臨床医学に環境・労働の観点を

・日常活動に追われてなかなか文献や色んな出版物に目を通すことが、できていません。（と、いいながらアニメや漫画はみてたりして）

・これも不思議な縁でしょうか、産科フィスチュラについて二つの「文献」で知りました。まずは、国境なき医師団の発行しているＲＥＡＣＴという宣伝物。その２００８年Vol.２（３月発行）にソマリアで「産科フィスチュラ」の手術をしているということ。（国境なき医師団のwebsiteにも情報あり）

http://www.msf.or.jp/2008/01/31/5995/post_194.phpもう一つは、Lancetの症例報告です。(Of flukes and fistulae. Lancet 2008;371:1308)この症例報告の載っている同じ号に"A Walk to Beautiful"　というドキュメンタリー映画の紹介がありました。http://www.walktobeautiful.com/

それで、インターネットで「産科フィスチュラ」を検索すると、Fistula JapanというＮＰＯのWebsiteが見つかりました。それをみて、「ああ、そうなんか」という感じです。（自分が知らなくても、まあ、恥ではないなとういのが率直な感想）

http://www.fistula-japan.org/

また、こういう記事もあります。

http://www.news.janjan.jp/world/0603/0603251405/1.php

こういう記事を見ていると胸が痛みますが、自分はなにもできません。せめて、情報を広めようとこのブログの記事を書いています。

・Warfarinはワーファリンと書いていたり、、ワルファリンと書いていたりしますが、一応販売しているエーザイがワーファリンとしていますので、ワーファリンでよいのでしょう。

・それは、さておき、Lancet 2008;371:784に"Near-fatal bleeding, senna, and the opposite of lettuce"という論文がありました。・・・以後ネタバレします。このケースレポートをクイズ感覚で読んでいる人は、答えがわかるので注意・・・

・簡単に言ってしまえば、ワーファリン飲んでいた患者さんが、効きすぎて出血したという話です。その原因は、センナを飲んで下痢したからというもの。下痢すると腸管からビタミンＫの吸収が減ってまい、ワーファリンの効果が増強してしまうとのことでした。

・ほんのチョコッと、インターネットでワーファリンを調べてみました。納豆、青汁、クロレラはワーファリンの効果を減弱させるからダメという記述や、ワーファリンの副作用として下痢という記載はありますが、あまり、下痢をしたらワーファリンの効果が増強するといったことは書いていませんでした。（書いてる記事もありましたが）

・この論文の中で、Cases like ours will continue to occur, until doctors and patients are better informed.とありましたので、一応ブログに書いておこうと思いました。・・・以前Lancetで漢方薬による腎障害の記事が載ったとき、「ヘーッ、こういうこともあるんだ、気をつけよ」と個人的に思っていました。そうしたら、日本でそういった事例が後日出ていました。私を含め、すべての医師がLancetやNEJMを読んでいるわけではないのですね。ちょっとでも、情報を発信しておけば、一人でも患者さんが救われるかも知れないと思い、今回あまりワーファリンを使わない（使いたくない→使う時は他のDr.に紹介）私ですが、ワーファリンについて書いてみました。よくワーファリンを使われているDr.がおられればコメントください。

・労働基準法施行規則第３５条の別表の「物理的因子」による疾病の中に「寒冷な場所における業務または低温物体を取り扱う業務による凍傷」というのがあります．ごもっともな規定だと思いますが，これは寒冷の局所影響しか述べていないですね．

・寒冷の影響は，凍傷のような局所症状と全身症状があります．簡単に全身症状を順をおって挙げるなら，次のようになります．

皮膚温低下 ふるえ                                     低体温症（hypothermia)： 意識障害，筋硬直，血圧低下，徐脈，不整脈，心室細動

・『現代労働衛生ハンドブック』に以下のような記載がありました．

直腸温が35℃以下になったときを低体温症という．呼吸数，心拍数，血圧の低下が見られ倦怠感があるが，進行すると意識の低下，昏睡，瞳孔反射消失などが見られる．山岳や海などでの遭難などに見られるほか，１人暮らしの老人にもみられることもあるという．

この記述を見て，この冬灯油価格の高騰のため，灯油が買えず，家の中で何枚も重ね着をして暮らしているお年寄り達を思い出しました．きっと，低体温症で救急外来へ運び込まれた方がいるはず．．．

