臨床医学に環境・労働の観点を

・業務上疾病とは、一般ピープル（ひょっとして、死語？）が言うところの「労災」です。ちなみに労災は、私企業の労働者の仕事上の疾病や負傷であって、公務員が仕事が原因でおこる疾病、負傷、障害、死亡は公務災害といいます。

・ちょっと古いですが、「労働基準法施行規則第３５条専門検討会（平成14年度第２回）議事次第」に、資料として「業務上疾病に関する法令等」が載っておりましたので貼り付けておきます。（この長い「引用」後も別の項目あり。）http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/12/s1217-4d.html

業務上疾病に関する法令等

○労働基準法（昭和22年法律第49号）（抄）
〔療養補償〕

備考　金属及びその化合物には、合金を含む。

・また、これも少し古いですが、「労災保険　業務上疾病の認定基準及び関連通達集平成15年３月　厚生労働省労働基準局労災補償部補償課」というのがありますので、下記websiteをご覧下さい。（最初この中身を貼り付けようと思いましたが、このブログのソフトが25,000字以内ということで、貼り付けできませんでした。

http://www.joshrc.org/~open/kijun/list.htm

・すでに報道されていると思いますが、厚労省が標記発表をおこなっています。

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/03/h0328-4.html

・石綿曝露→関連疾患での補償がなされている事業所は、下のエクセルの表で公開されています。自分の近くに事業所があれば、ご留意ください。

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/03/xls/h0328-4a.xls

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/03/xls/h0328-4b.xls

＊全く余談ですが、昨日倉敷の天満屋が新しくオープンしました。今日帰りに寄ってみました。そこで、岡山初の出店（？）のMOCHICREAMを買って帰りました。子供達には好評でした。でも、高いなーーっ。

ところで、天満屋と言うのは、岡山に本社があるデパートで、陸上競技で有名でしょう。きっと少なからずの日本人が陸上を応援するでしょうね。しかし、今日はダークサイドのはなし。全国的に知られていないのは、天満屋は岡山県、倉敷市についで、ナンバー３の倉敷チボリ公園の株主ということです。（以下、私見が入ります。）現在のチボリ公園は、公的なお金＝税金を私的なレジャーランドにつぎ込み、その上経営が破綻寸前になっているのに、まだコレを存続させようとしているのが天満屋（会長）です。下のニュースをご覧下さい。

http://www.sanyo.oni.co.jp/l/news/2008/02/22/2008022209521162011.html

・掌蹠膿疱症は，病巣感染，胸鎖関節痛（掌蹠膿疱症性性関節炎）等で有名ですよね．  

･日本皮膚科学会のwebsiteに「皮膚科Ｑ & A」というものがあります。そこの、掌蹠膿疱症の説明は以下のようになっています。

掌蹠膿疱症はウミが溜まった膿疱と呼ばれる皮疹が手のひら（手掌）や足の裏（足蹠）に数多くみられる病気で、周期的に良くなったり、悪くなったりを繰り返します。ときに、足と手のほかにスネや膝にも皮疹が出ることがあります。皮疹は小さな水ぶくれ（水疱）が生じ、次第に膿疱に変化します。その後、かさぶた（痂皮）となり、角層（皮膚の最表層にある薄い層）がはげ落ちます。後にこれらの皮疹が混じった状態になります。出始めに、よくかゆくなります。また、鎖骨や胸の中央（胸鎖肋関節症）やその他の関節が痛くなることがあります。足の皮疹は水虫によく似ていますので、診断をはっきりさせるために皮膚表面の角層を一部取り、顕微鏡で調べて、水虫を起こすカビ（白癬菌）がいるかどうか調べる必要があります。その他、間違いやすい皮膚病としてかぶれ（接触皮膚炎）や乾癬などがあります。 

写真は、DermNet NZのhttp://www.dermnetnz.org/scaly/palmoplantar-pustulosis.html

で、見ることができます。

・職業、環境因子との関係をみようと、Haz-Mapでpustulosis palmoris et plantarisをいれてもヒットするものがありませんでした。またPalmoplantar pustulosisもノーヒット。でも、金属との関係は言われているようです。

・『標準皮膚科学第７版』の掌蹠膿疱症pustulosis palmoplantarisの項の【病因】には，以下のように書かれています．

本症の一部は病巣感染が原因となる．病歴で慢性扁桃腺炎，齲歯（むし歯）などの病巣感染が疑われるときは咽頭培養・血液検査を行い，耳鼻咽喉科や歯科口腔外科にて精査する．喫煙も悪化因子とされる．

