臨床医学に環境・労働の観点を

・当直中にこのブログ書いてます．午前中の日直はとても忙しかったそうです．私は，午後からの日直で，やはり忙しかったのですが，夕方からぱったりと客足，じゃなかった，患者さんが来られなくなりました．この当直をクリアすると，何とか２日間は病院に来なくて済みます．最近映画見てないので，見に行きたいですが，なかなか．．．特に，お正月なんて．．．

・ＳＦ映画見ていて，怪物や宇宙人が出てきたとき，遭遇した人間達はｒｕｎ！と叫んでおります．字幕の訳で，よく「走れ」というのを見ますが，「ナンじゃ，この訳は？」と思ってしまいます．「逃げろ」と訳さんかいっ！・・・当直イヤでやつあたり．

・全然関係ありませんが，以下の様な文献がありました．

ラン栽培者にみられたAspergillus Fumigatusによる職業性過敏性肺臓炎の1例

川地康司(徳島大学 医 第3内科), 大串文隆, 馬庭幸二, 他

気管支学(0287-2137)18巻5号 Page461-464(1996.07)

【著者抄録】ラン栽培者に発症しAspergillus fumigatusが抗原と考えられた職業性過敏性肺臓炎を経験したので報告する．症例は４０歳女性．労作時呼吸困難，咳嗽を主訴に来院．胸部Ｘ線上両側びまん性に微細粒状影を認めた．気管支肺胞洗浄では著明なリンパ球増多を伴う総細胞数の増加，ＣＤ４／８比の低値を示し，ＴＢＬＢにて非乾酪性肉芽腫及び肺胞壁にリンパ球の浸潤を認めた．血液検査ではAspergillus fumigatus沈降抗体が陽性であった．患者はラン栽培の培地を交換する仕事に従事しており，その培地よりAspergillus fumigatusが同定され，これによる過敏性肺臓炎と考えられた．臨床症状は自然軽快し，ランの培地交換の業務を変更することにより再発はみられていない．

 ・補足説明：この患者さんは趣味でランを栽培しているわけでも，自営業でもありません．ランを温湿で栽培している企業の労働者です．この論文では，「ランの培地の交換」とだけ，業務内容が書かれていましたが，実際どういうものなのか具体的に知りたいですね．

考察のところで，A. fumigatusは他の細菌の生育できない５０℃で良好に発育できるということが述べられ，ビニールハウス内は，夏には５０℃，湿度７０％を超えるので，他の微生物との競争が無く好適な条件となる，と述べられております．

全文，ココ↓で読めます．

http://nels.nii.ac.jp/els/110002819721.pdf;jsessionid=948BCDE39172402F8AED95A3109CBA07?id=ART0003108027&type=pdf&lang=jp&host=cinii&order_no=&ppv_type=0&lang_sw=&no=1230736194&cp=

ランに関する過敏性肺炎については，以下の様なレポートもありました．

Hypersensitivity pneumonitis in an orchid grower associated with sensitivity to the fungus Cryptostroma corticale.

Ann Allergy.1989 Jun;62(6):522-5.

Stepherd GM, et ali.

Hypersensitivity pneumonitis resulting from sensitivity to the fungus Cryptostroma corticale was last reported 20 years ago in association with the occupation of stripping bark from maple logs. A case of hypersensitivity pneumonitis is presented which was associated with exposure to Cryptostroma corticale from non-maple bark chips used to grow orchids. The exposure history and evidence of immune reactivity to the fungus strongly support its causal role in this case.

