臨床医学に環境・労働の観点を

・ハリソン１７版のアルコールのところに、以下のような記述がありました。

Atrial or ventricular arrhythmias, especially paroxysmal tachycardia, can also occur after a drinking binge in individuals showing no other evience of heart disease-a syndrome known as the "holiday heart".

心筋症の項では、以下のような記載。

Termed the holiday heart syndrome, it typically apppears after a drinking binge; atrial fibrillation is seen most frequently, followed by atrial flutter and frequent ventricular premature depolarization.  

・Holiday heart syndromeは，医学書院医学大辞典では，休日症候群と訳されており、以下のように説明されています．

休暇の後や週末などの仕事から離れた時にしばしばみとめられる不整脈．過剰な飲酒に続発してみられることもある．通常は一過性．

・なんで、休日症候群なのでしょう？心臓無視していますね。休日心臓症候群でしょう。

Yahoooで休日症候群といれたら、「サザエさん症候群」とでてきました。

・英語の文献の記載をみると、もともと心疾患がない人がアルコール飲んで起こる不整脈というニュアンスですが、医学大辞典では、アルコールは主要な原因でなさそうな記述です。また、「通常は一過性」とありますが、心停止の報告もあります。

・お酒飲んで、救急車で運ばれてきた人をみるばあい、単に急性アルコール中毒といった思い込みでなく、不整脈も考えないといけませんね。

・何はともあれ、アルコール飲んでの、どんちゃん騒ぎはやめましょう。（と、いっても、とってもどんちゃん騒ぎがしたい、私...）

・本日の英語

binge　（飲食、買い物を）しまくること；飲み放題；暴食；どんちゃんパーティー

・ＢＢＣのWebsiteを見ていたら、Thai school's third toiletといった記事がありました。

A secondary school in rural Thailand has discovered that ten percent of its boys consider themselves transsexuals and do not like using the boys' loo - so the school has installed 'Third Sex' toilets.

Jonathan Head went to find out more - and spoke to school principal Sitisak Sumontha.

ということだそうです。私は、「へーっ」としかいいようがないです。 

http://news.bbc.co.uk/2/hi/asia-pacific/7524004.stm

・医学書院の医学大辞典で，Beer  potomaniaをさがしていたら，載ってなくて，たまたま標題のような疾患（beer and cobalt syndrome)がみつかりました．以下，その引用です．

「ビール多飲者にみられた心筋症で，ビールに添加されていたコバルトが関与していた．ビールを何年間も毎日飲んでいた人に心不全の症候がみられたが，現在はコバルトの添加が中止されており，新しい症例は発症していない．」

・コバルトによる心筋障害は、以前記事にしたことがありますが、こういった名前があるのは知りませんでした。さて，ここで一つの疑問がわいてきます．ひょっとして，過去アルコール性心筋症と診断されていたのは，実は純粋にアルコールのせいでなく，コバルトによる心筋症も含まれていたのではないか？と．ハリソン１７版のアルコール性心筋症のところをみると，コバルトのコの字もありませんでしたが，UpToDateには，以下のような記載がありました．

Additives to an alcoholic beverage, for example cobalt, may rarely exert a toxic effect on the myocardium

・やはり，教科書は複数見るものですね．

・それにしても、当直明けで、眠い...

・先日，特異的な有害ガス吸入に対する治療として，シアン中毒に対する，亜硝酸アミル，亜硝酸ナトリウムについて書いたと思います．シアン中毒の治療については，『今日の治療指針 2008年版』の121ページに載っています．その記載でちょっと疑問に思ったのは，亜硝酸アミル液が「保外」と保険適用外のマークがついていますが，「添付文書」をみると，保険適応と思うのですが，いかがなものでしょう？

