臨床医学に環境・労働の観点を

・前回「チーム・マイナルろくでなし」とお遊びの記事を書いたので，本日はまじめに．

・大気汚染が呼吸器疾患に影響をあたえるというのは有名な話ですが，循環器疾患への影響については，どれだけの医師が知ってるのでしょうか？こう書いている私も細かいことは良く知りませんが．．．

例えば，こんなんあります．

http://www.epi-c.jp/entry/e888_0_0018a.html

高血圧，糖尿病合併患者において，大気汚染と心血管疾患による救急来院の増加は関連する（SOPHIA Study）。

・つい最近の文献で，以下のようなものがありました．どうも大気汚染と深部静脈血栓症が関係あるようです．ただ，わたくし，Abstractしか読んでいませんので，あしからず．

題名と結論のみコピーしておきます．

http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/168/9/920

Exposure to Particulate Air Pollution and Risk of Deep Vein Thrombosis

Conclusions  Long-term exposure to particulate air pollution is associated with altered coagulation function and DVT risk. Other risk factors for DVT may modulate the effect of particulate air pollution.

コチラのブログでご紹介がありました．

http://intmed.exblog.jp/7104889/

・苦，苦しい．Ｈ・Ｊ Ｖ度くらいの苦しい語呂合わせ（←あってない）の標題でした．

・NIOSHは、National Institute for Occupational Safety and Healthの略で、医療従事者なら誰でも知っている（はず、だよね）CDCの一部門です。そのWebsiteの説明には、以下のようにあります。

The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) is the federal agency responsible for conducting research and making recommendations for the prevention of work-related injury and illness. NIOSH is part of the Centers for Disease Control and Prevention(CDC) in the Department of Health and Human Services.

日本語訳は、「（米国）国立労働安全衛生研究所 」みたいです。

・OSHAは、Occupational Safety & Health Administrationで、「米：労働安全衛生局」と訳されているみたいです。

・実は、私NIOSHとOSHAの違いがよく分かりません。明らかな違いは、所轄する「省」がちがうこと。NIOSHは米国厚生省、OSHAは米国労働省の管轄みたいです。（日本と違った、米国は「厚生労働省」ではないみたい）そんでもって、前者は研究を主体としたもの、後者は法律の施行を主とする規制機関のようです。（詳しくは、下のwebsiteをご覧下さい）

http://www.bdj.co.jp/safety/1f3pro00000crqwl.html

・さて、マエフリ（←長すぎ）はコレくらいにして、本日の本題。

労働衛生の基本は現場を知ること。でも、臨床医はなかなかそれができません。ＮＩＯＳＨのWebsiteをみていて、教材になるところを見つけました。ＰＣの動画で、現場がみることができます。ご参考までに。

http://www.cdc.gov/niosh/docs/video/default.html

まったく余談ですが、NEJMのWebsiteで時々手技のVideoをみることができますよ。

http://content.nejm.org/misc/videos.shtml?ssource=recentVideos

・私の勤める病院には、「チームろくでなし」という若手（？？？）達がいます。職員旅行の時大広間で、酒、飲んで、タバコすって、グダグダして...そして命名されたそうな。

・それは、さておき、当院もとっても遅ればせながら組織的に環境問題に取り組むことを本年度の課題にあげました。まず、「チーム・マイナス６％」が何か学習しようということです。（千里も道も一歩から）

・本日詰所（ナースステーションのこと）にいったら、なんと冷房が24度になっておりました。「これじゃーチーム・マイナス６％がダメじゃ」と私がいったところ、最初に述べた「チームろくでなし」のメンバーの一人が、「チーム・マイナスろくでなしですね」とリスポンス。「うまいっ！座布団一枚」と私の手帳に書き込んで、今夜ブログにアップした次第。

・「チーム・マイナス６％」を知らない方は、次のWebsiteをご覧下さい。

http://www.team-6.jp/about/index.html

・最近こういう言葉を使うかどうか知りませんが，広辞苑によると第１次産業とは「産業のうち，農業・林業・水産業など直接自然に働きかけるものをいう」となっています．また，Wikipediaでは，