一応，中締めです．

皆様，良いお年を．

来年も引き続き，このＢＬＯＧお願いします．

コメントもしてくださいね．（優しくね．きつく言われると小心者ですから，へこみます．）

おまけ 

以下１８歳禁

Wikipediaに以下の様な記載がありました．

ラン科の種はラン（蘭）と総称される。英語では「Orchid（オーキッド）」で、ギリシア語の睾丸を意味する「ορχις (orchis)」が語源であるが、これはランの塊茎（バルブ）が睾丸に似ていることに由来する。

・以前パッカーに流動パラフィンを下剤に使用してえらいことになった話を書きました。流動パラフィンを下剤に使うのは外国の話かと思っておりましたら、日本でも使っているんですね。以下のような症例報告がありました。

【症例】血清KL-6 高値で間質性陰影を呈した流動パラフィンによる
外因性リポイド肺炎の1 例
【著者】藤井充弘　岩神真一郎　片江正治　牧野文彦　岩神直子　石渡俊次 中尾裕太 高橋和久 

【要旨】症例は64 歳の男性．S 状結腸捻転を繰り返していたため，流動パラフィンを緩下剤として恒常的に服用していた．自覚症状は認められなかったが，近医で撮影した胸部単純レントゲン写真で，両側中下肺野を中心に，すりガラス状陰影が認められ，精査目的で当院に入院となった．入院後，気管支肺胞洗浄を施行し，洗浄液内で脂肪を貪食するマクロファージが証明され，流動パラフィンの慢性誤嚥による外因性リポイド肺炎と診断した．流動パラフィンを中止として経過観察したところ，胸部単純レントゲン，CT 写真の陰影が改善傾向を示すと共に，血清KL-6 も減少した．本症例の経験から，血清KL-6 が外因性リポイド肺炎の病勢の指標となりうる可能性が考えられた．

・上記は、下剤としてパラフィンを使っていた話ですが、職業性疾患としてはないかと探してみると、ＣＨＥＳＴにありました。↓  

Interstitial pulmonary disease induced by occupational exposure to paraffin

JL Pujol, G Barneon, J Bousquet, FB Michel and P Godard

【summary】An occupational interstitial pulmonary disease was observed in a 59- year-old workman after five years of massive exposure to aerosolized paraffin. Histologic studies of open-lung biopsy showed a lipoid pneumonia characterized by (1) alveolitis involving large lipid-laden macrophages and (2) interstitial fibrosis. Electron microscopy of AMs disclosed features of paraffin-laden cytoplasmic vacuoles. Successive treatments included prednisolone and cyclophosphamide. Despite these treatments and withdrawal from exposure, the pulmonary function became impaired progressively, resulting in restrictive syndrome and severe exertional dyspnea. Concomitantly, PMNs harvested by BAL increased, whereas initial lymphocytosis decreased. This is the first case observed of occupational interstitial fibrosis in which electron- microscopic findings clearly established a relationship with an exposure to paraffin. This observation also emphasizes the switch from alveolitis to fibrosis in the pathogenesis of interstitial pulmonary disease.

・この方がどういう仕事でパラフィンに暴露されたかと言うと、From 1979 to May 1984, the patient was chronically expsed
to paraffin in cleaning new cars protected by paraffin, using hot　water generated  compressed air jets. ということで、新車（パラフィンを塗られている）にお湯を吹き付けて、洗浄する仕事ですね。その際発生したパラフィンのエアロゾルを吸入したとのことです。ついでに、We report the first case of a workman suffering from an　interstitial pulmonary disease related to occupational paraffin
exposure.ということで、最初のパラフィンによる職業性間質性肺疾患の報告だそうです。

・考察にMoreover, paraffin
inhalation may be underestimated, as it leads to insidious　respiratory disorders without acute symptoms. とあります。ここにも私の好きな（？）、underestimateという言葉が使われています。病院の病理検査担当の技師さんには、このような疾患が出ていないのかというのが、私の疑問です。
・ＣＨＥＳＴの論文は、全文も読めます↓

http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/97/1/234?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume=97&firstpage=234&resourcetype=HWCIT

・今日は、朝9時~14時まで外来して、ほとほと疲れました。明日は、お泊り、病院で元旦を迎えます。

・じん肺という疾患は、ほとんど多くは、何十年もかかって病気が出来上がってくるものですが、時に、急速に発症する場合があります。ちょっと古いですが、以下のような症例報告がありました。 