亜硝酸アミルの添付文書

http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00008758.pdf

・それは，さておきシアン中毒について．今日の治療指針によると「シアン（青酸）化物イオンは，ミトコンドリア中のチトクローム酸化酵素複合体中の鉄と急速に結合し，この酵素を阻害し，細胞内での酸素利用を阻害する．その結果，生体は嫌気的代謝経路を利用するため，乳酸アシドーシスとなる．」とあります．で，治療の原理については，『中毒百科改訂第２版』を引用すると次のようになります．「シアン中毒の特異的治療法は，シアンがFe3+に親和性が強いという性質を逆用して行う．すなわち，正常のメトヘモグロビンをつくる．こうすると，シトクロム酸化酵素のFe3+と結合していたシアンは剥がれてメトヘモグロビンのFe3+と結合し，シアノメトヘモグロビンをつくる．こうして，とりあえず急場をしのいだあと，チオ硫酸ナトリウムを静注すると，硫黄が，シアノメトヘモグロビンから少しづつ遊離してくるシアンと結合し，チオシアネートとなる，これは毒性が低く，腎臓から排泄される．・・・メトヘモグロビン血症をつくるには，亜硝酸ナトリウム300mgを10mLに溶かしたものを血圧低下に注意しながら５分以上かけて静注する．わが国では，市販されていないから試薬を使ってつくる以外にない．これが間に合わない場合には，亜硝酸アミル吸入液（三共）のアンプルを砕いて布にしみ込ませて，鼻や口の近くで吸入させる．」

・今日の治療指針は，上の文章を読まないと理解しにくいのではないでしょうか．亜硝酸アミルは狭心症の治療薬として，結構一般の医療機関においている（んですよね？）ので，それを使用してとりあえず治療する．それで時間稼ぎをして，院内で亜硝酸ナトリウムをつくって静注して治療するということです．

・今日の治療薬には載っていませんでしたが，中毒百科に以下のような注意書きがあります．

「亜硝酸ナトリウムの投与量は，貧血がある場合には少なめにしないと，少ないヘモグロビンのほとんどが酸素運搬能力のないメトヘモグロビンになってしまい，それだけで致命的となる．・・・表の投与量を越えないようにする．・・・」

表

ヘモグロビン濃度(g/dL） 投与量(mg/kg)   

8                                     6.6

10                                   8.7

12                                   10.0

14                                   11.6

参考

http://www.j-poison-ic.or.jp/kagaku/gedokuzai/Onitri_s.pdf#search='亜硝酸ナトリウム'

 ・遠い昔。水島の病院に勤めていたころ。コンビナートの工場で事故があり、何らかの有害ガスを吸入した患者さんが救急搬入されました。当初何が原因か分からず、往生しましたが、あとから、あの（最近自殺で「有名」になった）硫化水素でした。その患者さんは無事回復して、良かったのですが、こういった事故の場合、何が原因かわからないことが多いと思います。以下に、PubMedでみつけた、文献の抄録をはりつけます。

Curr Opin Pulm Med. 1995 Mar;1(2):102-8.

・上で引用したのは、青いのところ、有害ガスの吸入については、あまり、特異的な治療はないとういことを言いたかったからです。（あと、ステロイド使うこともあるよ、といったこと）ただーしっ！特異的な治療法があるやつもあります。例えば、シアン中毒に亜硝酸アミルや亜硝酸ナトリウムなど。（実は、特異的治療の例って、これしか思いつかないのですが...）

・ところで、この記事を書いたのは、Thoraxに以下のような症例報告があったからです。

http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/63/6/570

Delayed-onset bronchiolitis obliterans with organising pneumonia associated with massive acetic acid steam inhalation

化学工場の爆発で、酢酸に曝露された労働者の症例報告です。詳細は、上記Websiteをご覧下さい。胸部写真も見れます。

・まったく、話変わって、本日会議中雷雨発生。会議後病棟に行って、人工呼吸器のプラグをちゃんと、自家発電用のコンセントに入れているか、確認。主任さんは、入れていますと胸をはる。その後ＰＣで仕事していると停電。すぐに、病棟にいくと、残っているDr.二人、看護部長、事務長が、病棟にすぐ駆けつけてきました。ちゃんと自家発電に全ての人工呼吸器がつながれており、問題なし。やるなっ、ウチの病院と思った次第。（ちなみに、人工呼吸器のそばに、アンビューバックもおいてます。）

・本日午前中は、お勉強して、午後から岡山市のプラザホテルに行ってまいりました。１３時から１４時３０分まで、岡山県国民医療推進協議会の「地域医療崩壊阻止のための決起集会」です。

・２０人くらいの、医療、介護、福祉関連団体の代表者と、国会議員(４名）・秘書が壇上に並び、議員の挨拶と各団体の代表が３分くらいで、現状・決意を述べられておりました。さまざまな団体の現状、問題意識、意見がきけて、よかったです。特に介護士さんが「飯が食えるように」という訴えは、切実でした。面白かったのは、地域医師会の方が、日本が誇れるものが三つある。①世界一の平均寿命②武器輸出でもうけていない（他人の血をながすことで、食べていない）③中国共産党の幹部は、日本の食品を食べている。③のことは、ようしりませんが、②は、そのとおりですね。戦争しないと食っていけない国って、悲しい。（アメリカがそうでしょう）ただ、本当に武器輸出が０か、検証が必要かなと思いましたが。

