臨床医学に環境・労働の観点を

・以前漫画のスーパードクターＫでモルヒネについて誤った知識を読者に流布するのではないかとう懸念を表明しました。ただ、じつはもうちょっと突っ込んだ評価が必要だったのですが、長くなるので書かずにおきました。

・どんな漫画といわず文学なども、当然その時代の制約をうけます。現在なら問題になる表現が当時では、とくに問題にならなかったということがあります。例えば『ちびくろサンボ』の問題。また、勝新太郎演じた『座頭市』で敵方のヤクザが言うセリフ「このド***』また、アニメ『巨人の星』で中学時代の星飛雄馬が父の仕事についていうセリフ「俺の父ちゃんは、日本一の日＊い人＊だっ！」などなど。

・で、スーパードクターＫが書かれた時代背景として、実際モルヒネはどういう位置づけであったか？まず日本で最初にＷＨＯ方式の疼痛緩和方法が紹介されたのは、武田文和先生が訳された世界保健機関編『がんの痛みからの解放』（金原出版。昭和６２年７月２０日）でしょう。（もし、間違っていたらご指摘をお願いします）この文書で、現在のようにモルヒネが位置づけられたと思います。それまでは、極力モルヒネは投与しないし、投与するとしても一定の時間をあけて、患者さんがいくら痛がっても、もうちょっとガマンしましょうねといった対応だったと思います。

・スーパードクターＫが描かれ始めたのは、１９８８年と言うことです。（この情報はＷｉｋｉｐｅｄｉａから）一般に医学論文や医学書が発表されても、すぐ知識が普及されないので、１９８８年時点でモルヒネの扱いについても、当時は、これもやむをえないかなと言う感じもします。

・話が広がってしまいますが、ある医療訴訟をイメージして、ある治療法をしなかったと医師が訴えられた場合のことを考えてしまいます。（この場合専門家でなく、実地医家・プライマリケア医としましょう）ある、先進的な論文がすでに、治療法を発表していたらどうなるか？まだ、一般化されていない場合そんなに責任は問われないと思います。でも、その治療法のガイドラインがでていたり、一般のマニュアルにかかれていたらどうなるか？ここで難しいなと思うのは、ガイドラインがでていても、実際の現場でそれが利用されているかどうかというのは別ということです。たとえば、喘息のガイドラインでは、吸入ステロイドが推奨されているわけですが、まだまだ十分使われていていないと思われます。このあたりむずかしいですね。（ここで言いたかったのはテキストの記載やガイドラインの記載と現場の診療とはギャップがあるということです）

・さて、もとにもどって。今回私がコンビニで買った本は、２００７年３月７日初版です。これは一度雑誌で発表されたものを、一定まとめて単行本としたわけです。よーく見ると、「初出（しょしゅつ）週刊少年マガジン昭和63年36号～57号」とも書いています。だから、一応その時代のものとして読まなければいけないということですが、一般の読者がそこまで、考えるか？普通今のことと思っちゃうんじゃないでしょうか？

・あと１つだけ。普通「問題」のある作品には、本の最後の方に「お断り」も書いています。手塚治虫の作品の単行本なんかにはよく「・・・このような描き方は黒人や一部の外国人に対する人種差別につながるとの指摘がなされています。そのような絵の入った作品を発表した当時、作者には差別意識はなかったと思いますが、今日、こうした描写を差別と感じる人がいるいじょう、その声には真剣に耳を傾けねばなりません・・・」といった注釈があります。それとちょっとニュアンスはことなりますが、もし医学的な監修者がいたのなら、この当時の医学はまだモルヒネの使用については、こうだったが、現在はこうであるといった注釈をいれて欲しかったですね。

・皆様お久しぶりです。大阪へ出張行っていて記事が書けませんでした。これから大阪の経験をちょっとづつ書いていこうと思います。

・今日出張から帰ってきて、夕方から配偶者と娘二人（あと一人娘がいますが、ハネコにして）MOVIX倉敷というところに映画を観にいきました。表題のゲゲゲの鬼太郎です。配偶者は、途中寝ていたようです。内容は...次女は、ウエンツがかっこよかった、また、歌はよかった。ストリーは普通と言っとりました。結構有名な俳優（タレント）が出ていたようですが（ワタシャよく分かりませんが）。私の好みは、砂かけ婆と猫娘ですね。で、映画の最後の方で「天狐」という偉い九尾の狐が出てきて、人間と妖怪の軋轢・葛藤にたいして、「憎しみの連鎖を断ち切る｣「どこかで折り合いをつける」といったこと（正確なセリフは覚えていませんが）を言っていました。時代を反映しているなと思いました。