一年の経過で急速に進行を認めた溶接工肺の1例

石田義裕(明石市医師会立明石医療センター 内科), 世良和明, 太田耕治, 陰下敏昭

日本呼吸器学会雑誌(1343-3490)41巻5号 Page351-355(2003.05)

著者抄録：症例は57 歳，男性，溶接工．40 年間溶接工として就労し，毎回じん肺検診で異常は指摘されていなかったが，平成11 年12 月20 日より平成12 年1 月10 日までトンネル内でのアーク溶接作業に従事した後呼吸困難が出現した． 平成12 年10 月5 日のじん肺検診の胸部単純正面像で両肺に網状陰影を指摘され，当院へ紹介された．気管支鏡下経気管支肺生検標本では肺胞内に鉄粉が充満し，喀痰検査でも鉄粉が検出された．病理診断は鉄肺症であったが，職歴よりアーク溶接工肺と診断した．本症例では血清鉄（231μg/dl），
血清フェリチン値（2,309 ng/ml）と著明な高値を示した．一般に溶接工肺は粉じんの長期暴露に伴い，軽度のじん肺所見を示すとされているが，極めて急速に進展するアーク溶接工肺を経験したので報告する．

・私の補足。一般に、大量の粉塵を吸入する事で、曝露開始後数年で発症するじん肺を「急進じん肺」と言います。これは、一般的に予後不良で、死に至ります。上記の症例報告は、急速に陰影が出現していますが、経過は良好で、「急進じん肺」とは、異なるといった考察がされています。

・興味深かったのは、アーク溶接工肺で血清フェリチン値が上昇するということでした。知りませんでした。

・昨日土曜日午前中は、久々にdutyなく、ここぞとばかり、desk workを行いました。しかし、やること多すぎてほんの少ししか処理できず。

・昼は、いつものうどん屋で天ぷらうどん。玉島→水島への移動時、よくよるうどん屋（備中　さぬきや）さんです。この店の名前を最初見たとき、「変なの」と思いました。（何故、変だと思ったか、わかりますか？）後輩のDr.が、連れて行ってくれて、「三種うどん」というのを食べた時、とっても上手くて、依頼しばしばここへ寄り、ほとんど毎回「三種うどん」食べております。

・午後は会議でした。その後、忘年会。（於　水島国際ホテル）今年1回目の忘年会は、病院の忘年会。そして、これが2回目です。（不況だなぁ・・・「ちがくかー」その後、わたしは二次会へ。実は、、この二次会が一番楽しみでした。オーセンティックバーのバー　タケモトというお店（昔、フレンドシップといっていた）があり、ちょっとシャレていて、カクテルがおいしい。しかし、一次会で結構飲んでしまっていて、あまりカクテルの味が分かりませんでした。私のように、お酒があまり強くない人間は、二次会でなく、最初から、お目当ての店に行くべきですね。（なかなか、何かのついででないと、いく機会ないけど）

・ところで、オーセンティック　バー(authentic　bar)って分かります？本格的なバーといった意味でしょうか。バーにもいろいろあって、ショットバーやダイニングバー、ガールズバーといったのもあるみたいですね。

オーセンティックバーについての、ニュアンスは、以下のご覧下さい。

http://www.hotpepper.jp/A_20100/strJ000031440_hmd1.html

http://oshiete1.goo.ne.jp/qa26063.html

・SUNTORYのwebsiteにBA- NAVIというのがあるんですね。これで、あちこちのバーが調べられますね。

http://bar-navi.suntory.co.jp/index.html

バー入門講座といったものもあります

http://bar-navi.blog.suntory.co.jp/cat188/

本日の英語 

authentic：信ずるべき、確実な、典拠のある、たよりになる；真正の、本物の；現物に忠実な、認証された；正格の・・・

「タメになったね〜」「タメになったよ〜」

・本日は日記のようなものです。  

・今年最後の夜間診療が終わってやれやれ。（でも、12月30日午前までは、通常の仕事あるし、その午後から日直だし、31日は午後日直から当直で、元旦は病院で迎えるし．．．）

