・今年10月22日に，ソウルで開催されたＷＭＡ（world medical association：世界医師会）総会で，ヘルシンキ宣言が改訂されたそうです．その全文は，以下のＰＤＦで見ることができます．
http://www.wma.net/e/policy/pdf/17c.pdf
・私には、実際どこがどうかわっているのか分かりません．ただ，この改訂作業については，日本医師会雑誌 平成20年8月 第137巻・第５号の1037ページから1069ページまで，特別記事として「ヘルシンキ宣言2000年版の改訂作業とパブリック・コメントについて」（畔柳達雄，石井正三，鶴岡慶）というものがありますので、参考になります。
・まだ，和訳はないみたいです．ちょっとしたら和訳は、日本医師会のwebsiteで見れると期待しています。和訳のみでなく、改訂の内容の解説記事がみたいです・・・既にそういう記事・論文があって，ご存知のかたは教えて下さい．
・ところで，ヘルシンキ宣言って何？という方は，下のＷｉｋｉｐｅｄｉａをご覧下さい。ただし、今のところこの記事は、今回に改訂については，まだ，ふれられていません．
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%98%E3%83%AB%E3%82%B7%E3%83%B3%E3%82%AD%E5%AE%A3%E8%A8%80
また，こんなWebsiteもありました．
http://wiki.livedoor.jp/jaih/d/%A5%D8%A5%EB%A5%B7%A5%F3%A5%AD%C0%EB%B8%C0
現在は，医学部で，ちゃんと教えていますよね．．．？卒後研修でもきちっと教えなきゃ...（と、書きながら自分とこの臨床研修病院は大丈夫かな？）
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・寒くなってまいりました。我が家の寒がり女どもは、そろそろ石油ファンヒーターを要求する頃でしょう。（すでに岡山県南部なのに、コタツが出ております)
・さて、暖房に関して、ＢＭＪに暖房器具による喘息の影響が載っております。 以下にsummary貼り付けておきますが、「無公害」の暖房器具を使用して暖房したほうが、子供の喘息発作や医療機関の利用を減らすということです。
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/337/sep23_1/a1411
BMJ. 2008 Sep 23;337:a1411. doi: 10.1136/bmj.a1411.
Effects of improved home heating on asthma in community dwelling children: randomised controlled trial.
Philippa Howden-Chapman, et. al.1
Objective To assess whether non-polluting, more effective home heating (heat pump, wood pellet burner, flued gas) has a positive effect on the health of children with asthma.
Design Randomised controlled trial.
Setting Households in five communities in New Zealand.
Participants 409 children aged 6-12 years with doctor diagnosed asthma.
Interventions Installation of a non-polluting, more effective home heater before winter. The control group received a replacement heater at the end of the trial.
Main outcome measures The primary outcome was change in lung function (peak expiratory flow rate and forced expiratory volume in one second, FEV1). Secondary outcomes were child reported respiratory tract symptoms and daily use of preventer and reliever drugs. At the end of winter 2005 (baseline) and winter 2006 (follow-up) parents reported their child’s general health, use of health services, overall respiratory health, and housing conditions. Nitrogen dioxide levels were measured monthly for four months and temperatures in the living room and child’s bedroom were recorded hourly.
Results Improvements in lung function were not significant (difference in mean FEV1 130.7 ml, 95% confidence interval –20.3 to 281.7). Compared with children in the control group, however, children in the intervention group had 1.80 fewer days off school (95% confidence interval 0.11 to 3.13), 0.40 fewer visits to a doctor for asthma (0.11 to 0.62), and 0.25 fewer visits to a pharmacist for asthma (0.09 to 0.32). Children in the intervention group also had fewer reports of poor health (adjusted odds ratio 0.48, 95% confidence interval 0.31 to 0.74), less sleep disturbed by wheezing (0.55, 0.35 to 0.85), less dry cough at night (0.52, 0.32 to 0.83), and reduced scores for lower respiratory tract symptoms (0.77, 0.73 to 0.81) than children in the control group. The intervention was associated with a mean temperature rise in the living room of 1.10°C (95% confidence interval 0.54°C to 1.64°C) and in the child’s bedroom of 0.57°C (0.05°C to 1.08°C). Lower levels of nitrogen dioxide were measured in the living rooms of the intervention households than in those of the control households (geometric mean 8.5 µg/m3 v 15.7 µg/m3, P<0.001). A similar effect was found in the children’s bedrooms (7.3 µg/m3 v 10.9 µg/m3, P<0.001).