・その他，特殊なものとして，寒冷蕁麻疹というものがあります．『医学書院 医学大辞典』には，「冷水，冷風などの寒冷刺激に曝されることにより生じる蕁麻疹．局所性と全身性がある．２０～３０％にIgE抗体が関与」とさらっと書いてあります．

・あと，事務所の中にいて問題になるのが，クーラーによる冷房病ですね．これから夏になりますが，冷房もほどほどに．（最近人間のためよりもコンピューターのために，冷房をガンガンにきかせている例をみかけます）

・おまけ：アイスクリーム頭痛（ice cream headace)・・・これはジョークでなく，医学大辞典に載っています．寒冷刺激頭痛cold stimulus headaceの一型．アイスクリームやかき氷などの氷菓を摂取した時に１５～４０％の人が日常的に経験する一過性の頭痛，です．何を隠そう，私は，これを持病として持っております．毎年夏は，宇治金時ミルク白玉付きのカキ氷を食べることを楽しみとしていますが，かなりの頻度で頭痛に苦しみます．

・本日，スキーマ（『分かったつもり』より）という文章を別のブログで書きました．

http://oesm.blog.so-net.ne.jp/

・今日は久々の休日、１０時過ぎにおき、広島県福山市にある「福山コロナワールド」というところへ行ってきました。そこで、温泉にはいり、足裏＋全身マッサージをうけ、「モンゴル秘伝の遠赤火釜サウナ」（韓国のチムジルパンと何がちがうのかな？）というところでゴロゴロ。至福の時を短時間すごしました。帰宅して、本当に久々に「サンマのカラクリＴＶ」をみて、これも久々に大笑いしました。（しかし、明日は、ブルーマンデー、当直がつらい）

・さて、本日so netの方で、標記ブログをはじめました。一応このブログのバックアップのつもりですが、それ以外のことも書こうと思ぅています。まだ、記事は一つだけですが、ある程度溜まってきたら、お知らせします。また、お立ち寄りください。http://oesm.blog.so-net.ne.jp/

・産経新聞のWebsiteに今日は何の日という記事があり，本日は，「ゲルニカ空爆」が載っていました．

http://sankei.jp.msn.com/culture/academic/080426/acd0804260241002-n1.htm

私より年下の人が，ゲルニカといって何人分かるのかなと思っていると，同じ，産経新聞の「今日の言葉」の本日分，孔子の以下のような言葉が載っていました．

後生可畏　焉知來者之不如今也

　（後生畏（おそ）るべし。いずくんぞ来者の今に如（し）かざるを知らんや）

ごもっとも．

・最近（実は，１０年以上前から）医療関係の本や講演，シンポジウムを読んだり，聞いたりしていると，「賢い消費者になりましょう」「賢い患者になりましょう」とか，患者は受益者だとかいったことを見聞きします．わたしは，少し違和感をおぼえてしまいます．特に患者さん自身が自分は消費者だとか受益者だとか言った場合です．（患者さん以外では，経済学者や経営コンサルタント，行政関係者等が言っていますね）

・患者さん自身が，こういう言葉を使う場合いろんな意図があると思います．例えば，ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ．ここのホームページには，いいこと書いているなと思います．以下に貼り付けます．

医療を消費者の目でとらえようと、1990年9月に活動をスタートしました。
「いのちの主人公」「からだの責任者」である私たち市民中心のグループです。
ＣＯＭＬでは「賢い患者になりましょう」を合言葉に、患者の主体的な医療への参加を呼びかけています。
患者と医療者が、対話と交流のなかから、互いに気づき合い、歩み寄ることのできる関係づくりを願っています。
ＣＯＭＬは、患者中心の開かれた医療の実現を目指します。

 上記，患者が主体的にというのは，大賛成です．また，ＣＯＭＬが提唱している「新・医者にかかる１０箇条」はいいですね．

１．	伝えたいことはメモして準備
２．	対話の始まりはあいさつから
３．	よりよい関係づくりはあなたにも責任が
４．	自覚症状と病歴はあなたの伝える大切な情報
５．	これからの見通しを聞きましょう
６．	その後の変化も伝える努力を
７．	大事なことはメモをとって確認
８．	納得できないときは何度でも質問を
９．	医療にも不確実なことや限界がある
１０．	治療方法を決めるのはあなたです

