臨床医学に環境・労働の観点を

・パスツレラ菌は，健康なイヌやネコの口腔内に存在する菌です．以下にあげる論文によるとネコで60～97％，イヌで12～75％保菌しているとのことです．まずは，症例報告から．  

【Pasteurella multocidaによる細菌性髄膜炎の1例　ペットによるzoonosis】

与那覇朝樹(豊見城中央病院 内科), 幸地政子, 桑江紀子, 比嘉啓, 上江洌良尚, 国吉和昌, 潮平芳樹

日本内科学会雑誌(0021-5384)96巻8号 Page1715-1716(2007.08)

【著者抄録】：41歳男、発熱、嘔吐、意識障害を主訴とした。高血圧と糖尿病の治療中であったが、血糖コントロールは不良であった。入院時、意識混濁(JCSI-3)、項部硬直を認め、髄液穿刺を施行した。髄液は白色混濁で細胞数増加(多核球88%)を示し、検鏡にてグラム陰性短桿菌を認めた。細菌性髄膜炎と診断してcefotaxime、gentamicinを投与した。入院後2日目に意識状態は改善し、6日目には症状、炎症反応も正常化した。強化インスリン療法を施行し、15病日目に後遺症なく退院した。患者の血液と髄液、ペットの咽頭培養からPasteurella multocidaが検出された。本邦では稀な人畜共通感染症であった。

【補足】この患者さんは，自宅内にネコ７匹，自宅外にイヌ３匹飼っており，いつも決まったネコと寝ていたそうです．（奥さんは？という私のツッコミ）

この論文によるとヒトへの感染様式は以下の三種類だそうです．

①咬傷，擦過傷からの蜂窩織炎や膿瘍を呈する局所感染症

②慢性呼吸器疾患に合併した気道感染症

③二次的に菌血症をきたし，敗血症や髄膜炎などを呈する全身感染症．

この症例の貴重なところは，本邦では髄膜炎の報告が今まで無かったとのことで，初めての報告ということです．

最後の方で，この症例のように糖尿病などの基礎疾患があったり，高齢者への感染では重症化することがあり注意が必要と言うことです．

【笑い】この論文でちょっと以下のところが笑えました．著者達が笑いをとろうと思って書いたのか，まじめに書いたのか，気になるところです．

「・・・ネコ７匹中６匹の咽頭培養からP. multocidaが検出された（ネコ１匹は非協力的で検体採取できなかった）．」

←逆に６匹ものネコが協力的だったということで，ちょっと驚いてしまいます．（具体的に協力的って，どういうことかな？）

・以前熱帯魚や金魚はペットか？といったことを書きました．魚屋や八百屋で扱っておらず，ペットショップで扱っているから，当然ペットでしょう．ただ，わたしの問題意識は，問診で，「ペットは？」と聴いたときに，魚を飼っている人が，１００人中１００人，ちゃんと応えてくれるのかという疑問です．

・標題の，魚槽肉芽腫，水泳プール肉芽腫という病気があります．英語は，fish tank granuloma,swimming pool granulomaです．ワタシャ，つい最近までこんな言葉があるとは知りませんでした．試みに医中誌で，検索してみました．（1983年から現在）→魚槽肉芽腫＝１件，プール肉芽腫＝１件，肉芽腫×水槽＝５件でした．

・医学書院医学大辞典には，次のような記載があります．

水泳プール肉芽腫【プール肉芽腫，魚槽肉芽腫】マイコバクテリウム・マリヌム（Mycobacterium marinum：中等の速さで発育する光発色性菌種）がプールや水槽でヒトの主に四肢の皮膚の小さな外傷部から侵入し，２～４週間の潜伏期の後に発症する非定型抗酸菌症の一つ．完成した皮疹は浸潤性紅斑局面であり，膿瘍や潰瘍を形成することもある．リンパ行性に進行あるいは全身皮膚に多発することもあるが，内臓臓器が侵されることはない．膿汁の塗抹標本で抗酸菌を観察できる．テトラサイクリン系が有効である．

・当然，ペットショップの従業員や水族館の職員の職業性疾患として認識されるべきものと考えます．

つづく（・・・予定）

・11月26日午後9時50分、79歳で、財団法人林精神科医学研究所・前理事長の南雲與志郎先生がお亡くなりになりました。ご病気をされていたのは知っていましたが、お亡くなりになるとは思ってもいませんでした。不細工なことに、本日朝、大阪過労死問題連絡会のＭＬで知りました。（病院に訃報のfaxが届いていたのに、私は知らなかった。）