ここの記述では，金属は出てきませんが，【検査成績】のところで「口腔内金属が原因と考えられるときは，確認のため歯科金属パッチテスト」という記述があり，【治療】では，「・・・口腔内金属が原因である可能性が高いときは原因金属の除去をはかる．」とあります．

『医学書院 医学大辞典』では，「・・・金属アレルギーが原因となることがあるが・・・」という記述も見られます．

よって，金属が掌蹠膿疱症の原因でありえるということは，一応「常識」と考えておいてよいのではないでしょうか？

・パラジウムPalladiumとバナジウムVanadiumって，似ていて混乱してしまいますが，本日は，パラジウムのお話し．その一般的な説明は、Wikipediaでご覧ください。（パラジウムという金属は、レアメタルに入ることをこのたび知りました。）

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%91%E3%83%A9%E3%82%B8%E3%82%A6%E3%83%A0

・Haz-Mapの説明では以下のようになっています．

・先日書きました様に、歯科で使用される金属です。また、貴金属として身につけられるものみたいです。今後注意してみていく必要があるのではないでしょうか？

・本日は、私が良く参照している産業医学の本のご紹介です。

・標題の「イギリス発・・・」は、『イギリス発産業医学のABC』は、今年の1月に出版されたものです。まだ、ほとんど読んでませんが...これは、ＢＭＪ社のABC of Occupational and Environmental Medicineの訳本です。実は、この原本を購入しようと思っていたのですが、なんと訳本の方が安かったので日本語の方を購入しました。ところでＡＢＣというのは、ＢＭＪで色んな疾患のＡＢＣが創設で取り上げられています。たとえば、職業性肺疾患というのはhttp://www.bmj.com/cgi/content/full/313/7052/291?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=%82%60%82a%82b+Work-related&searchid=1&FIRSTINDEX=10&resourcetype=HWCIT

のWebsiteに載っております。この産業医学のＡＢＣの記事もＢＭＪの色んな総説からとっているようです。（ ←ＢＭＪの論文の写真とこの本の写真が同じもの）

・あと、大きい本でEnvironmental and Occupational Medicine.これは、くわしいですね。

・手ごろなのが、LANGEのシリーズで、CURRENT OCCUPATIONAL & ENVIRONMENTAL MEDICINE.

・もっと、手頃で、私が外来で時間があいたときみているのが、Oxfortd　Handbook of Occupational Healthです。コンパクトにまとまっていて読みやすいです。このOxford Handbookはシリーズで、色々医学の分野が出ています。臨床医学、救急医療、アレルギー、呼吸器、循環器等々。ワシントンシリーズも良いけど、これも良いのでは。わたし、いろいろ読んでみようと思っています。

・あと、PRACTICAL OCCUPATIONAL MEDICINEというのも持っていますが、こちらはあまり読んでおりません。

・産業医学全般では無いですが、ASTHMA IN THE WORKPLACEは良い本ですね。結構喘息以外のこと（いわゆるシックビルディングや上気道疾患、蕁麻疹等）も載っております。

・その他、良いｔｅｘｔをご存知の方はお教え下さい。

・岡山県倉敷市玉島にある菊池酒造というところで造られている『燦然』というお酒を飲みながら、このブログ書いています。今回全く医学に関係ない、私的なことです。時間もしくは心に余裕の無い方はスキップしてください。ただ、最後はまじめな話で終わらせます。

・『燦然』というお酒は、京都の『亀甲屋』というところで教えていただきました。『亀甲屋』では、『英勳』というお酒をいただきましたが。

・2月から3月はとても忙しかったです。何が忙しいかというと07年度の総括と08年度の方針を立てないといけなかったからです。まだ、完全に08年度の方針は立っていませんが、先日一応総括会議がおわり、ほっと一段落。忙しくて見る暇はあったはずだけど、見る心の余裕がなかったので、本日ひさびさに録画していた『ガンダム00』を続けて見ました。しかーーし、第20話が録画されていなかった。かなり２０話で話の展開がされていて21、22話へのつながりが...「誰が、消したんじゃいっ！」ＤＶＤか、はたまたGyaoかで、失われた20話を見るしかないです。・・・3月29日が最終回、どういう終わり方をするのか楽しみです。

