら，詳しい事情を後日ブログの記事に書きます．

・下の論文は，レーシングドライバーが，雨の中のレース中事故で泥水の中に突っ込んで「おぼれた」というものです．呼吸不全で17日後になくなったという症例報告です．

Muddy lung.

Am J Clin Pathol. 1985 Feb;83(2):240-4.
Noguchi M, Kimula Y, Ogata T.

A 31-year-old man, a racing car driver, was submerged in muddy water as the result of an accident. He died from respiratory failure after a 17-day clinical course. Foreign body granulomatosis and massive fibrosis of the lung were revealed at autopsy. The crystalline foreign bodies mainly were composed of silicon and ranged in size from 20 micron to 500 micron in diameter (average, 90 micron). Their distribution in the lungs corresponded to the areas of lung carnification. In this study, the authors demonstrate that near drowning in muddy water causes pulmonary silicate granulomatosis associated with carnificating fibrosis of the lung and term the pulmonary changes "muddy lung."

・泥水の中の珪素等異物が，肺の中にタルクによっておこる肉芽腫と同様な変化を短期間でおこしたというものです．（詳しくはfull textを）

この症例の教訓．「おぼれて」肺が白くなっても，感染症とはかぎらない．「おぼれた」場合，その「水」をサンプリングしておくとよい．（この症例で，実際患者さんが「おぼれた」泥水をサンプリングしておりました）

・私の素朴な疑問：レーサーって，自営業者？労働者？（どっちも有りのような気がしますが）

・以前宅配業者がオウム病にかかった事例をご紹介しました。そこにも書きましたが、インターネットの普及のためでしょうか、ペットショップがペットの宅配を行っているみたいです。アメリカも然りというか、きっとアメリカの方が色んなものを宅配しているのでしょう。ＣＤＣのＭＭＷＲで以下のような記事がありました。幼児が「ペット」として購入したヒヨコからサルモネラ感染した話です。詳しくは、本文をどうぞ。

Multistate Outbreaks of Salmonella Infections Associated with Live Poultry – United States, 2007

PRESS CONTACT: CDC
Division of Media Relations
(404) 639-3286

Live poultry are a source of human Salmonella infections and persons should wash their hands with soap and warm water after handling live poultry or anything that has been in contact with them. Children younger than five years of age should not be allowed to handle baby chicks or other baby birds. Salmonellosis is a serious illness that can be transmitted to people through contact with live poultry, including baby chicks and ducklings. These birds are typically purchased directly from mail order hatcheries or through feed stores. This report documents two distinct outbreaks of salmonellosis likely caused by exposure to live poultry purchased by mail order or from agricultural feed stores. In one outbreak, with 70 percent of infections occurred in children and many of the implicated birds were baby chicks purchased as pets during the Easter holiday season. In contrast, in the other outbreak, 60 percent of the infections occurred in adults, several involved contact with older birds, and most occurred later in the calendar year.

・この記事書きながら縁日で色んな色をつけられたヒヨコが売られていたことを思い出しました。（今も売られてるのかな？）

・わけあって1泊2日入院しておりました．入院当日は疲労で爆睡，2日目からだが楽になり，オバマ大統領就任演説を英語と日本語で読みました．英語は，Lancetのcase report読む方が分かりやすいという感じでした．こういうときに自分の英語能力の未熟さを感じます．読売新聞のWebsiteに英語・日本語対訳がありますので，ご覧下さい．

http://www.yomiuri.co.jp/feature/20081107-5171446/fe_090121_01_01.htm

・これ読んでいて共感するところもあれば，何じゃこりゃというところもありました．また，演説の中，少しキング牧師も意識しているのかなというところも．

何じゃこりゃと思った第一は，「我々のために，彼らは（独立戦争の戦場）コンコードや（南北戦争の）ゲティスバーグ，（第2次大戦）のノルマンディーや（ベトナム戦争の）ケサンのような場所で戦い，死んだ．」というところ．コンコード，ゲティスバーグ，ノルマンディーまでは，分かるけど，何でケサンやねん．ベトナム戦争は，侵略戦争でしょう．この調子で将来の演説でイラクやアフガニスタンが語られたらかないません．

それは，さておきオバマ大統領就任で世界が良い方向に向かえばと思います．

一応ケサンの説明（Wikipedia) ↓

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B1%E3%82%B5%E3%83%B3%E3%81%AE%E6%88%A6%E3%81%84

