臨床医学に環境・労働の観点を

・かなり肉体的、精神的疲労が溜まっており、一旦６時前に起きて、東京から夜行バスで帰ってきた長女を駅まで迎えにいったあと、二度寝。何と１１時まで寝ておりました。本日は、疲労回復の日にしようと、倉敷イオンまで一人でおでかけ。

・昼食は、最近近くにできた丸亀製麺所でかけうどん。その後イオンにいき、病院ではくpumaのスニーカー購入。（現在のｽﾆｰｶｰ左足の親指部分に穴あり）例によって本屋へ。本日は自制し切削加工の本１冊のみとする。

・さて、映画『レッドクリフＰａｒｔ１』をみました。約２時間４０分の映画で、見る前長いなーと躊躇しましたが、長さを感じさせず、それなりに楽しめました。監督がジョン・ウーだからどんなアクションを楽しませてくれるのかと思いましたが・・・私は関羽がカッコよかったですね。趙雲もよろしい。しかし、周瑜の妻の小喬（しょうきょう）役のリン・チーリンという女優さんが素敵でしたね。私が女優さんが素敵を思うのは、『ブレイブ・ハート』に出たフランスの王女役の女優さん（名前知らない）以来２回目ですね。（ただ、忘れているだけだったりして）ところで、主人公は誰だ？孔明でも劉備ではなく、どうも周瑜のようでしたね。 Part１は陸戦で終わってしまいました。早く海戦がみたい。

・ところで、予告編でしてましたが、来年早々チェ・ゲバラの映画が上映されるみたいです。これは、みにゃー。

なお赤壁を知らない方は、この映画のWebsiteをご覧下さい。「赤壁とは？」という説明のところがあります。

http://redcliff.jp/index.html

・本日午前中は県北にある診療所の外来支援。インフルエンザワクチン約５０名接種。なかなか、爽快。午後は県南にもどり会議。案外早く終わったので散髪し倉敷駅へ。まず、本屋による。ブラブラとどんな本があるのか眺めるのもリラクゼーションになってよろしい。本日のお買い上げは、『ロミオとジュリエット』（これは、次女の大学入学前の「課題図書」）、以前より読もうと思っていた星新一の『人民は弱し官吏は強し』、そしてマネジメント関係の『問題を整理し、分析する技術』。そして、最近出版されたことを知った野口悠紀雄の『超「超」整理法』。もうちょっとほしい本もあったけど、自制。

・その後、本日の主要な目的の「オノダバー」へ。ここは、行きつけというほどでもないが、たま~~~っにいくバーです。私、個人的に人様におすすめする店をあまり知りませんが、ここはおすすめ。倉敷に来られた際には、お寄りください．．．そこで、バス・ぺール・エールとパリジャンをチーズの盛りあわせ（お勧めよ）をツマミにのむ。その後近くの串カツ屋で夕食。そこで、思ったことが本日のブログ標題です。（サービス業を職務柄接遇やクレーム処理当管理者/経営者の目で見るクセがついております）

・その店は数ヶ月まえにできた店で、どうも大阪に本店があると思われました。（お店の人が大阪弁だったので）結構お客さん一杯でした。そこで思ったことを羅列してみます。

①お店が満員で私の後に来たお客さんは、満員ですみませんと店員さんが頭を下げておことわりしていました。そのとき、何か割引券のようなもの、またはお店の名前入りの粗品をあげればよかったのにと思いました。

②私が「おあいそ」して、お釣り貰う時レシートがありませんでした。レシートは、単なる領収書ではないと私は思います。お店の名前と電話番号が入っているものを渡すと宣伝になるのに。。。

③お店の中のメニューは、メニューのみで、お店の紹介や理念、もしくは串カツ関連の記事が書かれていませんでした。一人でお店にきたら手持ち無沙汰です。また、アベック（ふるい言い方）でも、そいうのを二人で呼んで話のネタにあると思いますが。なんせ、メニューのみでなく、お店をアピールするものがほしい。

・飲食業を継続させようと思ったら、リピーターを増やすことだと思いますが、その工夫がなく他の店と同様にしていれば、よっぽどおいしいか、安いか、感じいいかでない限り、一回ぽっきりのお客で終わると思います。