第一次産業（だいいちじさんぎょう、Primary sector of industry）は、コーリン・クラークによる古典的な産業分類の一つ。

ということで，続いて以下のような説明があります．

第一次産業には、自然界に働きかけて直接に富を取得する産業が分類される。クラークによれば農業，林業，漁業，鉱業がこれに該当する。水産加工のように天然資源を元に加工して食品を製造する業種は製造業に分類され、第一次産業には含まれない。

そして，日本における分類として，

慣例として、日本標準産業分類における下記の3業種を第一次産業に含めることが多い。これは鉱業を含めない点でクラークによる定義と異なる。

大分類A 農業

大分類B 林業

大分類C 漁業

となっております．

何でまた，このような事を書くかというと，労働衛生の分野でも第一次産業については自分でも弱いなと思っており，今後勉強しながらブログの記事を書こうと思ったからです．で，ちょっとお役立ち（そうな）Websiteをみてみました．

まずは，ＮＩＯＳＨ． そのWebsiteにAgricultural safetyというのがありました．

http://www.cdc.gov/niosh/topics/aginjury/ 

社団法人 日本農業機械工業会というところがありました．その中で，農業機械を紹介しています．

 http://www.jfmma.or.jp/how_to/syurui.html

ここでは，農業機械を以下の様に分類していました．

・鉛中毒というのは、産業現場でおこるのみでなく、日常生活でも起こりえます。また、特殊な中毒の起こり方として、マリファナの報告がありました。

・ＮＥＪＭ(Vol. 358 No.15 Apr 10,2008)に"Lead Poisoning Due to Adulterated Marijuana"というレポートがありました。ドイツの若者たち（29例）が質の悪いマリファナを吸って鉛中毒になり入院した話です。マリファナは、一パック中何グラムで、いくらという売り買いだそうです。悪い「業者」が、重さをますためにパック中に鉛をいれて重さをまして儲けようとしているようです。この症例の教訓は、信頼できる業者から質のよいマリファナを買いましょうねということです。（←ちがうだろーが、という突っ込みが必要です）

・も一つＮＥＪＭ(IMAGES IN CLINICAL MEDICINE: Burton's Line)に鉛中毒の症例がありました。これは、実際私が見たことが無い歯肉の鉛縁（lead blue line=Burton's line)と好塩基点赤血球(basostippled cell)の写真が載っておりました。Burton'S lineは鉛中毒の所見ではなく、鉛に曝露されたという証明です。

Aは、歯の付け根のところが青～紫色になっています。Ｂは赤血球の中の赤紫色の点々がbasophilic stipplingですね。

・最初に紹介したドイツの例は、救急外来から入院に至った例がほとんどだそうです。日本でも、救急外来に鉛中毒で来院しているのではないかと、わたしの曇った水晶玉が言っております。

・産経新聞のWebsiteに以下の様な記事がありました．

「ご主人さま　正座して」　畳メイドって、何だ？

2008.5.21 16:31

http://sankei.jp.msn.com/life/lifestyle/080521/sty0805211634004-n1.htm

ご興味のある方は，siteにアクセスどうぞ．

それにしても様々なメイド喫茶の類があるようで，冥土カフェというのも本当にあったそうな．（ジョークでそういう喫茶もあったら良いなと思っていましたが）

メイド喫茶類に関する参考文献は，コチラをどうぞ．

『萌道』（もえどう）カラスヤサトシ。竹書房。2008年4月21日初版。

・本当は、この記事で畳の問題（殺虫剤の使用）とそれに関連して、アレルギー疾患の予防/改善にしっかり掃除をすればよいということへの疑義を書こうと思いましたが、力足らずでかけませんでした。

・ある時病棟で医師４名，看護師長１名，ＭＳＷ１名でカンファレンスをしてたとき．何故が手帳の話になりました．６名中５名が高橋の手帳(高橋書店というところが作っている物）を使っていました．（うち２名は，私が購入をすすめました）

・私が高橋の手帳を気に入っているのは二つの理由からです．一つは手帳自体が丈夫．二つ目は「手帳大賞」というイベントをしているから．（他社の手帳と比較検討して使っているわけではありませんが）

・で，わたしも，個人的な「手帳大賞」をつくりました．まずは，エントリーNo1.