・第一とかきながら，第２，第３を書く気力が無くなりました．別のことを書きます．

昔散髪屋さんで丁度ひげを剃っていたとき．ラジオで，デーブ大久保が長島監督の話をしておりました．彼が監督に呼ばれて，「おまえに三ついっておくことがある．一つ，・・・だ．二つ目は，・・・・だ．以上」ということを，おもしろおかしく言っておりました．その語り口がおかしくて，ひげを剃ってもらっているので笑いをこらえるのに必死でした．笑いと（笑ったらケガするという）恐怖が混じりあった体験でした．

・私は、そんなにキノコが好きなわけではないですが、また、キノコの過敏性肺臓炎のお話です。

【症例】しめじ包装従事者に発症した過敏性肺臓炎の1 例　　　　　　　　　　アレルギー53（ 7 ）,696 ― 699，2004（平16）
谷口浩和、他。
【著者抄録】症例は52 歳の女性で，職業はしめじの検査・包装業を6 年間続けていた．乾性咳嗽が出現したため，近医にて感冒として治療されたが，症状は不変であった．その1 カ月後には発熱・労作時呼吸困難出現し当院内科を初診，胸部レントゲンにて両側全肺野に網状及び小粒状影が認められたため，精査目的で入院とした．経気管支鏡下肺生検で採取した組織では，肉芽腫と気腔内器質化物を伴う胞隔炎が認められた．過敏性肺臓炎と診断し，プレドニゾロン30mg
日の投与を始めた結果，自覚症状は速やかに消失し，レントゲン上の異常所見も2 週間後には消失した．しめじ抗原Lyophyllum karst に対する沈降抗体が陽性であったことと，職場に戻ると即座に乾性咳嗽・呼吸困難等の症状が再出現したことより，こ
の症例の原因抗原は，しめじである可能性が高いと考えられた．その後，彼女は仕事を辞めて，プレドニゾロンを徐々に減量し中止したが，再発は認められなかった．

・この症例の興味深いところは、本文に述べられています。

・・・多くの症例はしめじ栽培者に発症した例である．本症例のようにしめじの包装工場での労働においても発症することがあると認識する必要性があり，発症の予防のために，防塵マスクの着用などそれぞれの職場環境のさらなる改善も行っていく必要性を感じ
た．

 ・しめじを包装する仕事というのは、第一次産業なのでしょうね。それは、さておき、ＨＰが感冒と間違われる例は、ときどき見かけます。やはり、感冒のような症状で患者さんが来院されても、きちんと職歴を聞く必要がありますね。

・レイ・ブラッドベリの「ウは宇宙船のウ」の原題は何かなと昔から疑問でした．実は，私この原著は読んでなくて，萩尾萩尾のマンガを読んだのみです．ちなみに原題はR Is for Rocketでした．

・この標題のmというのは，先日鑑別診断のリストを覚えるために私が作ったmedic to vanのｍです．そもそもｍはmetabolicのmでしたが，最近Munchausen症候群も鑑別に入れないといけないと思いまして，加えた次第．

・Munchausen症候群は，医学書院医学大辞典では以下の様に書かれています．

身体症状を主訴とする虚偽性障害(factitious disorder with physical symptoms:DSM-Ⅲ-R）.経済的利益や医療上の恩恵といった外的動機のためではなく，患者の役割を得るために身体的あるいは心理的な症状を意図的にねつ造するものをいう．1951年，アッシャーにより初めて報告された．ほら吹き男爵（ミュンヒハウゼン）にちなんで命名されたように，詐病と混同されやすいが，本症の患者は，下痢，出血，貧血などの身体症状が出現するまで，薬物や物理的手段で自分自身を傷つける点ではっきり異なっている．ICD-10では行動異常としてＦ68.1に分類され，やはり詐病（Ｚ７６．５）とは明確に区別される．何らかの形で医療に関係した女性に多い．

・私はワイドショーを見ないのでしりませんが，母親が娘の点滴内に水道水やスポーツ飲料をいれた事件を腐敗水点滴連続殺傷事件と呼んでいるのでしょうか？↓

http://news.fresheye.com/clip/6030150/

この事例は，代理ミュンヒハウゼン症候群と呼ばれるモノですね．

・最近のLancetにこういうものがありました．（ネタバレ注意）

Unexplained seizures in an infant