臨床医学に環境・労働の観点を

・ＪＡＭＡの Patient Pageの腎癌のところ（Vol. 292 No. 1, July 7, 2004）に  
  「Environmental and occupational exposures to asbestos, cadmium, and organic solvents increase the risk of developing kidney cancer.」という記載があります．UpToDateのrenal cancerの項にも

「Occupational exposure to toxic compounds, such as cadmium, asbestos, and petroleum by-products, has been implicated in enhancing the risk of RCC . In one international multicenter study of over 1700 patients with RCCs and 2300 controls, an increased risk of cancer was observed in those exposed to asbestos (relative risk [RR] 1.4), cadmium (RR 2.0), and gasoline (RR 1.6) . Cadmium workers who smoke may have a particularly high incidence of RCC .

とあります．つまり石綿は，腎癌の危険因子です．でも，これだけアスベストのことが騒がれても腎癌の問題を目にすることはありません．

・以前，中小商工業者の方々（４０，５０人位）の前で，アスベストの話をしたことがあります．そのとき腎癌も問題ではないかという話をすると，おひとり腎癌の手術をしたと言う方がおられました．（アスベスト暴露歴あり）現在の厚生労働省の基準では，腎癌はアスベスト関連疾患としてはあげられていません．こういった場合業務上疾病となるのかどうか，どうやって石綿との関連を証明すればよいのか？悩むところです．

・一般的に言って、別に厚生労働省が，労災認定基準として明文化していない疾病でも「労働基準法施行規則第35条別表１の２」の「第９号」に「その他業務に起因することの明らかな疾病」というのがあますので、「アスベスト→腎癌」で労災申請は可能だと思うのですが...しかし，「業務に起因することが明らか」といいきれるかどうか？どなたか経験がおありでしたらご教示下さい．

・ところで，私の持っている「標準泌尿器科学 第７版」の腎細胞癌のところには，アスベストのことは出ていませんでした．セシルには載っていました。ハリソンは、どうも記載がないみたいです。新臨床内科学、朝倉の内科学には記載がありませんでした。（→複数の教科書をみるのは大事ですね）

・最後に素朴な疑問。腎癌が見つかった場合，泌尿器科のDr.はどれくらい職歴を追求しているのでしょうか？

・石綿関連疾患として中皮腫や呼吸器疾患が問題とされていますが，後腹膜繊維（化）症も石綿が関連しているという文献があります．

・後腹膜線維（化）症というのは，医学書院 医学大辞典2003年によりますと，

「retroperitoneal fibrosis ・・・後腹膜に非特異性炎症性線維増殖を来たし，管腔臓器を圧迫することにより症状を呈する．・・・」といったものです．

・Lancetに以下の様な論文がありました．

Asbestos exposure as a risk factor for retroperitoneal fibrosis
Uibu T, Oksa P, Auvinen A, Honkanen E, Metsarinne K, Saha H, Uitti J, Roto P
The Lancet - Vol. 363, Issue 9419, 01 May 2004, Pages 1422-1426

・この中で，石綿は後腹膜線維（化）症のrisk factorであり，この疾病を職業性疾患と認めるべきであると明言しておりました．

・これをみて，わたしは厚生労働省に「このような論文がでていますが，どう考えられますか」といったe-mailを2005年10月に送ったのですが，「厚生労働省です。　ご質問を受付いたしました。内容によっては回答までに時間を要する場合があることをご了承ください。」という返事が戻ってきたのみで，その後の回答がありません．

・後腹膜線維（化）症は，めずらしい病気のようですが，この疾患をみられたDr.には，ぜひ詳しい職歴聴取をしていただきたいものです．

・ところで，ほんの思いつきですが，自己免疫性膵炎という原因不明の疾患があります．後腹膜線維症を合併することがあるといわれていますが，石綿が自己免疫性膵炎に関与していると言うことは無いでしょうね？と，考えるのも，日頃，疾患が原因不明と言われている場合，どれほど環境・職業因子が検討されているのか疑問をもっているからです．