・「失われた」といえば、アボリジニの「失われた世代」「盗まれた子供達」の話は、ひどい。（何のことかわからない人は、インターネットで、この言葉を検索してみてください。）下のWebsiteからオーストラリア首相の謝罪の演説が見れます。（いつも思いますが、英語ができたら、こういう文章もすぐ読めるのに...）

http://www.dfat.gov.au/indigenous_background/

日本語の要約は、下のWebsiteへどうぞ。

http://www.australia.or.jp/seifu/pressreleases/?pid=TK07/2008

この問題を題材にした映画が『裸足の1500マイル』というものだそうです。まだ、見てないけれど、見てみたい映画です。

・本日当院で，職責者研修がありました．主に主任，課長クラスの人に育成面接・教育訓練に習熟してもらおうという企画ですが，最初に３０分に，私が職責者の任務について講義をしましした．

・いいたかったことは三つ：

①ＰＤＣＡサイクルを回す／非定常業務・不測事態に対応する

②人を育てる／ロールモデルになる

③職場をつくる

でした．

・話の最後に，私作成のチェックリストを紹介しました．以下に挙げてみますが，いかがでしょうか？

職責者チェックリスト

□  定常業務を管理しているか（ＰＤＣＡ）
□  業務を改善しているか
□  不測事態に対応しているか
□  上長の相談にのっているか
□　隙間をうめているか
□   他部署と連絡を取っているか
□   理念が自分の言葉で語れるか

□  背中が光っているか（いきいき）/仕事を　
　　　楽しんでいるか
□　スタッフの労働安全衛生に気をつけているか
□　スタッフをほめたか
□  スタッフの相談にのっているか
□　スタッフと雑談しているか
□   職場づくりに取り組んでいるか

□　ストレスにうまく対処しているか
□　休養をとっているか
□　ユーモアがあるか
□   趣味をもっているか
□   相談するところがあるか
□   学習しているか
□   きちっと，きりかえているか

・私が若かりし頃、胸部レントゲンの読影会（多施設合同）で偉い先生や先輩から「ゼブラをみるな」という言葉を何回か聞いたことがあります。文脈からして、「鑑別診断をあげるとき非常に稀な疾患から挙げないように、一般的な疾患から行きましょうね」ということは、わかりましたが、何故シマウマなのか分かりませんでした。この言葉は、私の周辺のみ使われているのか、結構日本全国で使われているのかはわかりません。もし、聞いたことある方がおられれば教えてください。

・何年もたって、多分これは、When you hear hoofbeats behind you, don't expect to see a zebra.(Theodore E. Woodward, MD)＝「ウマの蹄の音を聞いて、シマウマを思い浮かべるな」の言葉から由来しているなと、何かの本（「英語のことわざ」みたいな本だったと思います）を読んでいて、認識しました。それにしても、「太った豚よりやせたソクラテス」以上にモディファイしすぎだと思っていました。

・なんで本日シマウマの話を書くかと言うと、今年の日内会誌の２号に、Zebra Cards J-(1)といった記事が載っていたからです。（別に今日その記事を読んだわけではないですが）その記事の中に、「「Zebra　シマウマ」は臨床教育の現場では、稀な疾患の例えとしてしばしば引き合いに出される。」と書いてありました。「へ～～っ」です。そうだったんですか。それなら、「ゼブラを見るな」という言い方もあながち、おかしくはないですが、でも、それって欧米の話ではないでしょうか...ちなみに、Zebra　CardsのWebsiteに医者向き、非医者向きに説明が載っております。確かにそこでは、Zebraという言葉は、医学会のslangと書いております。日本人には、日本人向けのいい言葉がないでしょうかね？

下がそのHomepage

http://www.zebracards.com/a-home.html

下が非医師向けの説明の箇所 

http://www.zebracards.com/a-intro_lay.html

When you hear hoofbeats behind you, don't expect to see a zebra.

If you don't recognize this saying or don't understand its meaning, then this web site is not for you. For those who persist, however, here's an explanation.

Zebra is medical slang. Loosely, zebra means a rare, unusual, or surprising disease or condition. The word acquired this meaning because of the quotation above, which is frequently used in medical teaching.

下が、医師向けの説明です。l

http://www.zebracards.com/a-intro_pro.html

When you hear hoofbeats behind you, don't expect to see a zebra.

-- Theodore E. Woodward, MD

Despite its absence from medicine's formal lexicon, the term zebra is used in the medical community both commonly and with near-universal comprehension (2). On the rare occasions when it does appear in print, understanding of its meaning is usually assumed or is given by reprinting an analogue of the canonical quotation above (3). Thus, lacking a formal definition for the term, I will try to provide one here.