・次は、『大帝の剣』見に行くぞっ！

・大阪で開かれている産業衛生学会へ明日の午後より出張にいきます。

・結構面白いシンポジウムがあります。「医療機関における産業保健ー医師労働に注目してー」「医療機関医おける産業保健研究会：主題　医療機関における暴言暴力の現状とその対策ー医療従事者をどう守るかー」「再び産業保健から環境保健へーアスベスト問題から学ぶー」等私の問題意識にピッタリのテーマが結構あります。こういったテーマが選ばれているのは、現在の医療のおかれている状況の反映だと思います。願わくば、内容も充実していますように...

・今の時期サントリーミュージアムで「ダリ展」をしているので、そこにもいきたい。（留守番してくださる先生方ゴミンナサイ）

・全く関係ないけど、美少女戦士セーラームーンのオープニングの歪んだ時計は、絶対ダリですよね。また、ストリーの中でゴッホの絵を真似た構図もありました。このブログであらためてご紹介します。

注：私はアキバ系ではありません。

・レイノー現象とは，医学書院医学大辞典によると「四肢の末梢が発作的な動脈の収縮により乏血を来し，皮膚の蒼白化，チアノーゼが生じ，冷感や疼痛を訴えるもの」とあります．

・指が本当に蝋燭（ろうそく）の様に，真っ白になるので，白蝋現象，白蝋病と呼ばれたりします．

・発作の原因としては，寒冷暴露が多いのですが，精神的ストレスでも起こるようです．

・普通の（？）内科のお医者さんなら，原因として膠原病をまず考えられるのではないでしょうか？UpToDateには，以下のような原因があげられています．この表にもあるように，振動も原因としてある（振動病，振動障害，白蝋病）ので，ぜひ振動工具の使用歴をきいてほしいと思います．

・レイノー現象を見たことが無い方は，UpToDateの「Clinical manifestations and diagnosis of the Raynaud phenomenon」の項で見ることができます．また，Googleのhomepageで検索の所を「イメージ」とし，レイノー現象といれて検索すれば見ることができます．

・下記写真は自経例で，振動障害の患者さんの写真です．

・ブログを初めてはや１ｹ月ちょっと。今まで見たことの無かったブログというものを色々見せていただく機会が増えました。と、いうかほとんどブログというものをみていませんでした。ショコタンのブログが人気があると聞いても何の事かわかりませんでした。

・お医者さんのブログでは、現在の「医療崩壊」を嘆いている・怒っているお話が多いです。当院も「構造改革」路線のため経営で苦しんでいます。下のイラストは、２００６年度の方針を示したものです。２００７年度もこの路線です。

・題名「爪火作戦」です。（作戦と言うほどのモノでもありません）長女に描いてもらいました。使用したい方はご一報ください。（おわんわっ！と、寂しい一人突っ込み）

・すみません、職業・環境医学の話題が少なくて...

・いやよアルハラいやよ

・これはＡＳＫ＝アルコール薬物問題全国市民協会のwebsiteにあった「ポスター｣です。これも新入職員研修で使わせていただきました。どうして、アルコール問題にこだわるかと言うと、職域での（実は日本全体で）アルコール問題への関心と言うか、取り組みが弱いと感じているからです。ＡＳＫはお酒を断るグッヅを「開発」されていますが、お酒の場を「しらけ」させずに、ことわる工夫ではないかと思っています。

・高知で見つけたポスターです。新入職員研修の講義で、飲酒運転の注意の時につかわせていただきました。

「酒は蔵出し　車は庫（くら）入り」

・「スーパードクターＫ」という漫画は、名前は知っていましたが、読んだことはありませんでした。先日、仕事の帰りに寄ったコンビニで５５０円で売っていたので、買ってみました。「父の遺志編」です。この漫画は、ウィキペディア（Wikipedia）でみてみると、かなりの長期連載であり、人気があったのでしょう。