・管理職に必要な素養の一つに職員を「褒めること」があると思います．（医師としては，患者さんの行動変容をおこすために，当然褒め上手でないといけませんが）なかなか，人を褒めることができず，困っています．まだ，職場では良いのですが，家に帰ったら先ずできないですね．帰ったら開口一番小言を言ってしまいます．娘が小さい頃「オコリンボ父さん」と言われたことがあります．反省．

・先日健診の担当の看護師さんに，健診の判定をはやめにおねがいしますと言われました．その看護師さんに「○○さんのお陰で健診が早く進みます」といったら，「先生，褒め上手ですね」といわれました．そこで一句．「褒め上手と 褒めるあなたが 褒め上手」

おそまつ．

・今日その看護師さんが，「返歌」をくれました．

  「ニコニコと 褒めるあなたに ありがとう」

「歌」のやりとりしていても，残念ながら，平安時代のように恋は芽生えません．

・いま、英語の勉強のためＮＥＪＭを読んでいたら、凄い（と思われる）本の書評がありました。もし、読まれた（これから読まれる）方がおられましたら、内容と感想をおしえていただければとおもいます。

本の題

Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War

書評

ＮＥＪＭ　

・本日もヘトヘトになりながら，１日の仕事がおわりました．外来では相変わらずインフルエンザが多いです．

・インフルエンザといえば，必ず金属熱を鑑別診断としてあげて欲しいと思います．

・臨床の教科書では，インフルエンザの診断法は載っていても，鑑別診断というのがあまり載っておりません．いわんや，職業性疾患をや．私は，ぜひインフルエンザの鑑別診断に金属熱を思い浮かべて欲しいと思います．ゆえに，インフルエンザ様症状のひとにも必ず職歴聴取を，です．

・今私の手元にあるハリソン（HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 15th EDITION 2001）やセシル（CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE 20TH EDITION　1996)，朝倉書店の「内科学第八版」（2003年３月１日）や新臨床内科学（第８版，2002年医学書院），UpToDate,また，感染症専門医がバイブルとしている（？）通称マンデル（と言うらしい）PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Sixth editonやのインフルエンザの項目に金属熱のキの字もでてきません．

・金属熱とは，『中毒百科 事例・病態・治療』（改定第２版 内藤裕史著 2001年6月30日 南江堂）によりますと以下のようなものです．
ｐ74の記載：（溶接や溶断で）ヒューム吸入後４～１２時間して，金属味，喉の刺激，咳，脱力感，筋肉痛，関節痛，全身倦怠感が現れる．続いて，悪感戦慄とともに体温が上昇する．白血球増多がある．体温が下がる時に著しい発汗があり，けいれんをみることもある．２４～４８時間で，症状は完全になくなる．全体の経過は，インフルエンザに似ていて，暴露から発症まで潜伏期があるので間違われることがある．

・なお金属熱を起こしやすいのは亜鉛ですが，その他鉛，カドミウムがあるそうです．

・実際金属熱とインフルエンザを誤診したということを複数きいたことがあります．インフルエンザ流行時でも必ず，職歴（溶接や溶断）や趣味（趣味で溶接する人もいる）を聴きましょう．

・余談ですが，金属熱の英語はmetal fume feverです．PubMedでひくと８５件ヒットしました．医中誌は，たったの４件でした．

・新年度，大学の新入生，企業の新入職員が希望に胸膨らませて入学，就職してくるでしょう．しかし，毎年「ナンデヤネン」という思いがあります．新入生・新入職員「歓迎」の飲み会で，毎年必ずといってよいくらいアルコール多飲で死亡する事件があります．こんな，バカげたことはないっ！何で，このような悪習がなくならないのか．せめて自分の影響力の及ぶ範囲では，こういうことを起こさせたくないと思っています．