・さて、この考えを我が病院に水平展開（トヨタでは「横展」というなにか天ぷらのような言葉を使うそうです）したらどうなるか．．．酔いがさめたら考えてみましょう。医療機関もしっかり他業種にまなばなければ。

・ＮＩＯＳＨのscience blogにfire fighter（消防士）のことが載っていました。↓

http://www.cdc.gov/niosh/blog/

これによるとアメリカでは年平均１０５名の消防士が仕事中になくなっているとのことです。そこでＮＩＯＳＨは、１９８８年にFire Fighter Fatality Investigation and Prevention Program ("Fire Fighter Program") というものを開始し、死亡例を分析し、改善策を提案しているそうです。実際の事例（いっぱい）が、下のwebsiteにのっています。事故の状況、その分析、そして勧告事項が載っています。

http://www2a.cdc.gov/NIOSH-fire-fighter-face/state.asp?state=ALL&Incident_Year=ALL&Submit=Submit

・気をつけておきたいのは、職務中に死亡する原因が事故とは限らないということ、持病の悪化もありえるということです。

・上記ＮＩＯＳＨのプログラムは志望事例ですが、ＴＯＸＮＥＴには、Firefighters are exposed to simple asphyxiants, chemical asphyxiants, and pulmonary irritants.

とあり、続いて

High risk job tasks associated with this job:

Work with toxic chemicals that could be spilled or released

とあります。

・さて、日本はどうか？総務省消防庁のwebsiteは下記。

http://www.fdma.go.jp/index.html

ＮＩＯＳＨのような取り組みは、ぱっと見はわかりません。（詳しくみていません）平成１７年と古いですが、石綿関係の報告がありましたので、siteと一部内容を貼り付けておきます。

http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/houdou/050831-2.pdf

調査内容
平成７年７月から平成１７年７月までに、石綿肺又は胸膜、腹膜等の中皮
腫等によって死亡又はこれらの疾病に罹患した消防職員及びその退職者の人数について、各都道府県を通じて全国の消防本部を対象に悉皆調査し、集計したもの。
なお、以下の事例が消防活動に起因するものか、また石綿の吸引によるも
のか等の因果関係については不明。
２ 調査結果
(1) 該当件数
石綿肺：該当無し
中皮腫：3 名（うち死亡者2 名）
（参考：肺がん：498 名（うち死亡者379 名））

調査の母数が分かりませんが...

・消防士の死亡統計がとられ、ＮＩＯＳＨのように分析/勧告がされているか、e-mailでというあわせようと思いましたが、現在「メインテナンス中」でした。

・ブログの更新が滞っておりました．熱烈な私のファンの方にお詫び申し上げます．（ナンチャッテ・・・死語）

・11/22（土）は，京都・立命館大学でおこなわれた，標記国際シンポジウムに参加してきました．パネリストには，アメリカ，イタリア，韓国，日本，フランスの研究者・弁護士が参加されておりました．私の能力では，うまくまとめてお知らせできません．その日に参加した弁護士さんのブログを見つけましたので，アドレスを貼り付けます．

http://analyticalsociaboy.txt-nifty.com/yoakemaeka/2008/11/post-f725.html

・印象に残ったのは，アメリカの裁判のひどさ（弁護士のひどさ？）と，やはり臨床医の問題です．アメリカでのアスベスト健康被害の補償は裁判で行われており，公的な補償制度は構築されていないとのこと．その裁判で，被告側，原告側両方の弁護士がぼろ儲けしていること．加えて，裁判の証人になる医師が，その「謝礼」（？）でぼろ儲けしていること．何か，アメリカの裁判制度に救いはないのかと思ってしまします．もう一つは，イタリアの疫学の先生の発表ですが，被災者の救済が進まない一つの理由として，臨床医がアスベスト関連疾患を知らないと言うこと：スライドには，General practitioners' inability to associate respiratory cancer to previous exposure to asbestosとありました．私が，以前からセシル，ハリソンを引用して「嘆いて」いる，臨床医学と産業医学の乖離が，イタリアでもみられるということです．

・あと，科学者（含医学者）の社会的責任についても言及されていました：一部専門家はアスベストの危険性を知っていたが，ひろく社会に伝えなかった．研究者は，サイエンスのみでは不十分で，政治的な理解，政治的な影響力が必要＝データを労働組合や公衆衛生担当者，マスコミに提供し，被害者の組織とも協力して，問題を解決していくことが科学者の責任である，といったことが，発言されておりました・・・私も，そうありたいと願うものです．