Conclusion Installing non-polluting, more effective heating in the homes of children with asthma did not significantly improve lung function but did significantly reduce symptoms of asthma, days off school, healthcare utilisation, and visits to a pharmacist.
・上記はsummaryの貼り付けですが、full textのintroductionでは、
Asthma is one of the most prevalent chronic diseases in childhood. In New Zealand about 25% of children report symptoms of asthma, and asthma is the second most common reason for children being admitted to hospital
とあり、ニュージーランドでは、なんと子供の２５％が喘息症状を訴えているとのこと。すごいっ！なお、このブログで暖房器具と書きましたが、このstudyで
non-polluting, more effective home heater として、heat pump, wood pellet burner, or flued gas
の三種類がかかれていますが、どんなものか私は、イメージできません。ニュージーランドへ行ったことがある方、もしくは暖房器具に詳しい方教えてください。
・何はともあれ、お部屋をきれいな空気で暖房すると、喘息の症状は少なく、学校を休むことも、病院へ行くことも少なくなるということです。
（実は、当直明けで眠くて、full textは全部読んどりません）
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・大分間があきましたが，その続きです．
まず復習：意見書の構成
１．はじめに
２．本文
３．おわりに
４．補足事項
「はじめに」で，自分が意見書を書くに至った経過．「おわりに」は，サマリーといいましょうか，結論＝「業務上疾病である」ですね．補足事項は，参考/引用文献と自分の略歴でした．
・さて，本日は本文です．
書くべき内容は，順番は色々あるでしょうが，以下の様なことは書かないといけないと思います．
・死亡時の状況と死因
ex. 私が書いた意見書のより
［１］死亡の状況
Ａ．Ｋ氏の死亡当日の状況は，以下の通りであった．
平成＊年＊月＊日Ｈ病院を「昨夜胸痛があった」ということで，受診．心電図上心房性期外収縮あり，血圧１４４／１００．抗不整脈剤等投与され，帰宅している．翌日Ｈ病院へ「吐気，嘔吐，頭痛，耳鳴り，回転性めまい，右上肢しびれ，ろれつ困難」ということで救急搬入された．種々検査の結果，脳幹部梗塞と診断された．その後四肢麻痺で寝たきり状態となり，肺炎を繰り返すため４月２５日には気管切開が行われた．しかし，結局肺炎より敗血症となり，５月２６日永眠された．
以上のような経過より，直接死因は，敗血症であるが，根本的な原因は，心房細動から生じた脳梗塞（脳塞栓）と考えられる
・死亡原因である疾病についての解説（非専門家，ここでは裁判官にわかるように）：例えば心筋梗塞とは，こういう病気であり，リスクファクターは何々である．くも膜下出血とは．．．といった，一般的な説明．
・被災労働者のプロフィール
性格 体格 既往歴 現病歴 趣味・嗜好等
過去の健診結果
持病があったなら，その治療状況
ex．これは，別の方の意見書から（「心筋梗塞」が死因とされた方）
［３］既往歴・家族歴・職業歴等
・既往歴
生来健康であり，［問題となる既往歴は無かった．高脂血症を窺わすデータもない．
・家族歴
父は，日光過敏症．母は健康．とくに心臓疾患はない．医学資料によれば，父親に高脂血症は無い．
・職業歴
１９＊＊年より，Ｏ信用金庫に勤務しており，他の職場は経験していない．職種は，事務系である．
・嗜好
アルコールはのまない．喫煙歴はあった．どの程度かは不明であるが，陳述書等で見る限り，いわゆるヘビースモーカーではなかったようである．
・体格等（１９８７年の検診結果より）