・国会議員＝全て自民党（もう、こういうのは、やめてほしい。全党、趣旨に賛同するところは、呼んでほしい）の発言で、官僚の問題にする人がいたり、すごい熱弁でいまの日本の状況を話すひとが、おりましたが、医療を崩壊させたのは、あなたたちでしょ、と言いたいですね。（実際、２０名の代表で、そういう主旨のことを言われた人が数名いました）

・それは、さておき、次のような決議文が、採択されました。

長年にわたる社会保障費の削減が、医療崩壊を引き起こしたことは明らかである。

　国民が安全で安心な医療を平等に受けられるためには、適正な社会保障費の確保が必要不可欠である。

　よって、本大会参加者全員の総意として、次のとおり決議する。

　一．いつでも、どこでも、だれでも、平等な医療を守ろう（医療・介護・福祉）

　一．社会保障費の年2，200億円削減撤廃

・その次、１５時より、岡山衛生会館というところの、女医部会の講演会「岡山発・女性医師支援プロジェクト－活動報告と今後の展望－」（演者　片岡仁美先生：岡山大学医療教育統合開発センター）に参加。（念のためおことわりしておきますが、私は、男性です。）聴いていて、「ホーッ。色んなことを、されてますねえ。当院でも、フレキシブルな女性医師の勤務は可能なので、Websiteで宣伝せにゃ」といった感想です。実際どういうことをやられているかは、岡山MUSCAT.WEBというのがありますので、そこをご覧下さい。　

・ミーハーな私は、最近ブームの『蟹工船』を昨日夜から読み始め、今日の電車の行き返りで、読めました。学生時代に、読んでましたが、こんなんだったかな？何はともあれ、先日買った劇画の蟹工船とは、大分違うような。劇画を読んだ人は、それだけにとどめず、こっちも読んだ方がよいですね。　　　　　　　　　

・本日玉島医師会の「夏季研修会」がありました。医師会の庭にテントを張って、ビヤガーデンです。医師会員とその家族、ＭＲさんたちの参加がありました。橋本がく議員が参加され、私の座っているテーブル席（よくある講義用の３人がけの机です）に座られました。ちょうど医師会長と、長老の先生方もおられたからでしょうが、私のまん前に座られました。以前医師会の忘年会でもちょっと話したことがあるので、開口一番、私、「厚労省が２２００億円削減のみましたね」と話をもっていきました。それから、いろいろ話をしましたが、ジェネリックの話になりました。医師会長は、日本はもっとジェネリックを使うべきだが、それがすすんでいないのが問題だとおっしゃられました。橋本議員は、ジェネリックの有効性を検証する何らかの機関（行政もしくはＮＰＯ）が必要だとおっしゃいましたが、私も同感です。ノルバクスという薬のジェネリックが最近「解禁」になったそうですが、そこのＭＲさん曰く、２４社（数字は正確でないかも）がジェネリックを作っていると。こうなると、本当に有効かどうか心配になります。

・ジェネリック医薬品については、一般の方もその言葉をよく聞かれたり、口にされたりするようになりました。基本的に化学構造式は一緒、薬理学的効果も当然一緒とされています。でも、本当は違うんですね。やっぱり効きの問題や、副作用、質が違うんですね。（全てとは言いませんが）それは、なぜかというと、薬というのは、純粋にその薬一種類ではなく、それを溶かしたり、固めたりする基材というものや、色素、防腐剤、いろいろ混じっているのです。開発メーカーは、それもいろいろ研究して薬を開発したのですが、後発品メーカーは、そこまでは十分研究をしていないはずです。また、ジェネリックは安定供給されない場合もあります。ＭＲサンから聞きましたが、「売り逃げ」という言葉があるそうです。一定量ジェネリックを製造し、売りつくしたら、その後は作らない→供給されないということです。私は、基本的にはジェネリックを使用したい派ですが、こういうことがあるので、ジェネリックが出てもすぐには飛びつかない。ある程度他の医療機関の使用状況と効果を確認してから使用するようにしています。

・話をもとにもどして、ジェネリックを公平に評価する何らかの機関がないと、なかなかそれを使用しましょうと言っても、普及しないのではないでしょうか？（あと、薬屋さんの医師・薬剤師接待漬けの悪習もかえないと）