・22時前に帰宅したら、ちょうど我が家の女ドモ、いえ、妻子が鍋の夕食を、将に始めんと欲す、というところ。すぐ私も夕食に。ビール飲んで酔っぱらいました。何かの話の流れで、私の配偶者と二人でビン、ビンと言って分けの分からない会話をして、笑っていたら、小学6年の三女に「なさけない」といわれてしまいました。

・ビンとは、鬢のことです。広辞苑には「頭の左右側面の髪」と書いてあります。何故、私と配偶者が笑うかというと、次のようなエピソードがあるからです。昔私が勤めていた総合病院のオペ室での話。泌尿器科のDr.が手術中、看護師さんに「ビンッ」と言ったとのこと。しかし、言われた看護師さんは、何のことかわからず、オドオド。また、「ビンッ｣「ビンッ」と繰返される。しかし、意味が分からず途方にくれる、といったエピソードがあったそうです。昔、私の配偶者（職業看護師）が、その話を私にしてくれました。実は、私もその時ビンってなにか分かりませんでした。ビンとは鬢。そして泌尿器科のDr.が言いたかったのは、鬢の辺りにある汗を拭いてくれということだったのです。まあ、普通ＴＶドラマで観るように「汗っ」というのが普通でしょうが。

・もう一つ、標題の「サシ」は、私の知り合いの循環器のDr.の話。彼が関東方面に研修に行って、心カテをしていたときの話。彼が、オペ室で「サシ」と言っても、その病院の看護師は、何のことか反応せず、関西方面から同じように研修にきていたDr.が「ものさし｣をとってくれたとのこと。広辞苑にはちゃんと「差し」は「長短をはかる具。ものさし」と載っているのに、関東方面のひとには分からないようで．．．そのDr.の先輩循環器Dr.は「差し」ということが分かると、分からないで、関東と関西を分けることが出来るという説を唱えておりました。

・私を「なさけない」とバカにした三女は、かわいいところがあります。毎年、クリスマスの1週間前くらいに、なぜかうちの郵便受けに、サンタさんへのプレゼント要請文を書いていれております。今年は、「サンタさんへ。チェキください。こんなのです。」とイラスト入りの手紙を書いておりました。大体毎年お父さんサンタがそれをみて、プレゼントを用意するわけです。（今年は、my spouseが用意しましたが）可愛いところあるなと思う反面、まだサンタさん信じてるんかという思い。また、実はサンタは親だということを承知した上で、自分の要求事項を満たそうとしている高等戦術か？どっちだろうか、悩ましいところです。ちなみに、娘の手紙みるまで、チェキって何か知りませんでした。「ためになったね~」「ためになったよ~」

・本日は当院の療養病棟のクリスマス会．何の因果か，看護師・介護士さんと3人で，矢島美容室のニホンノミカタを踊ることになりました．

・先日と本日の早朝と昼にインターネットの動画で練習．まあ，何とか踊れました．当然化粧して女装で，我ながらキモかった．でも，結構うけてたみたいな．やっぱり，患者さん/利用者さんの笑顔が一番．（今回は，笑いすぎて喘息発作を起こす人がなくてよかった．私は過去すくなくとも2名，わらかし過ぎて，喘息発作を起こさせたことがあります）

・実は，矢島美容室というのは1週間くらい前まで全然知りませんでした．忘年会で療病病棟の「スタッフ～～ッ」達が踊っていましたが，何のことやら．．．

・歌詞を聴いていると面白いなとおもいました．オヤジな私の好みです．作詞は，放送作家のエンドウサツヲという情報までは検索できましたが，誰？歌詞の意味分からないところもあるけど，きっと深い意味があるんだなと，謎を解明したい気持ちです．