身長 171.3cm 体重 64.5kg 肥満度 -1% 血圧 112/76 尿糖(-) 尿蛋白(-)
胸部Ｘ線異常なし
・労働の実態
これが大切なところですが，この情報の収集は家族や弁護士さん，労働組合等がしてくださいます．医師の出番は，時系列に本人の訴えや血圧の変動，検診結果の変化等と関連づけることです．・・・疲労がたまってくると血圧が上がってきたり，頭痛や不眠と言った自覚症状が増えたり，「グチ」や「疲れた」という事が聞かれたり，健診データが悪化したり，活動性が低下したり．．．
また，肉体的な負担のみでなく，精神的な負担も明らかにすることです．参考になるモノとして，（意見は分かれるでしょうが）「心理的に負荷による精神障害等に係る業務上外の判断指針について」（基発第544号平成１１年９月１４日）というものがあり，その中に「別表１ 職場における心理的負荷評価表」というのもがあります．それに，具体的に被災労働者の状況をあてはめるのも，一つの「手」だと思います．
・一番メインは，被災労働者の労働が，死亡原因の疾病に以下に影響をあたえたかと言うことを考察することです．これは，個別に，緻密に，考えていくしかありません．重要なことは，基礎疾患がもともとあったから業務外（労災にならない）ということは，無いということ．労働者が，高血圧があり，糖尿病があり，たばこを吸っていても，労働が過重であり，本来自然経過では亡くならなかったのに，若くして命を落とした場合は，業務上（労災）疾病として認められうるということです．これは，別に私が個人的に言っているのではなく，労働省(厚生労働省ができる前から）が言っているのです．
to be continued
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・think globally, act locallyという言葉が好きですが、言語の壁があつい。それはさておき、globallyという場合、当然アメリカ一国ではありませんね。ＥＵのことも知らないと。ＥＵの労働安全衛生については、以下のwebsiteがあります。いろいろ出版物があるみたいです。
・話変わって、上記websiteにあった記事の中の、cleanerを清掃係りと訳しました。多くの病院では清掃業者さんを外注しているのではないでしょうか？そういう方々の労働衛生はどうなっているのでしょう。何年か前に一度だけ清掃労働者の人に対して、感染対策の話をしたことがありますが、一回ぽっきりでした・・・反省。清掃業務は、感染以外いっぱいリスクがありますね。講義するときは、下のパンフレットが参考になりそうです。
http://osha.europa.eu/en/publications/e-facts/efact41
・清掃業者さんも働く仲間、くれぐれも汚染した針を放置しておかないように...
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・「危険な薬剤って，何じゃ？」と言われたら，hazardous drugsを私が，勝手に訳したモノです．正しい訳があったら教えて下さい．
・NIOSH Publication No. 2009-106で，以下の様な記事がありました．看護師さんや薬剤師さんが抗癌剤等「危険な薬剤」を扱う場合の，個人防護具について書かれています．最近の日本ではどうなっているでしょうか？このブログの最後にＮＩＯＳＨが言っている「危険な薬剤」について貼り付けておきます．
Personal Protective Equipment for Health Care Workers Who Work with Hazardous Drugs
http://www.cdc.gov/niosh/docs/wp-solutions/2009-106/default.html
最初の部分だけ貼り付け。
Summary
Health care workers who handle hazardous drugs are at risk of skin rashes, cancer, and reproductive disorders. NIOSH recommends that employers provide appropriate personal protective equipment (PPE) to protect workers who handle hazardous drugs in the workplace.