・南雲與志郎医師とは、どんな人？と思われるかもしれませんが、そのスジ人たちには、有名な方でした。（そのスジいうのは、過労自殺にとりくんでいる弁護士さんや医師、労働組合、市民団体等）

・実は、近々南雲先生の本の紹介をアップロードしようと下書きを９割がた書いていたのです。こんなに早くお亡くなりになるとは思っておらず、そのうちアップロードしようと悠長にかまえておりました。本日その下書きをそのまんま下記に載せておきます。 

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・『過労自殺の原因分析-精神科医南雲與志郎鑑定意見書集-』という本が，昨年１０月１日に過労死弁護団全国連絡会議より発刊されています．（2100円）しかし，（南雲先生には、とっても失礼ですが）全然売れていないそうです．私の同僚のDr.Ｊが，売れていないので私のブログにも書いて宣伝してくれと言われましたので，ちょっと紹介します．

・南雲與志郎先生は，医師としては私の大々先輩にあたる方です．１９９０年，岡山県で職業性疾患，過労死問題にとりくむため，「岡山県労災職業病・過労死連絡センター」というＮＰＯを弁護士さん，労働組合，市民団体，医師等で立ち上げたのですが，その時の「同志」が南雲先生です．

・南雲先生は，川鉄渡邊事件，オタフクソース木谷事件等自殺過労死に関する意見書を書かれました．我々が自殺過労死に取り組む前は，自殺というのは，ほとんど労災とならなかったのですが，南雲先生の意見書が大きな力となり過労自殺裁判で原告が勝利するといったなかで，過労自殺の認定の基準が変わっていきました．全国の我々のような運動が，労働行政の流れを変えていったと思います．

・最初に紹介した本は，八つの事例の意見書が載せられています．そもそも，過労自殺の実態や病態を知りたい方，これから，意見書を書こうと思う医師，弁護士，労働組合員，一般市民の方々等広く読んで欲しいと思う次第です．

過労死弁護団全国連絡会議

tel 03-3813-6999 fax 03-3813-6902

URL:http://karoshi.jp

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・若干の思い出を

南雲先生には、医学生時代「夏期講座」というのもので、「ヒューマニズムについて」の講義をうけました。歴史的に掘り起こしたお話であり、お医者さんでこんな話ができるのかと感心した覚えがあり、また、私がヒューマニズムについて勉強しようと思ったきっかけとなりました。研修医の頃は、ある講義で「精神疾患にたいする偏見は、医療従事者が一番強いのではないかと思うんですよね」とお話されました。その言葉が印象に強くの残っており、（まわりを見ると、まさにそんな感じであって）そうなってはいけないと自分に言い聞かせてきました。過労死連絡センターを立ち上げた頃、過労死問題のシンポジウムで私が司会、南雲先生がシンポジストで、とっても熱が入って発言が長引いてしまい、私がちょっと短くしてもらおうとジェスチャーしたら、「もうすぐ終わりますから」と言われて、なかなか終わってもらえなかったことも思い出します。とっても、言いたかったことがいっぱいあったんですね。

・本日夕方お通夜にいってきました。綺麗なお顔でした。お亡くなりになる直前まで、診療をされ、また意見書を書かれていたそうです。患者さんの診療、過労死の意見書、そういったことでエネルギーを費やすのでなく、逆にエネルギーを得ていた。そういう生き様だったのでしょう。

ご冥福をお祈りします。

・私は，いちおう毎日，新聞のwebsiteを利用してニュースを見ていますが，やっぱり重要な記事というか，出来事を見落とすことがあります．少なくとも医療関連の記事をカバーするには、それらの記事を集中したwebsiteをみないといけないのでしょう。

・今年の6月に北九州の病院で，看護師が入院患者の爪をはがし「傷害」容疑で逮捕された事件がありました．cf. http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/event/crime/60165/

・今朝当院の総看護師長さんにその事件の経過をききました．看護協会が１０月４日に『「認知症高齢者の爪はがし事件」に関する日本看護協会の見解』というものを出していたそうです．それによると，「虐待ではなく当該看護師の看護実践から得た経験知に基づく看護ケアである」とのことです．詳しくは，『協会ニュース11  2007.11.15 vol.485』/www.nurse.or.jp/home/opinion/newsrelease/