・京都は，紅葉の「旬」であり，観光客がいっぱいでした．残念ながら京都観光をする時間はなく，その日の夜は明石の実家に泊まりました．翌日神戸で「コロー展」をみました．感想は「綺麗な絵」というもの，コローというヒトは，ブルジョアの良い面を出したヒトではないかと思いました．（後ろの方の感想は，コローの詳しい経歴を検証した分けではありません）

・昨日ブログで「秘密のケンミンＳＨＯＷ」をみたことを書きました．その中で，倉敷市民は異様に岡山市民に対する敵愾心が強いといったアナウンスがありました．そういう気もするが．．．

・１１月１０日に厚生労働省が，Websiteで「「資格証明書の発行に関する調査」の結果等について」というものを発表をしました．↓

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/10/dl/h1030-2a.pdf

各県ごとにどれだけ，資格証明書が発行されているかの統計です．岡山県で，中学生以下がいる世帯に発行されている資格証明書の数は，191件．そのうち，倉敷市は159件と圧倒的多数をしめていました．「ライバル」の岡山市は0件です．こりゃどういうことでしょう？倉敷市の行政が，どこ向いているのやら？開園当初から様々な問題のあった（秘密のケンミンSHOWにもでた）チボリ公園関連に多額の税金をつぎ込み，国民保険に関しては，こんな状態．何か，おかしい．．．

・ちなみに，私の職場は倉敷市にありますが，私は，浅口市民です．

・ランセットに以下のような論文があります。金属加工労働者（一応metal workerの訳）は、cryptogenic fibrosing alveolitisのリスクが高いということです。

Risk of cryptogenic fibrosing alveolitis in metal workers

Summary

・特発性間質性肺線維症のことを、アメリカ流では、idiopathic pulmonary fibrosis:IPFといい、イギリス流では、cryptogenic fibrosing alveolitis :ＣＦＡというのは、ご存知でしょう。それは、さておき。この論文は死亡診断書の分析から、金属（加工）労働者の死亡率が、他の労働者より高いといっています。ここで、疑問に思うのは、先日書いたように本当は「特発性」ではないのに、特発性と誤診して死亡診断書に書いているのではないかということです。特発性という言葉をとって、単に間質性肺炎といってしまえば問題はないと思うのですが...

・本日は、早く帰って、家族ですき焼き。ビール、日本酒のんで、ＴＶで「ケンミンショー｣を見てしまいました。今回岡山が出ていましたが、ちょっと大げさ、「違うんじゃないの」という感じでした。多分、他県の紹介もそうでしょうが...えびめし、ぶっかけうどん好きですが、デミソースのトンカツなんて、岡山に長年住んでいて、ほとんど食べたことないですよ。

・慢性過敏性肺炎（ＨＰ）と特発性肺線維症（ＩＰＦ）についての以下のような総説がありました。（総説なので抄録はありません）

慢性過敏性肺炎と特発性肺線維症の類似性

吉澤靖之(東京医科歯科大学 大学院医歯学総合研究科統合呼吸器病学)

アレルギー(0021-4884)57巻2号 Page95-101(2008.02)

・この論文の「はじめに」に「・・・特発性とは原因がないというより現在は不明であるとするのが正しく、特発性は仮の診断名に冠する単語である。」とあり、「おわりに」で、「ＩＰＦと診断する前に職業歴および生活歴（住宅環境も含めて）を詳細に聴取すること」とかかれています。私自身特発性間質性肺炎ということばは極力使いません。特発性といってしまえば、それで原因を追究する努力がストップするおそれがあるからです。

・この論文の中で、「慢性過敏性肺炎の原因抗原」という表があり、職業・環境医学的に大切だと思いましたので、以下に引用します。

・以前のブログで，病院の近くに高齢者・障害者のための住宅を作りたいと「セミ･リアル中継：高齢者住宅」という記事で，かきました．本日は，東京の方から，ある住宅メーカーの専門家に来ていただき，当院の委員会メンバー6名と懇談をしていただきました．以下に本日のレジュメを貼り付けておきます．