・私の所属する医療生協は約１０００人の職員がおり，私はそこの産業医をしていますが，本日下記のような文章を配布しました．こういうことを行っていない病院は，ぜひまねして欲しいです．（「何いってんねん，こんなことするの常識やろ」と言われれば，良いのですが．．．）

各事業所長・事務長各位
  飲酒に関する注意喚起のお願い
          

  今年も新入職員の歓迎，異動，退職等での歓送迎会が多くの部署でもたれると思います．管理者の責任において，下記に述べるような飲酒に関しての注意を各職員・職責者に徹底することをお願いします．

                          記
①イッキ飲飲み，イッキ飲ませは，絶対にしない．また，イッキで飲みでなくても，飲み過ぎないこと．その他アルコールハラスメントは厳禁であること．もし，酔いつぶれた者がいたら，幹事・職責者は最後まで責任を持って面倒をみること．
②飲酒運転，酒気帯び運転は絶対行わないこと．飲酒運転は危険な行為であり，犯罪である．患者・利用者の安全・権利を守るべき医療・福祉従事者にはあるまじき行為である．また，当組合の懲戒の対象となること．
                                                                     以上
参考
①アルコールハラスメント（アルハラと略される）とは
  飲酒にまつわる人権侵害。命を奪うこともある。

１ 飲酒の強要 上下関係・部の伝統・集団によるはやしたて・罰ゲームなどといった形で心理的な圧力をかけ、飲まざるをえない状況に追い込むこと。
２ イッキ飲ませ 場を盛り上げるために、イッキ飲みや早飲み競争などをさせること。「イッキ飲み」とは一息で飲み干すこと、早飲みも「イッキ」と同じ。
３ 意図的な酔いつぶし 酔いつぶすことを意図して、飲み会を行なうことで、傷害行為にもあたる。ひどいケースでは吐くための袋やバケツ、「つぶれ部屋」を用意していることもある。
４ 飲めない人への配慮を欠くこと 本人の体質や意向を無視して飲酒をすすめる、宴会に酒類以外の飲み物を用意しない、飲めないことをからかったり侮辱する、など。
５ 酔ったうえでの迷惑行為 酔ってからむこと、悪ふざけ、暴言・暴力、セクハラ、その他のひんしゅく行為。
（2003年3月一部改定）
 
②コンパ参加者の「責任」４ヶ条！
責任その１ アルハラのない飲み会にする。つまり、酒にまつわるいやがらせ、人権侵害  をなくす。特に主催者・幹事は飲めない人のためにノンアルコール飲料を用意すること。責任その２ 「吐く人の出ない飲み会」にする。
「吐かせればよい」という考え方は非常に危険であると認識すること。
責任その３ 酔いつぶれた人が出た場合は最後まで責任をもつ。
 意識がない場合は救急医療につなげるなどの対処をし、絶対に一人にしないこと。
責任その４ 未成年者の飲酒は法律で禁じられている。
 20歳未満は身体が未発達で飲酒による影響が特に大きいため飲ませないこと。

以上「特定非営利活動法人ＡＳＫ(アスク)(アルコール薬物問題全国市民協会)」のwebsite（ http://www.ask.or.jp/index.html）より引用

③どうしてもイッキのみをしたい場合は，「青汁」で行うことを勧めます．             

・役職がら、履歴書を見たり他の病院の医師のカルテを見たりする事があります。他の医師のカルテを見ても結構汚い字が多くて「安心」します。私は以前書きましたが乱筆です。いつも子供たちにバカにされます。看護婦さんから、読み方をしばしば聞かれます。