・以下OSH TECHNICAL MANUAL SECTION VI: CHAPTER 2より引用したhazardous drugsの表です．（これが全てを網羅しているわけではありません）
CONTROLLING OCCUPATIONAL EXPOSURE TO HAZARDOUS DRUGS
CHEMICAL/GENERIC NAME | SOURCE* |
ALTRETAMINE | C |
AMINOGLUTETHIMIDE | A |
AZATHIOPRINE | ACE |
L-ASPARAGINASE | ABC |
BLEOMYCIN | ABC |
BUSULFAN | ABC |
CARBOPLATIN | ABC |
CARMUSTINE | ABC |
CHLORAMBUCIL | ABCE |
CHLORAMPHENICOL | E |
CHLOROTIANISENE | B |
CHLOROZOTOCIN | E |
CYCLOSPORIN | E |
CISPLATIN | ABCE |
CYCLOPHOSPHAMIDE | ABCE |
CYTARRABINE | ABC |
DACARBAZINE | ABC |
DACTINOMYCIN | ABC |
DAUNORUBICIN | ABC |
DIETHYLSTILBESTROL | BE |
DOXORUBICIN | ABCE |
ESTRADIOL | B |
ESTRAMUSTINE | AB |
ETHINYL ESTRADIOL | B |
ETOPOSIDE | ABC |
FLOXURIDINE | AC |
FLUOROURACIL | ABC |
FLUTAMIDE | BC |
GANCICLOVIR | AD |
HYDROXYUREA | ABC |
IDARUBICIN | AC |
IFOSFAMIDE | ABC |
INTERFERON-A | BC |
ISOTRETINOIN | D |
LEUPROLIDE | BC |
LEVAMISOLE | C |
LOMUSTINE | ABCD |
MECHLORETHAMINE | BC |
MEDROXYPROGESTERONE | B |
MEGESTROL | BC |
MELPHALAN | ABCE |
MERCAPTOPURINE | ABC |
METHOTREXATE | ABC |
MITOMYCIN | ABC |
MITOTANE | ABC |
MITOXANTRONE | ABC |
NAFARELIN | C |
PIPOBROMAN | C |
PLICAMYCIN | BC |
PROCARBAZINE | ABCE |
RIBAVIRIN | D |
STREPTOZOCIN | AC |
TAMOXIFEN | BC |
TESTOLACTONE | BC |
THIOGUANINE | ABC |
THIOTEPA | ABC |
URACIL MUSTARD | ACE |
VIDARABINE | D |
VINBLASTINE | ABC |
VINCRISTINE | ABC |
ZIDOVUDINE | D |
* Sources
A - The National Institutes of Health, Clinical Center Nursing Department
B - Antineoplastic drugs in the [italicize the following text name] Physicians' Desk Reference
C - American Hospital Formulary, Antineoplastics
D - Johns Hopkins Hospital
E - International Agency for Research on Cancer
・日本での取り組みはどうか？以下のような論文があります。
（もうちょっと新しいものもあったような気がするのですが、いま、部屋の中が乱雑でみつかりません）
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| Vol. 47 (2005) , No. 5 p.195 |
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抄録： 欧米では，抗がん剤を取り扱う医療従事者の職業性曝露に関する危険性について，1970年後半から警告的内容の報告がなされ，1980年代から1990年にかけて安全な抗がん剤の取扱いに関するガイドラインが制定されている．ガイドラインによって，個人保護具や作業環境が改善されてきている．また，職業性抗がん剤曝露の健康影響に関する調査・研究も盛んに行われている．日本においては，1991年に，日本病院薬剤師会がガイドラインを制定し，それ以降，抗がん剤の安全な取扱いに対する認識が看護師を中心に関心が持たれるようになったが，医療現場はあまり変化してきていない．産業衛生の分野に限ってみると，抗がん剤の安全な取扱いに対する記事や研究は，ほとんど見あたらない．抗がん剤を取り扱う医療従事者の職業性曝露に関する危険性についてはいまだに不明な点が多い．しかし，医療従事者における抗がん剤曝露の低減は，産業衛生上の重要な課題である．日本においては，抗がん剤の取扱いに適切な保護具や作業環境を普及させ，抗がん剤の安全な取扱いに関して検討する必要がある．また，欧米同様に，国家レベルの実効性や強制力が付与された抗がん剤の安全な取扱い指針が策定されることが望まれる．