 この１０箇条はどれも大切なことだと思いますが，医療崩壊が叫ばれている今，私としては，赤字にした部分をまず患者さんに分かって欲しいと思います．

・さて，ＣＯＭＬの様な，意識的・主体的な市民運動は良いのですが，「消費者」や「受益者」といった言葉は，デパートで買い物するような態度で医療にかかってよいという意識を生んでしまうのではないかと危惧します．「わたしかかる人，あなた治す人」「金を出しているから・税金払っているから、ちゃんとせいよ」といった感覚が出てくるのではないでしょうか．あくまでも医療は，患者と医療者の協同作業，パートナーシップであると考えます．狭い意味での診療も，そして，よりよい医療制度を構築していくのも，医療者と患者・国民のパートナーシップがないとうまくいかないと思うのです．

・受益者ということも同じ危険があると思います．受益とは，利益をうけることと広辞苑にはありますが，医療をうけることが，利益をうけることでしょうか？？？

・あと，Clientという言葉．ジーニアス英和辞典をひくとイギリス英語で，patientの遠回し語と出ています．それなら、この言葉を使っても良いのかなとも思いますが，ACLUの出している'THE RIGHTS OF  Patient'と言う本（アメリカの本ですね）で，Should patients be called consumers?といった項目があります。・・・a strong argument that the term consumer(or client)といった記載があります。そして、・・・the truth is that only in rare settings, when someone is healthy and contemplating a choice of health plans or is undergoing some eletive(often cosmetic) procefure, is it accurate to consider a person in the health care setting a cunsumer.といった記述もあります。ここでは、クライアントは消費者と同じように扱われています。

・いろいろまとまりなく書いてしましたが、私の意は汲んでいただけたでしょうか？

ACLU: American Civil Liberties Union 米国自由人権協会

Wikipediaの説明

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%A1%E3%83%AA%E3%82%AB%E8%87%AA%E7%94%B1%E4%BA%BA%E6%A8%A9%E5%8D%94%E4%BC%9A

ＡＣＬＵ自体のWebsite

http://www.aclu.org/index.html

＊ＡＣＬＵって、いろんな権利に関する本を出版しているのですね。一例をあげておきます。

The Rights of Older Persons

The Rights of Lesbians, Gay Men, Bisexuals, and Transgender People

The Rights of Authors, Artists, and Other Creative People

・多くの日本人にとって戦争というものはＴＶやビデオＯの中の出来事でしょう。かつ、多くのマスコミは、その悲惨さを報道していません。ですから、戦争のむごさというものがイメージできず、あの湾岸戦争のようにゲームのように感じてしまうのではないでしょうか？

・すこしでも戦争の悲惨さを実感するためには、「語り部」から話をきくことと、じっさいの「画像」をみることでしょう。その一つの「教材」になるのかな，と思い以下ご紹介です． 

・ 英国の’National Army Museumというところで 〈PROJECT FACADE〉という「企画展」が行われているようです。どのような意図で、この展示が行われているのか、私にはよく分かりませんが、このwebsiteで、戦争で傷を負った人のケースリポートとその画像をみることができます。とてもヒドイ傷と、その「修復｣後の顔を見ることができますが、かなり悲惨です。気の弱いかたは、見ないほうがよいでしょう...しかし、戦争になると、こういう傷をおう人が多くでてくるのです。逆にそういう傷への対応で，形成外科が発展してきたのかなとも思いますが．．．

PROJECT FACADE

http://www.projectfacade.com/index.php?

この中のCasesというところに写真があります．

 National Army Museum

http://www.national-army-museum.ac.uk/pages/facesOfBattle.shtml

＊湾岸戦争のとき、米軍にゲームボーイを寄付した、任天堂の気が知れません。

・ある雑誌をみていたら，「挫折禁止／日曜・休日を除く」といった標識の写真が「イラスト」として載っていました．Googleで挫折禁止といれて検索すると標記ホームページにたどり着きました．私の大好きなノリです．リンクさせて貰いました．ここのグッヅ色々欲しいな．病院の忘年会や何かの商品に使おうかしら．．． 

http://www.alles.or.jp/~katsurao/index.html

・このブログで時々とりあげている，患者から医療従事者への暴言・暴力ですが，最近複数の新聞で病院協会の調査が報道されていました．ご参考までに，アドレスを貼り付けておきます．

産経新聞

http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/080413/crm0804130109001-n1.htm  （ここから一部書きに引用します．）