・これも役職がら、医療事故防止に取り組んでいるのですが、「読みづらい字→誤って読み取られる→事故」ということもあるので、事故防止の一環として読める字を書く必要を感じていました。と、いうことでペン習字の通信教育をうけましたが、効果はほとんど無かったです。でも、ホンのちょっとはマシになったとは思っています。自分の字がきれくなるという成果よりも、通信教育では、どのような字が綺麗なものか分かるようになりました。履歴書をみて、この人は何か「字｣の資格を持っているのではないかと分かるのです。お手本のような字だなと思って、何か資格があるとかときいてみると「書道の何段です」という応えがかえってきたりします。（奥ゆかしい人は、履歴書にそういうことを書かないのですね）

・高校時代の古典の授業で、和歌の字を見て恋すると言うのがありました。「そんな、アホな」とそのときは、思っていましたが、最近はその気持ちわかります。ほんとうに惚れ惚れするような字がありますから。

・先日ある診断書の字をみて惚れ惚れしてしまいました。その時思ったのは、字に惚れるのはいいけど、字で惚れたらだめだなということです。だって、その診断書を書いたお医者さんは男の人でしたから。

・数年前、アメリカでも医師の乱筆が問題だというニュースだったか論文の紹介だったかをみました。そういう文献をご存知の方は教えてください。

・ブログを立ち上げて、早1週間。最初にコメントをくださたブログ「アメリカ脳血管内治療事情」を書かれているTai-chanに感謝いたします。その中の「脳外科医たるべき器量」の中に、以下のような記載がありました。

「州単位の皆保険制度を有するカナダの脳外科医レジデントは4割が途中で辞めてしまう事態となり、カナダ脳外科学会会員にアンケート調査を行い、その結果を2003年の下記の雑誌に発表した。

脳外科医に必要な器量とは？ 

1位　誠実

2位　やる気

3位　問題解決能力

4位　学習意欲

5位　ストレスをコントロールできる能力」　

とありました。これをみて「同感、共感、安心、やっぱりそうやな」という思いを持ちました。医師生活24年、いろいろな経験（診療、研修医の指導、他のお医者さんとのお付き合い等々）をして、医師の一番の素養は「誠実と謙虚｣と確信しておりましたから。

・研修医時代、大先輩が「教育とはともに未来を語ること」といって、小先輩が「ルイアラゴンの詩ですね。」といったやり取りを覚えております。正確には

「Enseigner c'est dire esperance
教えるとは　希望を語ること
etudier fidelite
学ぶとは　誠実を胸にきざむこと」

みたいです。（ブログ「フランス語の勉強?」から貼り付けさせていただきました。）

（ちなみに、フランス語全然分かりません）  

そのとき「教えるとは希望を語ること」というのは分かったような気がしましたが、「学ぶとは誠実を胸にきざむこと」というのが、ピンときませんでした。ところが、水島の大気汚染に関わる裁判（倉敷公害裁判）にかかわったなかで、「ああ、こういうことなんか」と思いました。私は、裁判の中で公害患者さんの主治医の意見書を書いたわけですが、それにたいして被告側企業に雇われた「高名な」お医者さんたち（有名大学教授や国立病院院長等）が、めちゃめちゃ理不尽な意見書をだしてくるのです。「アンタが、教科書にかいていることとちゃうやんか」という思いです。教科書では、気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患に大気汚染が影響することをかきながら、裁判の意見書や証言では大気汚染を否定する。まあ、ひどいはなしです。あっちでは、yesといいこっちではnoといい、「あんたの学問的誠実さはなんや！」という感じでしたね。

・医者が誠実と言うのは、①患者さんにたいして②自分に対して③真理に対して誠実だということだと思います。まず、被告側の医者は学問に対して誠実ではなかった。おまけに、患者さんの訴えを無視し、まるで、うそつきあつかい。患者に対して誠実でもないですよね。こういった経験をとおして「学ぶとは　誠実を胸にきざむこと」が胸に刻まれたわけです。