・朝起きて身支度していたら，ＴＶが「マッチョ・カフェ」といっていたので驚いた．マッチョ（筋肉もりもりの男性）が，喫茶店で色々サービスするところかなと思ったら「抹茶パフェ」の「聞きまつがい」でした。
cf.『言いまつがい』
http://www.1101.com/iimatugai/index.html
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・シックハウス症候群の体調不良、ベッドが原因１１３件
室内に置いたベッドで2003年度以降、シックハウス症候群による体調不良を訴える相談が113件あったことが23日、国民生活センターのまとめで分かった。木製ベッドの接着剤や塗料に含まれる揮発性有機化合物「ホルムアルデヒド」が原因とみられ、同センターは業界団体に商品の改善と自主基準の作成などを要望した。
同センターによると、においや化学物質に関する相談は、家具の中では戸棚類が最多の227件で、ベッド類は2番目の214件。ただ、ベッドは身近で長時間にわたって使われるため、体調不良に至るケースは戸棚類の81件を上回って最も多かった。 ２００８年１０月２４日/日本経済新聞 朝刊
・病院のベッドは、木製であることは少ないでしょうから、こういう事はすくないでしょう。
・私の同僚の医師で、シックハウス症候群に気をつけて家を建てたけど、中に入れた家具で、発症してしまった人がいます。
・頭痛や倦怠感等いわゆる不定愁訴（この言葉は好きではないですが）の患者さんは、こういうことも考えないといけませんね。
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・月刊介護保険という雑誌があります。その2008年10月号No.152に「第55回取材ノートから」というＡ４１ページの読み物（ＮＨＫチーフ・プロデューサー小宮英美）の標題が、「早期診断、早期絶望？」でした。その書き出しが「最近、認知症の世界は医療モデルが盛んです。」で始まっています。そして、（中略）「「診断さえつけば、あとはどうにでもなる」といわんばかりの最近の風潮はとても気になります」と書かれています。・・・「とくに、そのあとに有効な支援策がないまま、「あなたは認知症」という診断結果だけ宣告されると、人はパニックに陥ります。それなら診断されないほうがマシという人さえいます。診断する以上、「あなたをこうして支えるから、一緒にがんばりましょう」「支援者を紹介します」という言葉がないと、人は絶望してしまいます。」
・べつに認知症に限らず、治療法のない疾患を早期に診断しても何になるんだ、ただ患者さんに負担をかけるだけという議論は、色んな疾患でありえると思います。そこで、大切なのは、アナタを支えますということでしょうね。医療は、治す（cure）のみでなく、支えることも大切ですね。
・はなし、かわって、その雑誌の冒頭に「体感テレビゲームの可能性」という記事がありました。最初の文章が「最新テレビゲームを介護現場に導入して、高齢者の身体・精神状態を改善しようする試みが着実に広がっている」とあり、おばあちゃんがラケットをもって、大型ＴＶの前に立っている写真が載っております。記事は、「ザビックスほっとプラス」という介護施設への可否だ視する、体感ＴＶゲームの紹介でした。ボウリングやモグラたたき、やぶさめ、玉いれ等いろんなゲームが出来そうです。
・私が、実際もっと年をとって通所サービスを受ける場合、お遊戯のようなプログラムだったら絶対行かないでしょう。そばやうどんの手打ちや、陶芸、将棋、囲碁ならいくかもしれませんが...しかし、介護サービスでバーチャルリアリティーがあれば、きっと楽しみで行くでしょう。今からでも、やってみたい気がします。今からすぐにでも、うちでも導入したい気がします。問題はいつも、「先立つもの」です。
・今日は三女の誕生日。紙袋の中に本や、リラックマのファイル、消しゴム、ぷーさんのポストイット、本等パックにしてプレゼント。その中で、図書カードもいれておきましたが、それを見たときの三女のやったーというような嬉しそうな顔。きっと、これで好きな漫画が買えると思ったのでしょう。ああいう表情されると、プレゼントしてよかったなと思いますね。
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・アメリカの子供の血中鉛濃度が上昇しているそうです。
・10月19日から10月25日までは、
National Lead Poisoning Prevention Week
だそうです。下記Websiteをご覧下さい。
http://www.cdc.gov/nceh/lead/events/NLPPW/leadweek2008.htm#posters
・一つだけ、ピックアップするなら、
Lead poisoning can affect nearly every system in the body. Because lead poisoning often occurs with no obvious symptoms, it frequently goes unrecognized. Lead poisoning can cause learning disabilities, behavioral problems, and, at very high levels, seizures, coma, and even death.