・先日、民主主義のことについて書きました。議員さんが、我々庶民の話を聞いてくれるのは非常によろしいことだとおもいます。で、こちらも、議員さんに、ただ、お願い・陳情するのみでなく、色々意見・提言を言うのが民主主義でしょう。ごくごく、ほんのちょっとだけ、橋本議員に「苦言」と意見を言いました。ex.ジェネリックが進まない原因の一つに、製薬大企業からの献金、また、医療機器が非常に高額なのも、お金がからんでいるんじゃないですか。

医療を「受け方」について、中学校や高校で教育すべきじゃないか。・・・これは、以前書いた「県立柏原病院小児科を守る会」の話がでたときに私がいいました。彼は、私と同様、この会の活動を聞いて、涙がでそうになったと言っておりました。

我々は、報酬がひくいだけなら我慢もできるが、患者・家族からの暴言・暴力、ましてや、医療事故で罪にとわれるなら、モチベーションが下がる。・・・橋本議員は、いわゆる「事故調」のことくわしいので、医師の「免責」についてです。

等々、「なごやかに」しゃべりました。ただ、私が、気になったのは、ほかにもテーブルがあったのに、他のテーブルにはいかず、我々のところでのみ議論していたこと。普通、国会議員なら、あちこちのテーブルに回って挨拶するだろうにと、「心配」してあげました。まだ、「若い」のかな？

・本日９時～１３時まで，金光町役場から里庄町役場まで平和行進で歩きました．救護班に救護されるのではないかと心配していましたが，結構歩けるものだと自信が持てました．  

・全く話は変わります．20年以上まえの1984年に、『アメリカ万歳』という映画を見たことがあります。内容は、ＤＶＤの説明文を以下に貼り付けておきます。

安クラブで働くホステスが、中東某国の王子を暗殺から偶然救った事から、あっという間に国務省特別外交官に任命される。政府の口車に乗らされていいように利用される彼女だが、やがて上院議院への道をめざすことに……。政治に利用される平凡な人間が、持ち前の正義とアメリカン・スピリッツで状況を逆転していく。G・ホーン主演コメディ作品。

・この原題は、PROTOCOLです。（別に化学療法の話ではありません。）この映画の内容にあわせての訳は，「（外交）儀礼」でしょう。なんと、邦題と原題の違うことよと思ったことがあります。それはさておき、この映画の最終場面。主人公が、政府の何とか委員会に査問（？）される場面があります。その時言った言葉。実は、正確に覚えておりませんが、I'm watching youだったか、I will watch youだったか...何はともあれ、watchということばをつかいました。ここでのyouは政府です。つまり、アメリカ市民は、政府が変なことしないか、監視してますよということです。私は、このときこれがアメリカの民主主義だと「納得」しました。民主主義の世の中では、権力をもっている政府を、市民が監視しなければならいないと。

・民主主義で、もうひとつ大切なのは、参加ということ。これは、医学教育で有名な、藤崎和彦氏が言っていました。（彼とは、学生時代からの知り合いです．多分日本で私ひとりだけ、彼を「オスギ｣と呼んでいると思います）

・民主主義というのは、自分の思っていることを何らかの形で表明し、社会参加するものだと思います．いくら平和が大切と思っていても、意思表示しないと、なかなか力にならない。そんな思いで、昨日玉島地域に平和行進の方々が到着したとき、以下のような挨拶をいたしました。（概略です）