・それから，DJ OZMAって，結構かわいんだなと思いました．（注，私は，オタクではないし，ましてや衆道＝しゅどう，ではありません）

・本日は，私は入院患者．病室を離れてこのブログ記事書いています．これかれ，つらーいＰＳＧの検査です．夜間頻尿の私はつらい．

・先日の病理診断の話に関係して，つい最近経験した症例をご紹介．

72歳男性．基礎疾患にアルツハイマー病有り．１０月頃より38度台の発熱出現．アルツハイマー病のため，近医で十分検査できず．娘さんが介護に困りはて，当院のＭＳＷに相談．とりあえず，受診していただきました．受診時は，比較的コチラの言うことを聞いてくださったので，胸部レントゲンとか採血ができました．胸部レントゲンを見たところ，第一印象が何か白っぽい．きちんと順をおって読影していくと，肋骨の濃度上昇があると思われました．それで，十中八，九前立腺癌だと思いました．ＰＳＡを測定したところ1400ng/mlと高値．ＡＬＰも1319U/Lでした．泌尿器科に紹介し，生検，手術し，前立腺癌と確定診断できました．

・もう１０年以上まえに同様な症例を経験しました．胸部レントゲン→骨シンチ撮り，前立腺癌と考え泌尿器科紹介しましたが，生検で陰性．しかし，いくら他を探しても原発巣がなく，絶対前立腺癌だと考え再度泌尿器科紹介．最初の生検は１カ所でしたが，２回目は複数箇所採っていただきました．それで，前立腺癌と診断されました．このときの教訓は，主治医が最終責任を持つということです．いくら他科紹介は，あくまで「コンサルト」，最終的な診断の責任は主治医にあるのです．

・さて，この機会に骨形成型の骨転移を調べてみました．圧倒的には前立腺でしょうが．．．

・まず，『標準整形外科学』（第８版）の記載：「前立腺癌の骨転移の約８５％は骨形成方である．・・・そのほか骨形成型には粘液癌の骨転移が含まれ，乳癌の３０％，胃癌の２５％，肺癌の１５％は骨形成型といわれている．」

・次にインターネットでみつけたsiteですが，Feedback Note OF Medicineというwebsiteには以下の様な記述がありました．

http://suuchan.net/note/Chapter-250408.html

原発巣

・最後に，我らがUpToDate

”Bone tumors: Diagnosis and biopsy techniques”という項目の表には次の様にありました． 

Primary bone response to some tumors*

* These represent the most common patterns of metastatic involvement; individual variations may occur.

・ワタシャ，前立腺癌，乳癌と覚えていましたが，いろいろあるものですね．でも，圧倒的多数は前立腺癌でしょう．

「タメになったね〜」「タメになったよ〜」（もう中学生）

・子育ては大変です。失敗したなと思うことたびたび。今でも、心が痛むのは、長女が小さいとき私の勉強部屋によく遊びに来ましたが、文献を読んでいた私は、「お父さんは勉強してるから、あっちへ行きなさい」と、冷たくあしらったこと。本当に、あの時相手してやったらと反省します。あの時期は、あの時しかないのですから。

・子育てで、うまくいったと思うのは、おすし屋のこと。 お寿司とは、回るものであるというのを小さいうちから頭に刷り込みました。ですから、我が家ですし屋といえば当然回転寿司です。普通のすし屋のことは、「回らない寿司」といいます。

・マエフリはこれくらいにして、職業性疾患のはなし。以下のような症例報告があります。 

【症例】シーフードによる職業性の接触蕁麻疹と口腔アレルギー症候群の1例

【著者】山口絢子(横浜市立大学 大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学), 猪又直子, 広門未知子, 嶋倉邦嘉, 塩見一雄, 池澤善郎

アレルギー(0021-4884)56巻1号 Page49-53(2007.01)