「人は誰でも間違える．

医師もモチロン間違える．」

 これは，当院で各職場ごとに誤認防止の標語をつくり，それを毎朝唱和しているのですが，年度がかわり，医局で新しい誤認防止の標語を考えているときに浮かんだ言葉です．（当医局では不採用）

最初の「人は誰でも間違える」は，まず医療従事者なら知っている（知っておかないといけない）ＩＯＭが出版した

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000

の日本語訳です．

私が考えた標語は，お医者さんも人間ですから間違えるんですよということです．

・ここで，非医療従事者の方に誤解がないように一言：この言葉は開き直っているのではなく，人間という物はミスをするものである．それを大前提にして，ミスを起こしにくい，ミスを起こしても大きな事態にならないようにシステムを構築しましょうということです．

・ところで，To err is humanはトゥ アー（アイマイ母音） リズ ヒューマンと発音しないといけませんが，時に トゥ エラー イズ ヒューマンと仰る人がおられるようです．恥ずかしながら，私も最初そうでした．でもerrorエラーは名詞で，errが「まちがいをする」という動詞ですので，ご注意を．

・ついでにエントリーNo.2（これは，以前記事の中に書きました）

私の敬愛する先輩医師Dr.Ｏの言葉

「本当にいやらしい所には１人で行く」

この言葉の背景は，過去のブログの記事を見てください．

・さて最初に戻って、to err is humanというセリフですが、これは、To err is human, to forgive divine（過つは人の常、許すは神の心）という一対の英語のことわざの前半部分です。英語のことわざと書きましたが、イギリスの詩人Alexznder PopeのAn essay on Criticism(批評論）の中に出てくる言葉だそうです。この言葉がそもそも、ポープの独自のものか、彼以前にあったことわざを用いたのかは私にはわかりません。

・以前このブログで金属熱について書きました．一般的に亜鉛によるものはインフルエンザ様の症状を呈しますがすぐ改善します．ただ，亜鉛の溶接で発熱，即金属熱と判断するのは危険．疾患を診断する場合，必ず鑑別診断を挙げるクセをつけましょう．（と，いっている自分がなかなかできない）と，いうことで教訓的な症例です．

【症例報告】

亜鉛溶接工に発症した過敏性肺臓炎の1例

宮崎洋生(静岡市立静岡病院 呼吸器内科), 平田健雄, 嶋根尚子, 森田純仁, 千原幸司, 榎本紀之, 須田隆文, 千田金吾

日本呼吸器学会雑誌(1343-3490)44巻12号 Page985-989(2006.12)

【著者抄録】亜鉛溶接工に発症した過敏性肺臓炎の1例を報告する。症例は55歳男性。2000年から亜鉛メッキ鋼材を用いた溶接作業に従事。2003年11月発熱と咳嗽が出現し近医で細菌性肺炎と診断され、10日間の入院治療で速やかに改善した。しかし、溶接作業に復職後、発熱と咳嗽が再燃し、呼吸困難も加わったため、同年12月9日当科入院となった。胸部CT写真にて両肺野びまん性すりガラス陰影と小葉中心性粒状影、小葉間隔壁の肥厚を認め、動脈血酸素分圧が55.3Torrと低値であった。気管支肺胞洗浄液中のリンパ球分画が79%と高値で、肺生検にて胞隔炎の所見と気腔内器質化滲出物がみられた。症状と徴候は入院後に自然軽快し、画像所見もステロイド剤の内服によって速やかに改善した。亜鉛に対する皮膚パッチテストが陽性であり、亜鉛ヒューム吸入による過敏性肺臓炎と考えた。

【補足】金属熱と過敏性肺炎は違う疾病です．亜鉛による過敏性肺炎の報告は，まれなもののようです．金属熱はすぐ改善しますが、過敏性肺炎も抗原曝露からの隔離で自然寛解しえるものですから，ひょっとしたら金属熱と思われていた症例（ちょっと症状が長め？）が過敏性肺炎だった可能性もあるのではないかと思います．