調査は昨年末から今年１月末にかけ、４７都道府県にある２２４８病院を対象に実施し、１１０６病院から回答を得た（回答率４９．２％）。このうち患者から暴言や暴力があったと回答した病院は５７６病院で、暴力やクレームの発生件数は６８８２件に上り、１病院当たり年平均で約１２件の院内暴力が発生したことになる。

　内訳をみると、患者から暴言を吐かれるなどした精神的暴力が２６５２件と最も多く、患者の暴力でけがをしたなどの身体的暴力は２２５３件、セクハラ（性的嫌がらせ）は９００件だった。また患者の家族から暴力やクレームを受けたケースも９０４件あった。

 毎日新聞

http://mainichi.jp/select/science/news/20080422ddm012040134000c.html

朝日新聞

http://www.asahi.com/life/update/0421/TKY200804210290.html

読売新聞

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20080421-OYT1T00714.htm

＊以下ポスターのご紹介

下は、以前ご紹介した、船橋市立医療センタｰのポスターです。

・下は日本医事新報No.4354（２００７年１０月６日号）の「【時論】患者の暴言・暴力の現状と対策－医療従事者をどう守るか」（和田耕治ほか）に載っていたポスターです。

・下は、私の長女に書いてもらったもの。文言も長女が考えたものです。

・大分前に新幹線の運転手さんが居眠りで停車駅を通過してしまったというニュースがありました。その時ＳＡＳ（睡眠時無呼吸症候群）じゃないかと思っていたのですが、あたりでした。カミさんに、やっぱりそうだったと言ったら、「最初に（答えが明らかになるまえに）言わにゃー」（カミサンは、ネコではなく、岡山弁です）と言われてしまいました。以後予言は、当然、結果が出る前にしようと試みています。

・医局の雑談の中で時々、私が「水晶玉占い」するのですが、以前同僚のDr.Ｊに「曇った水晶玉」と言われてしましました。今回予言をするといった話ではないのですが、リスクの予測に関係する話です。

・最近産業界では、「ナノテク｣というものが注目されているみたいです。一般に科学技術について何か新しいものが出た場合、そのメリットばかりみて、デメリットに気づかない/見ないといったことが多かったのではないでしょうか？ナノテクも何らかの健康影響があるのではないかと、私は心配しておりました。やはり、人間考えることは似たようなもので、その健康影響を調べようという会議が公にできています。以下の厚労省のwebsiteをご覧下さい。（そこには、ナノテクの説明もあります）

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/s0303-6.html

本年以下のような通達が出ております。

都道府県労働局長　殿

厚生労働省労働基準局長
(公印省略)

ナノマテリアル製造・取扱い作業現場における当面のばく露防止のための予防的対応について

記

１　対象とするナノマテリアル

対象となるナノマテリアルは、元素等を原材料として製造された固体状の材料であって、大きさを示す３次元のうち少なくとも一つの次元が１００nmよりも小さいナノ粒子(nano-objects)及びナノ構造体（nanostructured material）（内部にナノスケールの構造を持つ物体、ナノ粒子の凝集したものを含む）であること

２　対象とする労働者

１の物の製造又は取扱い（修理、点検等を含む。また、研究目的で製造等をする場合も含む。）に従事する労働者（監督者を含む。）を対象とすること

３　　ばく露防止のための予防的対応について

（１）製造設備について

製造装置は原則として密閉構造とすること。ただし、これが困難な場合においては局所排気装置を設置すること。なお、局所排気装置の屋外への排気口には高性能フィルターを設け、局所排気装置を設置した後は、定期的な保守点検を行うこと

（２）その他の作業工程におけるナノマテリアルの取扱いについて

労働者がナノマテリアルを直接取扱うような原材料の荷受け、原材料や製品の秤量、製造・加工装置への投入、製造・加工装置からの回収、容器等への移し替え、製造・加工装置の清掃・点検・補修や容器の清掃等の（１）を除くすべてについて、以下のばく露防止措置を講ずること。

（３）作業管理等について

（４）保護具について

４　その他の関係情報の入手先

今後、独立行政法人労働安全衛生総合研究所のホームページに特設のページを設け、当該研究所の研究成果や各国の研究機関のガイドライン等情報発信を行う予定である。

別紙

基発第0207003号
平成20年2月7日

中央労働災害防止協会会長
ナノテクノロジービジネス推進協議会会長　　殿

厚生労働省労働基準局長

ナノマテリアル製造・取扱い作業現場における当面のばく露防止のための予防的対応について

記

１　対象とするナノマテリアル

対象となるナノマテリアルは、元素等を原材料として製造された固体状の材料であって、大きさを示す３次元のうち少なくとも一つの次元が１００nmよりも小さいナノ粒子(nano-objects)及びナノ構造体（nanostructured material）（内部にナノスケールの構造を持つ物体、ナノ粒子の凝集したものを含む）であること