【著者抄録】20歳女性.乳児期よりアトピー性皮膚炎.幼少時より生魚を接触した際に掻痒を認めたが経口摂取は可能であった.2年前に回転寿司屋でアルバイトを開始してから,数滴の魚液に接触しただけで手の腫脹が出現した.1年前からはシタビラメやサンマ,アジ,サケ,ホッケ,ブリを加熱調理して摂取時に口唇掻痒や腫脹,アナゴ摂取時に喉頭閉塞感や嗄声,エビやカニを摂取時に口唇腫脹,アワビに似た貝を摂取時に喘鳴や嗄声,呼吸困難,全身性蕁麻疹が出現した.特異IgE抗体やプリックテストでは硬骨魚綱,甲殻鋼,軟体動物等多種で陽性.焼シタビラメによる口含み試験では口唇違和感が出現し,経口負荷試験では口唇腫脹や喉頭閉塞感,嚥下困難感,腹痛が出現した.パルブアルブミンとコラーゲンに対する血清特異IgE抗体は,ELISA法にて検出.以上よりシーフードによる職業性の接触蕁麻疹と口腔アレルギー症候群と診断した.

・私の補足

接触蕁麻疹とは、経皮的な物質の接触でおこる蕁麻疹です。口腔アレルギー症候群とは、Ⅰ型アレルギーによる口腔粘膜症状を主症状とする疾患です。

本文の考察で、職業性の接触蕁麻疹を検索したら、圧倒的にラテックスが多く、2位に魚介類、3位に塩酸セフォチアムだったそうです。（ヘーッ！）職業性の口腔アレルギー症候群は見つからなかったということです。（見つければ、学会報告しましょう）

回転寿司で働いている若者を良く見ます。外来でも同様な症例が見らるかもしれません。職歴はしっかり聞きましょう。（アルバイトや、フリーターといった問診はペケ）

・この論文の最後のAuthorの池澤善郎先生は、立派な先生だと思います。（直接面識はありません）先生が学会長のときの職業・環境アレルギー学会で症例発表をさせていただきました。また、何回か講演を聞かせていただきましたが、素晴らしいです。（アレルギーの病態のみでなく、アトピー性皮膚炎の診療で、「お母さんがハッピーでないと、子供もハッピーになれない」とかいうセリフ）唯一難は、早口なところですね。

・私は，何かの主張をする場合，極力３つは，例を挙げるよう努力しています．以前，診断に問題で，病理診断は絶対でないことを書きましたが，その主張を裏付けるホットな「例」がありましたので，貼り付けておきます．下のサイトは，「医療事故情報収集等事業  第１５回報告書」の抜粋が書かれています．

 病理検体の取りあつかいの不具合です．

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081209-1_0002.pdf

標題の「病理診断は」というのは，この事例の場合は，「病理診断報告書は」と書く方が正確でしょうか．．．

・今日病院に来て過労死の意見書を書いていると，日直のDr.Ｉが，「先生喪中ですよね」と言いました．ありゃ，そういえばばあちゃんが死んだんだと思い出しました．（何とも冷たい孫）年賀状だすき満々でしたので，やばかったかな？（私は，年賀状はほとんど，本当に年が明けてから書きます）しかし，本当に喪中なのか？ちょっと調べてみました．

・喪中ハガキのお店のWebsiteみていると「母方の祖母は喪中とする人としない人がいる，喪中とした場合その期間は３ヶ月」と書いてありました↓

http://www.motyu.com/motyuhannikikan.html

また，「年賀状・暑中見舞いドットコム」というサイトがあって，（まあ，いろんなサイトがあるものです），下記のように書いていました．

http://www.nengasyotyuu.com/nenga/nbashic/nbashic_05.html

・不孝な（不幸ではありません）孫ですが，意識も実態も喪中でないので，年賀状書きます．

・本日過労死意見書に６時間くらいかかりました。ようやく７割方完成。疲弊します。過労死意見書書きながら、自分が過労死するのではと思うことあり。これも、ブラックジョークでよろしいか．．．よくないな。

･本日早く寝ようと思っていましたが、Ｍ－１グランプリしていたので、思わず見てしまいまいした。優勝は、non style.さすがにおもしろい。でも、個人的にはナイツが好き。

これから、ベッドで陳瞬臣読みながら寝ます。