臨床医学に環境・労働の観点を

・ＴＶみていると，「大人かわいい」という言葉，コンセプトが流行っているみたいです．試しにYahooで検索してみましたが，「これなんぞこの記事の多きや！」でした．その中で，産経新聞の８月２１日１９時６分インターネット配信の記事は，しゃれたタイトルでした．

【近ごろ都に流行るもの】「大人の可愛い」　熟女へ最高のほめ言葉　

（なぜ，私がしゃれたというかは，古文／日本史の知識があれば分かるはず）

・で，そこからの発想．私の世代へのホメ言葉「オヤジかわいい」というのはどうでしょうか？どういうのを 「オヤジかわいい」か？実は，私全然想像できません．こういったものが「オヤジかわいい」だっ！という具体例の投稿をお待ちします．

＊「のど自慢的職歴聴取」と同様に，「オヤジかわいい」を流行らせたい！

ちなみに最初の「これなんぞこの記事の多きや！」は史記の四面楚歌の是何楚人之多也：これなんぞそひとのおおきやのパﾛディーですが，気づいてもらえました？産経新聞の記事は，建武の親政（or 新政，どっちが正しい？？）のころの「二条河原の落書」の「このごろ都にはやるもの」のパロディーですよね．・・・これを書いていて，キューティーハニーの歌「このごろハヤリの女の子」の歌詞も，ひょっとしたら，「二条河原落書」を意識していたのではないかと思いました．

・先ほど２時間かけて公務災害の意見書を書きました．いつもそうですが，労災関係とくに過労死関係の意見書を書くと疲弊し，寿命が縮む思いです．

・職業性疾患，労働関連疾患の業務上外の意見を書く場合当然因果関係が問題になります．結構つきつめて考えると医学的な因果関係って難しいものです．そのため，科学哲学の本を何冊か読みましたが，大体概論ばかりで，純粋に因果関係論についての本は読んだことはありません．どなたか，良い本や論文があればご紹介下さい．

・さて，医学的な因果関係を考える場合，私がまず思い出すのは，コレラと井戸の話です．コレラ菌が発見される４０年近く前に，ジョン・スノーという人が「原因」を見つけたのですね．以下はＷｉｋｉｐｅｄｉａ-公衆衛生-の張り付けです．-疫学-にもっと詳しい記述があります．

歴史
近代の公衆衛生は、19世紀に英国のロンドンでコレラの流行が起こったときに、流行エリアを分析し、ある上水道や井戸を利用した人たちを中心に感染が広がっていたことから感染源を特定するに至ったこと（ジョン・スノーによる疾病地図の作成）に始まるといわれている。（当時はコレラ菌の検出には至らなかった）
 

・ジョン・スノーのこれに関する論文は以下のようなものですが，私の驚きは，こんな昔の論文がWebsiteで読めるということです．（まだ，読んでないけど）たまげた，たまげた，ターマゲタッ！

On the Mode of Communication of Cholera
by John Snow, M.D.
London: John Churchill, New Burlington Street, England, 1855

ジョン・スノー については，以下のWebsiteが詳しいようです．（全部みてません）http://www.ph.ucla.edu/EPI/snow.html

・今日は、久々に病院に行かずにすごしました。念願の日の照ってるうちから酒飲んで、本を読んで．．．酔っぱらってブログかいてます。

・標記『応用倫理学のすすめ』（丸善ライブラリー。平成６年）を１日で読めました。読みやすくて、結構面白かったですね。この著者を知ったのは、今年の医学会総会の医療倫理のシンポジウムで、お話を聞いてからです。分かりやすい話でしたが、資料が何も手元に残らず、本は一度はよんでおこないとと思って本日に至りました。

・中味は読んでのお楽しみ。ただ、医療関係で大事と思ったところをひとつだけ、引用しておきます。

専門家としての医師の判断は一種の聖域である。それは高度の専門的な熟練をもつひとだけにできる特殊性をもっている。しかも、土木作業や建築工事の安全性とかと比べると「敢えて危険に挑戦する」という性格を医療上の措置はもっている。手術をすれば、それなりの危険が発生するが、しかし、メリットの方が結果としては大きくなるだろうという予測のもとに医学的措置はとられる。この判断を聖域として保護しないなら、医師は、患者は死んでも構わないからとあきらめて、無難な措置を選ぶだろう。それでは患者にとっては不利益である。さらに言えば人間の身体の多様性は、つねに予測できないような複雑さをもっている。安全だと予測した上での措置が実は患者が特異体質だったために危険を招くということもある。だから医師の専門的な判断は聖域として保護した方がいい。