２　対象とする労働者

１の物の製造又は取扱い（修理、点検等を含む。また、研究目的で製造等をする場合も含む。）に従事する労働者（監督者を含む。）を対象とすること

３　ばく露防止のための予防的対応について

（１）製造設備について

製造装置は原則として密閉構造とすること。ただし、これが困難な場合においては局所排気装置を設置すること。なお、局所排気装置の屋外への排気口には高性能フィルターを設け、局所排気装置を設置した後は、定期的な保守点検を行うこと

（２）その他の作業工程におけるナノマテリアルの取扱いについて

労働者がナノマテリアルを直接取扱うような原材料の荷受け、原材料や製品の秤量、製造・加工装置への投入、製造・加工装置からの回収、容器等への移し替え、製造・加工装置の清掃・点検・補修や容器の清掃等の（１）を除くすべてについて、以下のばく露防止措置を講ずること。

ア　密閉化・無人化・自動化によって、労働者がナノマテリアルにばく露しないことが望ましいが、困難な場合には局所排気装置を設置すること。また、局所排気装置の屋外への排気口には高性能フィルターを設けること。

イ　局所排気装置を設置した後は、定期的な保守点検を行うこと。

ウ　ナノマテリアルを直接取り扱う労働者は適切な保護具や作業衣を着用すること（「（４）保護具について」を参照のこと）。

（３）作業管理等について

ア　ナノマテリアルの取扱いに関する作業規程を作成し、労働者がナノマテリアルにばく露しないようにすること。

イ　作業場の床や作業台等の清掃については、ナノマテリアルを拡散させないよう、高性能フィルターを備えた掃除機による吸引や湿った布による拭き取りによって行うこと。なお、使用した布については袋に封入し適切に廃棄すること。

ウ　労働者にナノマテリアルへの性状やばく露防止のための教育訓練を行うこと。

エ　ナノマテリアルを製造・加工する施設や取り扱う施設と外部と区画し、その間には除染区域を設ける等により、付着したナノマテリアルを外部に持ち出さないように適切に処理すること。

オ　ナノマテリアルを製造・加工する施設や取り扱う施設には関係者以外の立ち入りを制限すること。

（４）保護具について

ア　ナノマテリアルの吸入を防止する適切な呼吸用保護具を、必要な数量備え、有効かつ清潔に保持すること。呼吸用保護具は防じんマスクの規格（昭和63年労働省告示第19号）に基づく国家検定に合格したもので、粒子捕集効率が99.9％以上のもの又はそれと同等以上のものを使用するのが望ましい。

イ　保護手袋はナノマテリアルの皮膚への付着を防止する適切な材質のものを使用すること。保護手袋は有効かつ清潔な状態を保持するために、使い捨てとすることが望ましい。なお、使用した保護手袋を廃棄する場合は袋に封入し適切に廃棄すること。

ウ　ゴーグル型保護眼鏡を、必要な数量備え、有効かつ清潔に保持すること。

エ　作業衣からのナノマテリアルのばく露を防止するために、ナノマテリアルを取扱う作業では専用の保護衣を着用すること。保護衣は、その材質は不織布のものが望ましく、有効かつ清潔な状態を保持すること。なお、ナノマテリアルの付着した保護衣は、事業場外に持ち出さないこと。

４　その他の関係情報の入手先

今後、独立行政法人労働安全衛生総合研究所のホームページに特設のページを設け、当該研究所の研究成果や各国の研究機関のガイドライン等情報発信を行う予定である。 

海外でもナノテクに注意が向けられています。下は、ＮＩＯＳＨのsiteです。

http://www.cdc.gov/niosh/topics/nanotech/

・今回の記事で何が言いたかったかというと、まず一般論として、物事にはメリット、デメリット、ブライトサイド、ダークサイドがあるということで、それに常に注意しながら思考・行動しましょうねということです。つぎに、ナノテクでわけのわからない健康障害が起こってくる可能性があり、それに遭遇する臨床医も出てくるかもしれないということで、気をつけましょう、ということです。