・ところで、私は、心の広い人間です。だから、医学漫画で実際には「ありえない」と思っても、たいていは許します。奇形嚢腫というものからピノコができても、鏡を見ながら自分の腹の手術をしても、船上で虫垂炎の手術をしても、ボールペンで気胸の応急処置をしても...許す。

・しかしこの漫画の第一話(カルテ１となっています）「８年前の真実」というのは、「許さんっ！」と傲慢にはいいませんが、「いかがなものか」というか、かなり問題だと思います。

・何が問題か？癌の患者の痛みにモルヒネを使おうとした若き日の「Ｋ｣に父親がモルヒネを使うのは「医者として敗北だ」といったり、その父の友人も「麻薬治療というのは患者の正常な意識と体力をうばってしまうのだ！」といっています。一般の人がコレを読んで、信じてしまったら困ります。つまり、麻薬にかんする間違った知識を植えつける恐れがあるのです。（オマケにいうと、患者さんが痛がっているのに、なんら痛みの処置をしていないようです。）

・それから、もう１つ問題と感じるのは、「安易にモルヒネにたよるなんぞは医者として敗北だ」という感覚です。これは、「敗北」とかいう感覚は、変な「プロ」意識だと思います。ここで、連想したのは、『ブラックジャックによろしく』で心臓外科医が輸血せずに手術する場面です。輸血せずに手術するにこしたことはありあません。でも、たしかその場面、医者としての意地のようなもので、輸血をしなかったのでは無いかと思います。（記憶が定かでないの、まちがっていたらご指摘ください）自分の腕、意地なんかで患者さんに苦痛をしいたり、危険な状態にさらすのは本当のプロではないでしょう。

・もう一度いいますが、この第一話、モルヒネに対する間違った知識を「普及」するということでは、問題だと思います。

・まだリンクをはらしてもらってませんが、「Super Dr. K ・・・かな？？」というブログがとっても面白いです。今日ちょっと休憩中にブログをみていると、ここへ行きつきました。私の笑いのツボにはまりました。

・実は、「スーパードクターＫ」というまんがについて、コメントを書こうと思っていたやさきでした。

・今日、「ブログは毎日書かないほうがよい」と私が、日頃恐れているDr.から忠告を受けましたので、また、後日の話題にしたいと思います。

・最初に紹介したブログで笑える人は、私と同じ感性を持つお仲間です。

・私の持っているハリソンの内科学書は　１５版２００１年発行で古いのですが、INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HAZARDS ON DISEASEという項はいろいろ良いことを書いていると思います。

・ちょっと、抜粋してみますと

・・・careful histories have identified occupational factores as etiologic in more than 10% of all admissions to general internal medicine wards in hospital, with even higher percentages when the primary illness is either respiratory or musculoskeletal.

More than 15% of patients seen in one study conducted in a primary care clinic expressed the opinion that their health problems were work-related, and 75% of this subgroup of patients reported exposure to one or more recognized toxic agents.

・結局日常臨床では見落とされていますよ、ということです。

・職歴や環境因子をキチッと聴くことができれば良いのですが、忙しい日常臨床では難しいし、そもそも職歴を聴いてもピンとこない＝仕事の内容や使っている物質、労働環境がわからない、ということがあると思います。偉そうにブログの題名をつけている私も、分かりません。

Unfortunately, few physicians have more than rudimentary training in environmental and occupational medicie.

と書かれております。

・そういった中、ハリソンはScreening questionsとして以下の質問をするようにアドバイスしています。

・What kind of work do you do?

・Do you think your health problems are related to your work, home, or any other particular environment or exposure?

・Does the timing of your symptoms have any relation to being at work or at home or to any other particular exposures or activities?

・Are you now or have you previously been exposed to dusts, fumes, chemicals, radiation, or loud noise?

・とくに赤字のところは、本文にもイタリックで強調して書かれていました。外来で、「その症状は仕事や環境に関係しているとお考えですか？」と「健康物語」を聴くのが大切だと思います。