＊上記色を変えたところは、特に私が大切だと思うところです。ただ、「聖域」というのは、異論がでるのではないかと思います。

＊上記のことは、医療の不確実性、限界を述べていると思います。’（倫理学にこういったことが書かれているのは、ちょっと思い知りと思います。）一般の方々は、ぜひこの点を認識してほしいと思います。

・スーパーでたまたま見つけたＴシャツです．まさに私のために作ったもののよう．たったの500円ぽっきり．お買い得でした．と思うが，まだ着てないから，一回ぽっきりでダメになるかも．

・スタインベックではありません。

・どうも通販で買った電波・ソーラー時計が壊れたようです。安物買いの銭失いか...シカーシ、高ければよいというのではないっ！

・日経メディカルとともに、「WATCH FOR DOCTORS 2007～ドクターのための腕時計～」という商品カタログが送られてきた。別に仕事に使うために便利なものではない。その点、ナースウォッチと全然違う。いわゆるドクターのステイタスを示す時計の売込みだ。中の写真を見てみると結構デザインがよくて欲しくなる。しかし値段を見ると、「たまげた、たまげた、たーまげたっ！それっ！」安いので29万、しかし、これは許そう。次のランクが220万、何じゃこりゃーっ！しかし、最後のほう見ると1575万！絶句。何処のどなた様がこういう時計をされるのでしょうか？私のような小市民は、ブックマーケットのスタンプカードがいっぱいになって1000円割引になるととっても幸せ、映画のチケット見せるとジュースが50円安くなったラッキーと思うのに。

・ちなみに1万円の時計であろうが、1000万円の時計であろうが、仕事中は腕にすべきではないと私は考え、まず、当院の医師、看護師は、腕時計をしていません。∵手洗いが十分できないし、患者さんを傷つける恐れがあるから。私は腕時計をベルトにつけています。ある時時計をみようと白衣をごそごそはだけてベルトの方をいじっていると、看護師さんにズボンを下ろすのかと白い目で見られたことがあります。ベルトの時計を見るときは注意！

・本日夏休みで，標記『ベクシル ２０７７日本鎖国』を見に行きました．本当は長女と一緒に見に行きたかったけどスケジュールが会わず，一人寂しく観る行きました．

・なぜ，長女と一緒に行きたかったか？それは，こういったアニメは若者が観るものでオジサン一人行ったら浮くのではないかなと思ったら行ってびっくり．観客は，私の年代前後，また団塊の世代と思われる男女が半数以上をしめていました．若者の数は少なかった．これは，ひとつの驚きでした．（最初，入ったシアターを間違ったのかと思ったくらいです．：以前入るシアターを間違えて『エヴァン外リオン』を観てしまいました．これが私とエヴァとの偶然の出会い→新しいエヴァ9/1映画公開予定）

・内容は，まだ観てない人のために詳しくは語りませんが，ちょっとだけ感想を：まず2067年日本が「ハイテク鎖国」をするわけですが，その時食料，エネルギー，ハイテク産業の原料（レアメタル等）等どう調達するのか？その「説明」がきちっとされているのか興味あるところでした．食料については，一応納得．エネルギーについては何も説明がなかったけど，ハイテクで原子力や水素電池でＯＫと自分で勝手に解釈．しかし，原材料はどうか？さすがにハイテクでなんとかなるといっても煉金術じゃないので，日本の岩石や土を金属にすることはできないでしょう．そういった背景説明のディーテールがない．また，日本に対してＵＳＡ（大統領）が積極的に手を出せない背景も説明不十分．それから，主人公はアメリカ人ですが，日本に侵入して，普通に日本人と会話していました．2077年は，エスペラントが世界共通語になっていたのかな？（まあ，ハリウッド映画では，ルイ１４世や，ロシア人が英語話してるから，まあよいか？）他にも鎖国へいたるまで（政府への疑義・抵抗がない）の経過が簡単すぎる等不満はありますが，一番の不満は，バックグラウンドの説明が不十分ということです．

・ただ，最後は衝撃的でしたね．「こう来たか」という感じ．日本民族がこういう結末をむかえるとは．．．この結末にはちょっとびっくり．

・あと，「絵」（キャラやロボット，色々な機器）はまあよいかな．全体的には『ファイナルファンタジー』よりは，よっぼど良かったですね．（ファイナルファンタジーと比べるのは，それがよろしくなかったから．興行的にも失敗でしたよね）