・私は，この記事が出たとき，こういうことはあり得るなと思いながらも，そのバックグラウンドをよく考えないといけないなという印象を持ちました．４Ｍ４ＥやSHEL分析をしてみたらどうかと思いました．今の，感想は，そもそも何故こういうことが「事件」となった（表現が悪いですが，表だったのか）ということと，病院管理部はどう対応したのか？ついでに，病院内のコミュニケーションはよかったのか？という感じです．もし，「爪はがし」が虐待でなく「看護実践」であるなら，「事件」になるはずがないのではないかという感想です．「正しい」看護実践をしていたのが，組織としては，そう認識されていなかったのではないかと思ってしまいます．看護協会の見解をみただけでは、すっきりまだしません。

・いずれにしろ，マスコミ報道は鵜呑みにしないことを再認識させられました．まず、何か報道されたら、それが事実かどうか確認すること。（実は、報道されない事実が山のようにあることも認識しておくこと）

WebsiteでＣＢニュースというのがあるんですね．そこにこれに関する記事が載っておりました．

http://www.cabrain.net/news/article.do?newsId=12309

・楽しい職場にするために，医師が１月交代で医局の飾り付けをしています．今月は，私の敬愛するDr.Ｊの作品です．

・アテナ/ミネルヴァの「ペット」のフクロウですね．私，実物のフクロウは恐いですが，いろんな人形や絵のふくろうは，好きです．

・「こたつミカン」と言えば、冬に感じる至福の喜び。日本人でよかったと思えます。また、冬の温泉もよい。山陰の温泉に言って、嫌というほどカニを食べてみたい・・・

・わざわざ、山陰に行かなくても、サウナは色んなところで入れますが、以下のような事例があったので、注意しましょう。

【症例】サウナ入浴後に発症した細気管支炎の1例

橋爪敏彦(神奈川県立循環器呼吸器病センター 呼吸器科)

気管支学(0287-2137)25巻6号 Page447-450(2003.09)

【要約】52歳男.サウナ入室直後に刺激臭を感じ,咳が出始めた.その後,発熱と呼吸困難を伴うようになった.両側胸部で喘鳴を聴取し,胸部CTでは両側肺野び漫性に小葉中心性粒状影と浸潤影が認められた.急性細気管支炎・肺障害を疑い,また,感染症を否定できないことから,抗生物質を投与した.その後の気管支肺胞洗浄ではリンパ球分画の増加が認められたが,病原微生物は検出されなかった.患者血清に微生物に対する沈降抗体も証明されなかった.第4病日には浸潤影はほぼ消失し,軽度の咳と聴診上残存していた喘鳴も,退院から約6週間後には消失していた.この症例の発症機序としては,サウナ室内の何らかの呼吸器系刺激物質による細気管支・肺障害や,病原微生物による過敏性肺炎の可能性が考えられた。

【私の補足】

・温泉といえば、レジオネラ。重症の肺炎を見たら、まず温泉に行ったか、お風呂はどんなお風呂か(ex.24時間風呂）問診しないといけません。この症例は、レジオネラでは無かったですが...

・本文では、友人たちと温泉旅館にでかけ、一緒にサウナに入ったそうです。この患者さんと友人たちは、すぐ刺激的なにおいを感じ咳き込んだそうです。友人たちはすぐ出たのに、この患者さんは我慢して30分間いたそうです。我慢強いのも、よしあしですね。おかしいと思ったらすぐ逃げることです。

ちょっとだけ関連図書：『人はなぜ逃げおくれるのか―災害の心理学 』(集英社新書) 広瀬弘忠著。2004年1月

・本文の考察では、有害物質吸入による肺障害は三相性の経過をとると書かれています（ただし、曝露量により色々）：

急性期は吸入直後数時間で発症する急性細気管支炎および肺水腫であり、胸部X線写真は肺水腫様陰影を呈し、咳や呼吸困難、倦怠感などの症状が突発的に出現する。この急性期は多くの場合まもなく寛解、自覚症状は消失し、胸部X線写真の陰影も消失する寛解期を迎える。この寛解期が２～６週間持続した後、再び呼吸困難や咳、チアノーゼなどの症状が出現するようになる。この時期は病態的には閉塞性細気管支炎が生じており、胸部X線写真は粒状影や過膨張を呈し、肺機能は非可逆性の障害を示す。