ということですので、学習障害、行動の問題があるお子様は、一度は鉛の血中濃度を調べた方が良いかもしれませんね。
・アメリカでは、行政がしっかりと（？）広報活動をしているようですが、日本では、どうなっているのかなというのが私の今の疑問です。
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・私の勤める病院のある地域は，高齢化がすすんでいます．医療活動をしていると，どうしても住宅の保障をしないとどうにもならないといった高齢者・障害者の方がおられます．そういう人のために，病院の間近にアパートを建てたいと思っています．そして，本日そのための第１回プロジェクト会議を行いました．
・ある程度所得のあるひとは，高いお金を払えばいろんな住宅保障がありますが，低所得で病気を持っている人が安心して住める住宅はなかなかありません．（ただ，所得があっても，生まれ育った地を離れなければならないことが多い）極力すくない家賃で，バリアフリーで，緊急時に病院とホットラインがつながって，病院に近接するアパートを建てたいと思います．なんせ，私の思いは，ここで（自分が生まれ育ったところ）「死なせてあげる」，です．これから，このブログでその進捗状況を載せていきたいと思います．当然，挫折もありえます．みなさまのお知恵を拝借したいとおもいます．
下記は，本日使用したレジュメの一部
第１回 高齢者住宅プロジェクト会議 レジュメ
────────────────────────────────────────□ timetable 司会，書記選出
問題提起 １０分
残り時間 自由討論
□ 問題提起
・当病院の理念の実現のための，一手段として住宅を充実させる．
cf. 理念 玉島とその周辺の地域で暮らす人々が，疾病・障害のあるなしにかかわらず，その人らしく輝いて暮らせ，安心して一生を終えることを支援する医療機関でありたいと願います．
・バックグラウンドとして，日本の福祉行政（医，職，住）の「住」の貧困
・玉島での老人１人暮らし，老人世帯が多い？・・・統計で確認を
・少なくとも，我々が診療，または，介護サービスを提供している人々に，住宅保障が必要な方がおられる．
・安心の為には，医療機関がすぐそばにある/すぐ対応してもらえる住宅に住みたいはず
・なぜ，当院がとりくむか？：低所得者，社会的弱者の住宅保障
当院の意向を受けて，どこかがやってくれると良いが．．．
□ 討議内容（案）
・対象者の確認
・どのような構造がよいか
・運営主体
・サービスの内容
以上議題の整理と各論をどうすすめるか？
□各論
・対象：老人，障害者，低所得者
認知症のひとはどうするか？
・費用：いくらまでなら耐えれるか？ １０万/月
食費は？
・構造：部屋のみにするか，共同のスペース（談話室，フロ，トイレ）をもつか
各部屋 基本的にバリアフリー ＩＨ
緊急連絡できるもの
費用の関係でフロをどうするか？
・管理：管理人をおくべきか
・食事：食事の保障は？
・運営主体：病院が運営するわけにも行かないので，ＮＰＯをつくるか
・経営的な観点
初期投資 ランニングコスト
・その他
保証人の問題 火事等の事故の責任 入居者のお金の管理
＊余談
軽四の屋台の出張販売（パン，食料品，雑貨，弁当）をNPOが行う
弁当に関して，・・・
ＮＰＯが職づくりの場にならないか
□ 次回までの，課題
ex. 統計（玉島の老人世帯，老々介護etc.の現状）
間取り・・・建設費用
・アパート経営なんてまったくのド素人．うまくいくかしら？でも，これがうまくいけば，アパート経営のノウハウがわかり，退職後の第二の人生に生かせるかも＝退職金をアパートにつぎ込み，高収入，左うちわで，ウハウハじゃーっ．（妄想）
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・先日モルタルを削る仕事tuckpointingのことを書きました。私は、最近まで、コンクリートとセメントの違いが分かりませんでした。いわんや、モルタルをや。・・・簡単な説明は、セメント協会のwebsiteをどうぞ。
http://www.jcassoc.or.jp/cement/1jpn/jd1.html
・セメントは、セメント喘息という言葉があるくらいで、喘息を起こすようですが、それよりも、接触性皮膚炎のほうが頻度が多いみたいです。また、cement burnという言葉もあって、やけどみたいになるみたいです。(セメントに水を加えると、アルカリ性になっ悪いみたいです）→http://www.precast.org/publications/mc/2005_septoct/cement_burns.htm#
これを読むとかなり怖いですね。救急外来にこられたら、ちょっと往生しそうです。
下のような論文もありました。
「セメントによる職業性皮膚疾患の6例 : 産業皮膚科学的考察」
http://ci.nii.ac.jp/naid/110001260136/
・ついでに、こんなwebsiteもありました
Construction Solutions
http://www.cpwrconstructionsolutions.org/index.php
・日本は、「社会舗装国」といわれているくらいで、一杯セメント使っていると思うのですが、身近でセメントの喘息や皮膚障害は、見聞きしません。やっぱりunderdiagnosisかな？
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