なお，観ていて，『砂の惑星 デューン』や『アップルシード』を思い出しました．（最近みたアニメでは『アップルシード』がよかったなぁ．先日中古でＤＶＤ買いました）

＊注：わたしは，オタクではありません．

・8/18土曜日、ピカソ展を見てきました。今回今まで気がついていなかったというか、新たな感想を持ちました：色使いがきれかった。

・ピカソのデッサンはすごいなと思っていましたが、色使いについては、あまり感想がなかったのですが、今回「闘牛」「「手を組んだアルルカン」「読書する女の頭部」といった絵の色の綺麗さが印象深かったです。多分多くの人が同じように感じているのではないかと思いました。まず、ピカソ展のチケットには「手を組んだアルルカン」が使われていました。「闘牛」「読書する女の頭部」は、ミュージアムショップでTシャツとして売れられていましたし、「闘牛」の「絵」の入った金の額縁は売り切れていました。私は、「闘牛」と「読書する・・・」の絵の着いたオープンファイルと「闘牛」のＴシャツを買って帰りました。

・ピカソ展は、８／２６(日）までです。

・同時に「常設展」として、岡山にゆかりのある画家の絵が展示されていました。その中の国吉康雄の「少女よお前の命のために走れ」という絵が印象に残りました。画家はどういう意図・気持ちでこの絵を描いたのか興味あるところです。

・以前も書きましたが，職業・環境疾患へのアプローチ・勉強の仕方は，以下の三つあると思います．

①臨床の場で，症候・疾患からその原因である職業・環境因子を明らかにする．

②ある物質や因子がどのような健康影響をあたえるか知る．予防に活かす．

③職種，業種，作業がどのような，どのような疾患をおこす可能性があるか知っておく．

・今回は③のアプローチからです．この記事のタイトルと同じ本が出版されています．私の知り合いのDr.達が書いたものです．

『建設労働者の職業病』柴田英治，垰田和史，田村昭彦，西山勝夫，船越光彦著．文理閣．2006年５月２５日．

・この本の中の目次からどの様な職業病があるか拾ってみます．

石綿による疾患

塵肺

気管支喘息

上肢障害振動病

メンタルヘルスと自殺

有機溶剤

皮膚障害

癌

騒音性難聴

＊項目に上肢障害があるけど，腰痛がないなというのが感想です．また，今の時期，脱水を忘れてはいけないでしょう．

・もうひとつ，教科書からですが，私の手元にある『現代労働衛生ハンドブック 増補改訂第２版』には建設労働という項目があり，そのなかの健康障害の項には，以下のようなものが載っています．これも羅列ですが．．．

物理的要因

a.異常気圧

 1)高気圧障害 2)低圧

b.有害輻射線

1)紫外線 2)可視線 3)赤外線 4)レーザー光 5)電離放射線 6)マイクロウェーブ

c.騒音，振動

d.感電

e.重力

f.温熱

1)寒冷 2)暑熱

化学的要因

a.ガス

1)酸素欠乏症 2)硫化水素中毒 3)一酸化炭素中毒 4)炭酸ガス中毒 5)有機溶剤等 6)金属ヒューム 7)粉塵

生物学的要因

a.破傷風およびガス壊疽

b.レプトスピラ症

c.ツツガムシ病

＊有害因子を考える場合，上記のように物理的，化学的，生物学的要因を考えると分かりやすいというか覚えやすいですね．

 上記挙げた項目は，ちょっとずつ詳しく紹介していいきたいと思います．

・産業保健２１ 2007.7 第４９号「職場におけるＣＯ中毒対策」と言うのが，ありましたので，それに触発されて，日頃考えていることを書きます．（労働者健康福祉機構さま，いつも無料送付ありがとうございます）

・一酸化炭素中毒になる状況として①職場での曝露②日常生活での曝露③自殺④その他（他殺）等が考えられます．

・診療所や病院の勤務医として注意することを以下書いてみます．

・意識障害ほど症状が強くない場合

症状についてUpToDateには以下のような記載があります．

The clinical findings of carbon monoxide (CO) poisoning are highly variable and largely nonspecific . Moderately or mildly CO-intoxicated patients often present with constitutional symptoms, including headache (the most common presenting symptom), malaise, nausea, and dizziness, and may be misdiagnosed with acute viral syndromes . In addition to current symptoms, the clinician should specifically inquire (of the patient and/or witnesses) about loss of consciousness

つまり，症状は頭痛（一番多い症状），倦怠感，吐き気，めまい等非特異的なものばかりで，急性のウイルス感染症と誤診される可能性があるということです．→「かぜ」で来られた方も職歴や生活歴は大切です．

・意識障害で救急車で運ばれてきた場合

私の持っているyear note 15th editionには，以下のような記載があります：チアノーゼは出現せず，指尖や粘膜が鮮紅色となる．(cherry-red cyanosis)

year noteについての説明は，リンク先の「スーパードクターＫかな？」の記事をご覧下さい．

ここで強調したいことは，パルスオキシメーターで測定するＳｐO２は正常，動脈血ガス分析のPaO2も正常と言うことです．しかし酸素投与は高流量での投与が必要です．動脈血ガス分析の時SaO2とＣＯHbのチェックが必要です．