昨日，倉敷医療生協の全体学習というものがあり，アザミ昭三先生という８１歳の大先輩の講演を聴きました．この方は，「１５年戦争と日本の医学医療研究会」という学会の名誉幹事長です．講演の標題は，「１５年戦争」と「医学犯罪」でした．
  内容は，７３１部隊の細菌兵器開発の為の人体実験や九州大学で行われた生体解剖の実例ー生体解剖の時の写真もみせてもらいました．そして医学者の倫理，我々はどう教訓を学ぶかといったものでした．
  人体実験を行い，戦後も高い地位についた医師のコメントの紹介もありました．曰く
「私が戦時中に属していた部隊において戦犯行為があったからとて，直接の指揮官でもないわたしが何故マスコミによって責められなければならないのか」といったものです．つまり，軍隊での上官，もしくは大学の教授からの指示により，人体実験や生体解剖を行ったのであり，自分に責任はないという考えです．また，戦争だったからしかたなかったとか，医学に貢献したといった論調もあります．
  上の命令だから，仕方なくやったというのは，一見最低の言い訳のように思えます．しかし，自分が同じ状況におかれたら，ちゃんと拒否をできるだろうか？悪いこととは，分かっています．しかし，自信がありません．
  私の回答はこうです．そういう状況，つまり，ニッチもサッチも行かないような状況におちいらないこと．つまり，言論の自由，良心の自由のないような社会にしないこと．そして，戦争にしないことです．ですから，平和運動に，末席ながらも参加しているのです．
  それから，アザミ先生の講演の後，７人くらいで夕食を食べました．その時，他のDr.が言われたことで，改めて認識したことがあります．
  ベトナム戦争のことです．ベトナムでは，網の目のような地下道をつくり，アメリカに抵抗していました．アメリカは，毒ガスを使いたかったそうです．毒ガスを地下壕にいれれば，結構簡単に勝負をつけることができます．また，有名な話ですが，核兵器をつかうことも考えていた．でも，それができなかった．それは，何故か？世論が恐かったからです．やはり，世論は戦争を止めることができる．そして，核兵器も廃絶することが可能なはずです．そのために，我々は，心の中で思っているだけでなく，何らかの形で意思表示をしなければなりません．そして，その意思表示の一つが，平和行進だと思っています．  最後に，私は，1958年生まれです．つまり，平和行進と同じ年です．私の願いは，生きてるうちに平和行進がなくなることです．平和行進をする必要がなくなること．そういう社会になって欲しいし，していかなければならないと考えます．
  以上，長くなりましたが，挨拶にかえて，私の思いを喋らせていただきました．これから，暑いですので，熱中症にならず，平和の願いを込め，楽しく，歩いてください．私は，今日は，公的な会議がありますので，あした一緒に歩かせていただきます．

・民主主義で大切なのは、民主主義の価値観をお互いに尊重すること。言論の自由、良心の自由等。そして、意見が異なっても、その意見表明をお互いに保障すること。また、その価値観に反するものに対しては、毅然とした態度をとることだと考えています。

・それにしても，やっぱり暑かった．オシッコしたら，とっても濃かった．

・本日は、午前回診。お昼に平和行進のあいさつ（後日この件に関して格つもり、午後公害認定審査会。それがメチャメチャ早く終わったので、市役所の近くのアイカフェという漫画喫茶にいきました。そこでお決まりのゴルゴ１３読んだのと、『できる若者は３年で辞める!』の後半部分を読みました。１９時より「足を診る会」に参加し、長良医療センター心臓血管外科医長　半田宣弘先生の講演を聴きました。血管の再生医療の話も聞けて、面白かったです。症例提示も何件かあったのですが、40代女性のBuerger病の症例提示がありました。最初足底に小さな水泡ができ、自分で潰したところ傷が広がり受診。１週間後に検査予約して再来院したところ、すでに小趾が「脱落」、入院し結局片方のすべての足趾を切断することになったとのこと。恐かった。

・本日標記標題の講演があり、参加しました。講師は「15年戦争と日本の医学医療研究会」名誉幹事長のアザミ昭三先生（アザミは、草冠に助）。200人ばかり若手からベテランまでの当医療生協の職員が集まりました。内容は15年戦争の概観、７３１部隊とその他日本の「医学犯罪」の事例の紹介、医療倫理といった内容でした。

・細かいことは、それなりの一般教養がないと理解できないのではないかと思いました。15年戦争って？満州って？赤紙って？７３１部隊って？ＧＨＱって？という分からない言葉いっぱいでてきたと思います。基本的な歴史・社会の知識の重要性を再認識するとともに、知らない人には教えていかなければならないのかと思いました。しかし、過去に実際に行われた医学者による非人道的な「実験」について、その非倫理性、戦争の悲惨さは若い職員につたわったのではないかと思います。（実際、生体解剖のときの写真もありました）

・ちょっと、質問してみたんですが、国立公文書館・記録管理庁（National Archives and Records Administration＝NARA）で、どの程度７３１部隊のことが公開されているですかときいたところ、資料のマイクロフィルムはあるが、まだ、十分解読できていないとのことでした。（そのマイクロフィルムにどの程度のことが書かれているか不明）この資料に限らず、日本語の昔の資料もまだまだ解明するところがあるようです。（医者でないと分からない文献があるので、人文・社会学者のみでは、作業ができない）ちょっと、その作業に関わらないといけないのかな..?と思った次第。