→ということは、吸入曝露をうけた患者さんは、症状無くなっても２～６週間後にはフォローが必要ということです。これはＣＯ中毒と似てますね。

・ああ、パフィーじゃないけど、温泉にカニ食べに行きたい。

・インフルエンザの季節です。このブログを初めた頃に書いたと思いますが、この時期高熱と筋肉痛等で受診した人を単純にインフルエンザと考えず、金属熱も鑑別診断に挙げましょう、といった旨を書いたと思います。金属熱でなく、ポリマーフューム熱（Polymer fume fever）というものもありますが、それもインフルエンザの鑑別診断に挙げましょう。以下、症例報告です。

【症例】

テフロン加工フライパン4時間の過燃焼により生じたフューム吸入による肺水腫の1例

外山勝弘(東邦大学医学部附属大森病院 呼吸器内科), 木村一博, 宮下美奈穂, 柳澤里佳, 中田紘一郎

日本呼吸器学会雑誌(1343-3490)44巻10号 Page727-731(2006.10)

【著者抄録】症例は59歳男性。閉塞型睡眠時無呼吸症候群の診断で持続気道内陽圧療法が導入されていた。自宅で焼きそばを調理した後、フライパンを空焚きした状態でうたた寝したが、4時間後に刺激臭と咽頭痛が出現したため覚醒した。当院を受診し、低酸素血症および画像上Peripheral clear zoneを有する両側びまん性の肺野濃度上昇が認められ、典型的な肺水腫の所見であった。本症の特異な時間的経過とテフロン吸入歴から、本症の成因は急性肺水腫を伴ったポリマーフューム熱と考えられた。入院後、酸素および利尿剤の投与により全身状態および画像所見は速やかに改善した。欧米の報告ではテフロン吸入歴をもってポリマーフューム熱と診断しているが、本症の本邦での報告例はなく、貴重な症例と考え報告する。

【私の補足】

・テフロンのフライパンやナベは焦げにくくて洗いやすく重宝するものですが、ちょっと注意がいりませすね。一般的に使用するにはなんら問題はないので、心配無用だと思います。（もし、普通の使い方で、こんな病気になっていたら、主婦の症例報告がいっぱいあるはずです）

・この論文の中で、典型的な臨床症状を以下のようにまとめておられます。

①吸入直後の咳嗽、咽頭痛、眼痛の出現②上記症状に加えて、吸入４～６時間後には発熱、呼吸困難、頻脈が出現し、左方移動をともなう白血球増加と胸部レントゲン写真で陰影が出現③吸入４８時間後には症状が改善④吸入３～７日後に症状が消失。

・亜鉛熱と一緒で、一応self-limitedと考えられていますが、一部この症例のようにchemical pneumonitis with pulmonary edemaになる場合があるそうです。

・この症例は、生活の問題からですが、仕事としてテフロン曝露は、cooking utensils, clectric appliances, insulating material等の製造であるそうです。また、テフロンでコーティングされた金属の溶接や、鋳型の作業でも曝露があるとも書かれています。（CURRENT Occupatiional & Environmental Medicine）

・この冬、インフルエンザ様の症状できた人には、ナベを焦がさなかったかきいてみましょう。

＊本日の英語

Teflon（商品名）←polytetrafluoroethylene

utensil  家庭用品、台所用品、用具、道具；　教会用器　　

　　　　　　　具、聖器

・国民の祝日に関する法律により、本日11月23日は勤労感謝の日＝「勤労を尊び、生産を祝い、国民がたがいに感謝しあう日」と定められています。

・私の勤労は、誰に感謝されているのかな？と思いながら、本日はありがたくも休日。ただし、小学校のＰＴＡ活動で廃品回収の「勤労奉仕」を短時間おこないました。

・ところで、毎年勤労感謝の日の前後で、過労死弁護団が、過労死110番（電話での過労死に関する相談）を行っています。今年は、11月16日、特に教師、医師・看護師を重点的に行ったそうです。（see『過労死１１０番』）ちょっと、そのwebsiteから相談内容を貼り付けさせていただきます。