・典型的だと思える疾患も、一応鑑別診断を考えましょう。

・今日、娘を塾に送った帰りに、MaxValu で買い物しました。SUNTORY PREMIUMモルツナマビールに「表示価格よりレジにて２０％引」というシールにひかれ、思わず4本（あっただけ）買って帰りました。ああ、小市民。そのビールを飲みながらこのブログを書いてます。

・最近新しい遊び場所をみつけました．福山にあるコロナワールドというところで，温泉，映画館，ネット喫茶，フードコート，パチンコ等の複合施設です．温泉にあるモンゴル式のサウナのようなところが気持ち宜しい．温泉に入り，マッサージをしてもらい，「サウナ」（韓国のチムジルバンに近い）で寝転がっていると極楽．（あまり気持ちよく長時間寝入っていると，脱水→血栓→肺塞栓→極楽となるかも）

・さて，ときどき温泉でレジオネラ感染という新聞報道があります．そういう施設や我々のような病院もレジオネラの検査が義務づけられています．でもお風呂（水回り）による病気はレジオネラのみではありません．hot tub lungという疾患もあります．まだ，日本語訳は無いみたいです．（知ってる人いたら教えてください）内科学会雑誌（第９５巻第６号2006年６月）に総説がありますので，まず，その要旨を書きます．

hot tubについては，下記の論文に次のような説明が載っています．

    日本語では，温水浴槽と翻訳されるが，日本のお風呂（バス）と同意語ではない．水面下のマッサージ用に泡を立てたり，強力なジェット噴流を備えている２４時間循環型の風呂である．

Hot tub lung(HTL)は，強力なジェット噴流を備えている２４時間循環型浴槽の使用者に発症するびまん性肺疾患である．浴槽内の水に増殖したMycobacterium avium complex(MAC)が，エアージェットによりエアゾール化され，吸入され発症する．ＨＴＬの本態が感染か，過敏性肺炎かについては決着がついていないが，過敏性肺炎説が有力である．ＭＡＣ等の非結核性抗酸菌が含まれたエアロゾルを吸入すると過敏性肺炎を発症する事は認識すべきである．

・この論文の最後に「hot tubは日本ではほとんど使用されていないので，厳密にはＨＴＬは日本で経験することはない．」と書かれています．本当にそうかな？というのが私の感想です．自宅にあるのは少ないかもしれませんが，最近各地にできている「温泉（銭湯のデラックス版）」では，よく見かけます．私の曇った水晶玉占いによるときっと，そういった「温泉」で発症したという症例報告がでるでしょう．

・以下症例報告を２例ご紹介

24時間循環風呂に関連したMACに対するhypersensitivity pneumonitisの1例

釼持広知(静岡県立総合病院 呼吸器科), 本多淳郎, 馬場智尚, 松本裕, 志知泉, 江藤尚, 新井一守

日本呼吸器学会雑誌(1343-3490)43巻11号 Page689-692(2005.11)

抄録：症例は26歳男性.労作時呼吸困難,咳嗽を主訴に受診し,胸部CTで小葉中心性の小粒状陰影とスリガラス陰影を認めた.過敏性肺臓炎を疑われ,すでに他院でプレドニゾロンの投与をされていたが,胸腔鏡下肺生検を施行.非乾酪性類上皮肉芽腫が散見され,胞隔の肥厚を伴い,斑状に分布する間質の慢性炎症を認めた.また喀痰,自宅の24時間風呂の水よりMycobacterium avium complex(MAC)を検出した.以上より24時間循環風呂の使用に関連した,MACによるhypersensitivity pneumonitisと診断.24時間循環風呂の使用を中止するとともに,ステロイド・抗結核薬の投与を行い改善した.本疾患は,健康な人に起こるMACによる肺疾患であるHot tub lungと同様の所見を示し,本邦での報告は少なく,貴重な症例と考えられる

・上記症例は，まさに２４時間風呂のhot tub lungですが，次の症例は24時間風呂を使ってないのにhot tub lungなんですね．

Hot Tub Lungが強く疑われた肺Mycobacterium avium complex症の1例

佐藤長人(埼玉医科大学 呼吸器病センター呼吸器内科), 河端美則, 永田真, 萩原弘一, 金澤實

日本呼吸器学会雑誌(1343-3490)44巻12号 Page962-967(2006.12)