Zebra is frequently equated with a rare disease or condition. This conceptualization is too restricted, however. Consider the following events, reported by a physician who took his daughter to the 1978 Worcester, Massachusetts science fair and carnival (4):

We heard a sudden sound of hoofbeats, followed by screams from the crowd. Expecting horses, I was surprised to see that two small zebras, pulling a cart, had gotten away from their handlers and were running amok.

The italics are added to emphasize surprise as the essence of the experience. "Surprise" is defined as: 1. an unexpected encounter, or 2. a feeling of astonishment or amazement (5). This leads directly to our definition for zebra: A medical condition whose appearance at a particular time and place, in a particular person, is both unexpected and astonishing. The "condition" may be an item from the history, a physical finding, a laboratory result, or a diagnosis. Casual reflection reveals that rare diseases do, in general, satisfy this definition (6); slightly more thought shows that commoner afflictions may also qualify, if they present in an unusual fashion (for example, card HE-004).

 

 

 

 

・本日、昼ごろ「金属アレルギーの検査をして欲しい」という電話があり、受付の人が、どうぞ来てくださいという対応をしてしまいました。金属アレルギーの検査で一般的なものは、パッチテストですが、当院ではできません。せっかく来ていただきましたが、申し訳ないですが、当院ではできませんとおことわりしました。その方は、歯科で金属を入れてから、手足の発疹がでてきたということです。皮膚科では、汗疱と診断され、ステロイドを塗っていたけど、治らないということで、歯科の治療との関係を疑われていました。じつは、皮膚科でパッチテストを「した」のですが、アレルゲンを貼付したけど、忙しくて判定には行かず、Dr.に電話で発赤しているのが５番目と６番目だけどと言ったら、金とパラジウムと言われたとのことです。歯科でいれた金属は、銀、金、パラジウム、水銀、銅、インジウム等が入っていたことを歯科で確認しました。ご本人とは、正確にもう一度皮膚科でパッチテストをして、診断を確定し、実際そうなら、歯科の金属を除去しましょうというお話をしました。

・汗疱の写真は、下のWebsiteをご覧下さい。

 http://www.dermnet.org.nz/dermatitis/pompholyx.html

・歯科の金属アレルギーによる皮膚症状は、①局所的な口の中の疾患：口内炎、口角炎、舌炎、口腔扁平苔癬（たいせん）と②全身性の疾患：全身性接触性皮膚炎、掌せき膿疱症、貨幣状湿疹、扁平苔癬、偽アトピー性皮膚炎、顔面湿疹。

☆これらの疾患をみたら、口の中の治療が原因かもしれないと考えましょう。

・一目でわかるように，石綿による健康障害をイラストにしました．顔が，古代ギリシアかローマの様な感じは，そのころから石綿が使用されていたという事を含んでいます．

・石綿による疾病は，上記のみでなく，腎癌，喉頭癌もあるようです．（日本では，あまり議論されていませんが）腎癌については，以前このブログで書いたと思います．喉頭癌については，Haz-Map（Laryngeal cancer)に以下のような記載がありました．

In western countries, cancer of the larynx is for the most part attributable to smoking tobacco and drinking alcohol. Possible occupational risks include exposure to nickel, asbestos, and ionizing radiation. [Adami, p. 271] Studies of cohorts from past decades have found strong associations between laryngeal cancer and occupational exposures to mustard gas manufacturing, nickel refining, and metalworking with mineral-based oils. [Ward, p. 296] Risk factors for laryngeal cancer include smoking, drinking alcohol, and asbestos exposure. Possible risk factors are leather workers, textile workers, and exposure to gasoline, diesel oil, and mineral oil. [LaDou, p. 302-3] There is strong evidence that the following are occupational carcinogens: isopropanol manufacture, strong acid process; inorganic acid mists containing sulfuric acid; and mustard gas. There is suggestive evidence that exposure to asbestos and the rubber industry are associated with an increased risk of work-related laryngeal cancer. [Siemiatycki, p. 334] "The committee concluded that the evidence is sufficient to infer a causal relationship between asbestos exposure and laryngeal cancer." [National Academy of Sciences. Asbestos: Selected Cancers. 2006]  

また，後腹膜線維症については，以前かきましたが，Lancetの論文が一本だと思います．（ＮＥＪＭの石綿に関する総説でその論文が引用されていたと思います・・・一応，私の記憶によると．ちょっとあいまい）あと，消化器癌や膵癌もいわれていることもあるようですが．．．どうでしょうか？？？

＊このイラストは、私の長女に描いてもらいました。