• 公立病院医師。過酷な業務状況で，賃金も不払い。また，ＯＡ化で業務環境が急変した。

• 産婦人科医師。過労が原因でうつ病発症，通院中。宿直も月に１０回。（４０代男性，公立病院）

• 民間病院麻酔科医師。１ヶ月に９回，夕方５時～翌朝７時までの宿直あり，しばしば宿直後翌日そのまま勤務している。宿直手当も少ない（２０代男性）

• ２０代民間病院看護師。残業が多く，夜勤も多い。

• ２交替制勤務が月５回だったのが今年から月８回に増えた。病院に訴えても「新人の募集をかけているが集まらない」（民間病院看護師）

• 自律神経失調症になり，休職しているが，期間が長くなっているので病院から出勤するよう求められている（３０代女性，公立病院看護師）

• 夜勤が月に９～１０回で，連続することも。疲れがとれずずっと睡眠不足で，うつ病通院中（民間病院看護師）

• 看護師として勤務開始後６ヶ月で熱・嘔吐。看護師長から「辞めろ」と言われて解雇された。

• 日勤を続けて深夜勤に入るというスケジュールの繰り返し。時間外の賃金も婦長から「働き過ぎ」とカットされている。

• 民間病院の介護士。人員が減らされ，夜遅く，また土日も働いている（３０代）

・とっても、残念なことに、こういった事例は、日本全国どこにでもあると医療従事者なら皆さん思うのではないかと思うのです。こういうことが、あまりにも身近にありすぎて、「あたりまえのこと」と医療従事者が思ってしまっていたら、怖いことです。明らかに、今の日本の医療はsicko状態です。

＊sickoという言葉は、私の持っているOXFORD Advanced Learnere's DICTIONARY(OXFORD UNIVERSITY PRESS,1995)には載っておらず、リーダーズ英和辞典第2版（1999,2002）には載っておりましたので、比較的新しい言葉（俗語）なんですね。

・以前クロムの事、書きましたので、本日はニッケルによる健康障害の症例報告です。  

【症例報告】  

ニッケル粉塵吸入による好酸球性肺炎の1例

豊島幹生(藤枝市立志太総合病院), 佐藤篤彦, 谷口正実, 他

日本胸部疾患学会雑誌(0301-1542)32巻5号 Page480-484(1994.05)

【概要】16歳男。工業高校の実習にてステンレス鋼をグラインダーで削る作業を防塵マスクを着用せず行ったところ,数時間後より咳嗽,発熱が出現した。胸部X線上右肺野にスリガラス状陰影,斑状影,カーリーのBライン,高分解能CTにて融合傾向を示す汎小葉性の肺野濃度の上昇,気管支壁肥厚像,小葉間隔壁の肥厚を認めた。白血球22,500/mm3, PaO2 57.3Torr。BALにて総細胞数15.0×105/ml,好酸球74%。ステロイド剤投与にて速やかに軽快した。ステンレス鋼には0.1%のニッケルが含まれていることから,0.5%硫酸ニッケル水溶液吸入負荷を施行したところ,6時間後より咳嗽,発熱,白血球の増加,A-aDo2の開大を認め,ニッケル吸入試験陽性と判定した。ニッケルによる好酸球性肺炎は、過去３例のＰＩＥ症候群の文献報告があるのみで、非常に稀な症例と考えられた。

【私の補足】医中誌で、ニッケルと好酸球性肺炎を掛け合わせたところ、この症例しかでてきませんでした。Nickelによる肺病変は、interstitial pneumoniaという記載が手元の教科書にありますが、明確にeosinophilic pneumoniaといったものは書いていないようです。やはり、珍しそう。

この論文の中に「今後、好酸球性肺炎の原因としてニッケルも念頭に置く必要がある」と書かれています。好酸球性肺炎は、結構「原因不明」とされることが多いと思いますので、この指摘は大切だと思います。

・先日羽毛布団のこと書いたばかりですが、最近届いた内科学会誌にも羽毛布団のことが書かれていました。

【表題】羽毛布団使用で発症した過敏性肺炎の1例

【概要】症例は61歳、女性。持続する微熱、乾性咳嗽あり当科受診した。外来検査中に症状増悪し緊急入院、自然経過のみで自他覚所見の改善を認めた。過敏性肺炎を疑い精査したが血清学的には抗原同定困難であった。誘発試験にて羽毛布団に原因抗原が含まれていることを確認した。

〔日内会誌　96：　2519－2521,2007〕

【「考案」からの引用】発症要因となる蛋白抗原は鳥の羽毛や糞中などに含まれ、かつ鳥の種類をこえて共通であることから、今後の日常生活においても曝露を受ける危険性が考えられた。鳥の多い場所には近づかないようにする等の対策を講じているが、羽毛を用いたリースやインコの糞で汚染されたクリスマスツリーで発症した鳥飼病の報告もあり、予期せず抗原曝露されるおそれがあるため細心の注意が必要である。

【私の感想】赤字の部分が大切ですね。ただ、結論近くの「細心の注意」って、具体的にはどうすれば良いのでしょう？