高齢者住宅建設・運営に関する懇談メモ
                                   2008年11月18日
                                                       

１．はじめに
（１）なぜ，病院が住宅にとりくむか？
      →当病院理念の実現のため（別に儲けようとは思っていません）
    cf. 理念 玉島とその周辺の地域で暮らす人々が，疾病・障害のあるなしにかかわら         ず，その人らしく輝いて暮らせ，安心して一生を終えることを支援する医療機関でありたいと願います．
＊生まれ育ったところで死にたい（設備が整っていても，他の地へ行きたくない）
・バックグラウンドとして，日本の福祉行政（医，職，住）の「住」の貧困
・我々の顧客（組合員，利用者）は，老人１人暮らし，老人世帯（低所得者・社会的弱者）が多い
・安心の為には，医療機関がすぐそばにある/すぐ対応してもらえる住宅に住みたい
 
２．ききたいこと
（１）建設費および維持費はどれくらいか
  どのような構造，どれくらいの入居者数で，いくらかかるか，いくら収益があるか
  ex .構造：部屋のみにするか，共同のスペース（談話室，フロ，トイレ）をもつか
     各部屋 基本的にバリアフリー   ＩＨ
            ６畳くらい キッチン，シャワー/フロ
            緊急連絡できるもの
            費用の関係でフロをどうするか？

（２）その他参考になること
・運営主体のありかた：ＮＰＯをつくるべきか
・保証人の問題：天涯孤独なヒトも多い
・管理人
・食事提供の在り方
・今後どのような討議が必要か？

・最初に私が，なぜ当院が住宅建設に取り組むかという主旨を説明し，その後メーカーさんからは，実際の設計図3種類見せていただき解説していただきました．それで，大分イメージができてきました．自分の考えがそう的外れでないことが確認できました．また，全然知らなかったことも認識でき，1時間強の会議でしたが，とても参考になりました．

私が知らなかったこと：2階建てより平屋は割高．「アパート」の場合，大きな共同浴場は50名以上くらいの入居者でないと，維持費が大変．

イメージに大きな間違いがなかったこと：居室はワンルームマンションのような構造で6畳とトイレ．（お風呂は小さなもの．介護サービスの事業所併設で，特浴はそれを利用）

・家賃は，見せてもらった設計図の事業者は，家賃と共役費で１０万円以内と考えていることのこと．１０万円以下でやる/やっているところがあることが分かり，これは良かった．ただ，かなりショックだったのは，建設費用で，私がイメージするような建物だと３億円くらいかかる？？？

・今回の話で考えたこと→１階は何らかの事業所．２階２０～３０室のアパートとする・・・どのような事業所を１階部分に持ってくるか，考えること．（当院は，通所介護，通所リハビリ，訪問看護，訪問介護，居宅支援事業所等あり）そして最大の難問は資金計画．果たして，夢は実現するか．．．

・読者は、超合金Ｚをご存知か？（エラソーにっ！）知っている人は、知っているマジンガーＺの装甲に用いられている架空の合金です。くわしくは、Wikipediaをどうぞ。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%B6%85%E5%90%88%E9%87%91Z

・マジンガーＺのアシュラ男爵が好き。私の母親は、気持ち悪いと嫌がっとりましたが。（声優は、たしか男役が星一徹の声）

・さて、まじめな話です。超合金Ｚは架空のものですが、超硬合金というものが実際に存在します。Wikipediaから引用すると、

硬質の金属炭化物の粉末を焼結して作られる合金で、単に超硬とも呼ばれ、これを利用した工具を超硬工具と云う。一般的には炭化タングステン（WC、タングステン・カーバイド）と結合剤（バインダ）であるコバルト（Co）を混合して焼結したものを指す。主に切削加工や金型などの耐磨耗性を要求される分野で使用される。

続きは、以下のWebsiteをどうぞ。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%B6%85%E7%A1%AC%E5%90%88%E9%87%91

・この超硬合金で、何種類かの肺病変が起こりえます。以下は、その一つで、ＤＰＢとの鑑別が問題になるようです。

超硬合金吸入の関与が疑われた細気管支炎の1例

石井寛(大分大学 医学部感染分子病態制御講座(内科学第二)), 梅木健二, 吉川裕喜, 串間尚子, 橋永一彦, 大濱稔, 岸建志, 時松一成, 平松和史, 門田淳一