・このブログでは，いろんな職種の健康問題も書いていきたいと思います．

・本日午前中手話通訳者の頸肩腕障害健診をおこないましたので，まずはこの話題です．

・手話通訳者といえば，頸肩腕障害と私はすぐ発想してしまうのですが，一般のお医者さんはどんなでしょうか？手話通訳というのは，上肢を上に挙げてしきりに動かしているから頸肩腕障害になるという単純なものではなく，かなり特別な大脳の働かせかたをしていることも関係して障害が起こってくるようです．手話通訳といっても，健聴者の話を手話にする，聴覚障害者の手話を言葉にする，自分の考えていることを手話にすると何種類かのパタンに分かれるわけです．視覚→大脳→運動器，聴覚→大脳→運動器という経路があるわけで，かなり大脳に負担がかかるようです．研究者でないのであんまり詳しいことはかけませんので，日本で多分一番研究されている滋賀医科大学の予防医学教室のWebsiteをみてください．

・ところで，手話通訳者というのは単に通訳だけをしてるのではないと言う事が、本を読んだり、実際手話通訳者の話を聞いてわかってきました。通訳者は、まるで聴覚障害者のケースワークカーのようなことをしたり，ボランティアになったり，お友達であったり．．．また、非常に勉強されています．自分の休みを削って，通訳の技量をあげるために研修会，勉強会，サークル活動等をしきりにおこなっています．傍目で見て大丈夫かなと思ってしまいます．

・私は，なぜかご縁があって岡山県の手話通訳の方々と交流があり，何度か手話通訳者の労働安全衛生について講演したことがあります．最近講義で言ったことは，「手話通訳者は石鹸みたいです．聴覚障害者のために働いて働いて，石鹸のように綺麗にしてあげるが，自分は石鹸のように消えてなくなっていく」と。言いたいことは，人のためばかりにつくすのではなく，自分の健康のことも考えましょうということです．長い目で見ると，手話通訳の人が燃え尽きたら結局聴覚障害の人達が困るわけですから．もっと視点を広げてみますと、田尻先生という「過労死」ということを提唱された先生が『いきいき手話通訳　ハートtoハート』というパンフレットの中でこうかいておられます。さすがだなと思いました。

「手話通訳者の皆さんの健康問題を考える場合、単に手話通訳者だけ、あるいは聴覚障害者だけの問題としてではなく、もっと社会的な視点で捉えるべきだと思っています。

それは皆さん方のように、社会的な弱者に対して手をさしのべている福祉労働者が、健康で精いっぱい働けるかどうかというのは、真の意味での社会の豊かさを測るものさしの一つではないかと、私は考えているからです。」（エー言葉や）

・ちょっと，話変わって，手話通訳のかたのすごいと感じたところ。

①人の手話を見て言葉にすること：なんでああいう手話と言う動作が，綺麗な文章になっていくのか？本当に見事な文章が同時通訳されていきます．プロだ！（一般市民の人は、健聴者が話しているのを手話にしている場面をみることが圧倒的に多いと思いますが、手話→言葉という「翻訳」をきいてみてください）

②手話通訳者の交流会で，各分科会の報告があったとき．本当に見事に簡潔に，分かりやすく分科会の報告をされていました．綺麗にまとめて，簡潔に述べる能力が半端じゃない．私の病院でも会議で分散会や分科会をして最後に各グループの報告をしてもらうことがよくありますが，あんなにうまく発表できていまません．

・最後に本のご紹介。大体次の本で手話通訳者の健康問題が分かると思います。（ちょっと古いけど）

『手話通訳者の健康管理マニュアル』全国手話通訳問題研究会編、垰田和史監修。文理閣。2000年9月10日。

昨日岡山駅から「動」という割烹へ行く間に変な看板みつけたと書きましたが，上の写真がそうです．「厚生省公認の鮨」だそうです．Tai-chanのブログで「正しい日本食断念」という記事を見て，もし「正しい日本食」が決められたら，こんな看板が増えるのでしょうか？（正しい日本食は農林水産省の構想ですが）