著者抄録：症例は56歳男性。2004年2月より労作時呼吸困難を自覚し、3月に当院を受診した。胸部CT上、両側びまん性の汎小葉性スリガラス陰影と小葉中心性の小粒状陰影を認めた。気管支肺胞洗浄液ではリンパ球の増加を認めた。臨床経過と画像所見からは過敏性肺臓炎に矛盾しなかった。胸腔鏡下肺生検を行い、増殖期の壊死性肉芽腫、気腔内に形成された集合性類上皮細胞肉芽腫ならびに小葉中心性の傾向のある胞隔炎を認めた。細菌学的検査よりMycobacterium aviumが検出され、Hot tub lungが強く疑われたMycobacterium avium complex(MAC)症と診断した。副腎皮質ステロイド剤が有効であったが、抗結核剤単独の治療中に再燃し、ステロイド剤の併用が必要となった。本疾患は本邦での報告例は少なく、本例は胸腔鏡下肺生検を行うことで確定診断できたが、治療に難渋した貴重な症例であった。

補足：抄録ではhot tubの使用も職業のことも書かれていませんが，本文を読むとhot tubの使用歴がなく，仕事の内容が，「汚れた工事現場器材などに井戸水をシャワー状に吹き掛けて，掃除・清掃を行う業務」ということで，著者らはこの業務が原因と疑っています．残念ながら十分な職場調査はできなかったとのことです．

教訓：hot tub lungを疑った場合，仕事で水（シャワー，エアロゾル）を使うかどうかきいてみましょう．

・粉物という言葉をご存知か？この言葉が日本全国で使われているのかどうか知りませんが，少なくとも広辞苑第５版には，載っとりませんでした．『はてなダイアリー』に以下のような説明があります．

小麦粉やそば粉などの食用粉末から作られた料理。

麺類はすべて粉物に属し、その他のゆでて作る粉物には団子やすいとん、蕎麦掻などがある。

お好み焼きやたこ焼きなどの溶いた小麦粉を焼いて作る料理のみを指す場合も多いので、これを狭義の粉物といってもよい。

ケーキやパイなどの菓子類も広義には含まれる。

・私，粉物大好きですが，以下のような症例報告があります．粉物好きの皆様，注意しましょう

【症例報告】お好み焼き粉に混入したダニが原因と考えられたアナフィラキシーの1例

【著者】原敦子(長崎大学 医学部第二内科), 深堀範, 中田裕子, 福島千鶴, 松瀬厚人, 河野茂

【雑誌】アレルギー(0021-4884)55巻5号 Page574-577(2006.05)

【著者抄録】症例は21歳,男性.夕食摂取後に突然のくしゃみ,咳嗽,鼻閉を伴った呼吸困難が出現し,救急外来を受診したところ,低酸素血症,高炭酸ガス血症を認め,全肺野で笛声音を聴取し,顔面・前胸部・四肢に膨疹を認めた.夕食は市販の粉を使用して作ったお好み焼きであり,この粉は数ヵ月前に一度開封した後,室温で保存されていたものであった.皮膚プリックテストでは原因となったお好み焼き粉とハウスダストに対しては陽性であったが,開封直後の粉に対しては陰性であった.そのほか免疫学的精査の結果から,お好み焼き粉に混入したダニが原因のアナフィラキシー症例であったと考えられた．

【補足】・この論文の中で，たこ焼きやホットケーキ，お好み焼きに混入したダニアレルゲンによるアナフィラキシーの症例報告があると書かれています．コワーッ．

・ダニの混入は工場などの製造工程ではなく，家庭での開放後の混入の頻度が高いそうです．→粉製品は一回で使い切るか，開封後の保存は密閉容器にいれ冷蔵庫で保存しましょうとこの論文の最後に書かれていました．（冷蔵庫の保存で風味は変わらないのかな？）

・先日大阪の阪神百貨店の地下でイカ焼きをかったのですが，なにを間違ったのか，しょうゆ味を頼んでしまいました．イカ焼きはやっぱりソースやでっ！（全くの私の好みです）