日本呼吸器学会雑誌(1343-3490)45巻1号 Page100-104(2007.01)

（著者抄録）：症例は36歳の男性で、喫煙歴はない。6年前よりタングステンやコバルト粉末を用いた冶金業に従事し、5年前から慢性的な咳嗽、喀痰が続くため精査入院となった。びまん性汎細気管支炎(DPB)の臨床診断基準を満たしたが、気管支肺胞洗浄液中に好中球増多を認めず有意な細菌も検出しなかった。外科的肺生検を施行したところ、細気管支周囲の単核球の集簇とその周囲肺胞内への泡沫マクロファージの集簇を認めたが、それらはびまん性ではなく病変部位には黒色の異物沈着を認めた。金属分析では肺組織内にタングステンやコバルトは検出されなかったが、マクロライド薬投与による改善を認めず、DPBの典型的な臨床像と異なることから、超硬合金吸入による細気管支炎の可能性が示唆された。

・この論文で、面白かったのは、胸腔鏡下肺生検の検体を電子顕微鏡で金属分析を行ったが、タングステンやコバルトが検出されなかったということです。・・・「肺組織の金属分析に関しては、コバルトの体液に対する高い溶解性や、資料作成段階での流出の可能性から、元素の検出ができないことも多いと報告されている」ということです。・・・肺内にないからといって、ある有害物質が原因ではないということは、言い切れないということです。

・本日は休みだったのですが、ＰＴＡの廃品回収がありました。年に2回、不慣れなマニュアルの軽トラに乗って、新聞やダンボール、空き缶などを回収しています。マニュアル車でとっても細い道を運転するのは、とってもストレス。でも、今日は車を出してくれた人が多いので、早く終わりラッキー。あとは、家の片付け。夕食用にカレーを久しぶりに作りました。

・さて、本日は、学会誌の論文の紹介です。以下どうぞ。

低濃度職業性曝露由来と推測される石綿肺　肺葉切除例の検索から

河端美則(埼玉県立循環器呼吸器病センター 病理科), 星永進, 村井克己, 池谷朋彦, 高橋伸政, 斎藤雄一, 叶内哲, 生方幹夫, 高柳昇, 杉田裕

肺癌(0386-9628)48巻4号 Page254-260(2008.08)

（著者抄録）：目的。低濃度職業性石綿曝露に伴う石綿肺の有無、ならびに胸膜プラーク(PP)とusual interstitial pneumonia pattern(UIP/P)との関係を知ること。研究計画。対象は肺葉切除以上の手術がされた1324(男性971、女性353)例。石綿肺の診断は、UIP/Pを示し、3組織切片の鉄染色標本で1組織切片に1.0本以上の石綿小体、石綿肺疑いは1.0本未満の場合とした。結果。石綿肺は7例、石綿肺疑いは4例みられた。石綿小体数は1例を除き1切片中30本以下であった。全例男性で、小葉中心性線維化は4例に、PPは8例に、胸膜肥厚は8例に、胸膜癒着は7例にみられた。PPありの38例(男性36、女性2)のUIP/Pは17例(うち7例は石綿肺と石綿肺疑い)、PPなしの1286例ではUIP/Pは198例(うち4例は石綿肺)で、石綿肺を含むUIP/Pの頻度は1%以下、石綿肺を除いた頻度は5%以下の危険率でPPありに有意に高値であった。結論。特発性肺線維症と考えられる中に石綿肺が紛れている。PPの存在はUIP/Pの危険因子の可能性がある。

・赤字にした部分は、２０年以上前からその道の専門家の間ではそういわれていたわけですが、最近の論文を紹介してみました。

・この論文は、後ろ向きの研究です。ほとんどが肺癌の切除例ですが、見直してみて石綿肺の所見があったということですよね。と、いうことは患者さんが労働者であったなら（自営業でないという意味）労災補償の対象になりえるということだと思いますが、はたして、この方たちには、そういう情報が伝えられて、社会資源が活用できたのでしょうか？論文にはしたけれども、患者さんは、（直接には）恩恵を受けなかった???（きちっと、そういうことがされていたら、ゴメンナサイ）