インターネットで一酸化炭素中毒についての記載のwebsiteをみてみると，パルスオキシメーターでのモニターは「禁忌」と書いてあるのもありました．

また，大切なことは，動脈血ガス分析でアシドーシスが見られたとき，基本的には補正をしないと言うことです．手元にある『救急マニュアル 救急初療から救命処置まで 第３版』には「３．代謝性アシドーシス  基本的には補正しない」とだけ記載されていました．（もうちょっと親切に書いてくれれば良いのに．．．）year noteには「代謝性アシドーシスの補正は，CO-Hbが低値になるまで行わないこと！Don't（補正すると酸素化解離曲線が左方移動するので）」とあります．つまり，末梢の酸素化がアシドーシスの補正で悪くなると言うことです．

あと大切なことは，曝露したものが一酸化炭素のみではないと言うことです．典型的な一酸化炭素中毒は，練炭を車の中で燃やした自殺でしょうが，事故（例えば火災）や仕事での曝露は，ＣＯのみとは限りません．どのようなガスを同時に吸入するか『中毒百科 改訂第２版』には以下のような記載があります．

火災の場合は，二酸化炭素，シアン化水素，アンモニア，アクロレイン，窒素酸化物，二酸化硫黄，ホルムアルデヒドを吸入している．場合によっては，塩化水素，フッ化水素，硫化水素なども吸入している．石炭ガスなら，二酸化炭素を吸入している．

も一つ，ついでに：「基安化発第0921002号 アーク溶接作業における一酸化炭素中毒の防止について」に添付されている参考資料「溶接に伴って発生する一酸化炭素について」に「溶接時には，溶接ヒュームの他に有害ガスも発生しており，主な有害ガスとしては，オゾン，窒素環化物，一酸化炭素がある」

溶接するときは，熱のため一酸化炭素が発生するのです．

リンクさしていただいている「なんちゃって救急医」様が注意を喚起されている「答えは一つとは限らない」です．

・長くなったので後一つだけ．一酸化炭素の曝露を受けていないのに一酸化炭素中毒になることがあるそうです．

ジクロロメタン(CHSCl2)別名塩化メチレン．ペンキ剥離剤，エアゾール噴射剤，不燃性のフィルムの製造などに使われるそうです．この物質，体の中で代謝されてＣＯを発生させるものだそうです．吸入後数時間以上経過してからCO中毒を発症することがあるそうです．

以上長くなりました．最後まで読んでいただいてシュクラン！

・JAMAをみていたら、以下のような論文がありました。

Acute Emotional Stress and Cardiac Arrhythmias

Roy C. Ziegelstein,MD

JAMA. 2007;298:324-329.

（この記事の表題を「精神的ストレス」としましたが、emotionalは情動と訳すべきかも知れませんが、世の中のとおりのよさでは精神的と訳してました。）

・この論文では、急性の精神的ストレスの心臓への悪影響を以下のような三つに分類していました。

Adverse Effects of Acute Emotional Stress on the Heart

①Left Ventricular Dysfunction (Stress Cardiomyopathy or Takotsubo Cardiomyopathy)

Typically occurs in an older woman.

Sudden chest pain and shortness of breath occurs soon after an emotionally stressful or traumatic experience.

Left ventricular dysfunction most prominently affects the cardiac apex.

Effects of high levels of catecholamines have been implicated.

②Myocardial　Ischemia　

Systemic vascular resistance increases during mental or emotional stress although myocardial oxygen demand also increases.

Individuals with coronary artery disease may develop myocardial ischemia during emotional or mental stress even if their exercise or chemical nuclear stress test results are negative.

③Ventricular Arrhythmias

At least 20% of episodes of serious ventricular arrhythmias or sudden cardiac death are precipitated by intense or unusual emotional tress.

Intense emotions may lead to particularly lethal ventricular arrhythmias.

Asymmetric brain activity may produce areas of inhomogeneous ventricular repolarization that create electrical instability in the heart.

・で、赤字の蛸壺心筋症については、UpToDateには、以下のような記載があります。

Takotsubo cardiomyopathy was first described in Japan. The name of the disorder is taken from the Japanese name for an octopus trap (tako-tsubo), which has a shape that is similar to the ballooning configuration of the LV in this disorder. In the most commonly described manifestations of stress-induced cardiomyopathy, the function of the distal and apical segments of the LV are depressed, and there is compensatory hyperkinesis of the basal walls, producing ballooning of the apex with systole. Subsequently, stress-induced cardiomyopathy has been described in non-Asian populations, including the United States  and Europe .

日本人が最初に報告したということですね。

心筋梗塞との鑑別で覚えておくべき疾患ですね。