臨床医学に環境・労働の観点を

・２日前に祖母が無くなり、本日日帰りで明石まで葬式に行ってきました。９６歳、特別養護老人ホームで看取られました。苦しまなかったようです。１１時より葬式で、焼き場に行き、焼いている間昼食、お骨をとってきて、初七日。この間、ほとんど涙は見られず、食事中談笑していました。唯一孫の女の子（＝私のイトコ）が泣いていました。多分お通夜の席でみんな泣いたのでしょう。年齢に不足なく、苦しまずに死んだので、こういうお葬式だったのでしょう。私、はじめて、お骨を拾いました。病理解剖は何１０体も行いましたが、焼けた骨を見るのは初めてでした。

・今回関連して、本の紹介です。一つは、私が６年前に読んだ本。『遺言状を書いてみる』（木村晋介。ちくま新書。２００１年２月２０日第一刷）この本を読んだ時、遺言状を書こうと思い続けて、書かずに今に至る。もうひとつご紹介。（こっちがメイン）『その死に方は、迷惑ですー遺言書と生前三点契約書』（本田桂子。集英社新書。２００７年５月）関連して、本というか、ノートというか『大切な人に遺す人生整理帳』（本田桂子。幻冬舎）（これは、自分史と遺言書と生前３点セットを書き込んでいくものです）

・本田桂子という方は、「遺言相続サポートセンター」というＮＰＯの副理事長だそうです。この方が提唱している、生前３点セットというのは、まったくその通りだと思いますので、周辺に広げていこうと思っています。

・生前３点セット

①財産管理等の委任契約書

②任意後見契約書

③尊厳死の宣言書

詳しい説明は、本を読んでください。（葬式で疲れたので、簡単な説明かけません）

・インディ・ジョーンズやハン・ソロ（わかるかな？）を演じるのは、ハリソン・フォードHarrison Ford、内科の教科書は、HARRISON'S Principles of INTERNAL MEDICINEが有名。

・UpToDateを使い出してから、内科の教科書はいらないと思っていましたが、どうもUpToDateは総論的な部分（医学概論的なもの）がない（みたい）なので、久々にハリソンの１７版を買ってみました。しかーしっ！がっかりだよーっ！１５版では、INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HAZARDS ON DISEASEという項目があったのに、１７版では、見当たらないっ！（すみからすみを見たわけではないですが）。まあ、臨床医学の重点が、まだまだ職業・環境にむいていないということでしょうか...?

・むかし、ちあきなおみの歌に「四つのお願い」というものがありました。（ふっるっーーっ！）臨床の場で、新患さんが来た場合四つの質問をして欲しいと思います。

・まず、臨床医学であろうが、産業医学であろうがするべき質問が２つ。

①「いつから、どんな症状がありますか？」

②「希望されること(検査など）、心配なことはありますか？」

・①は基本中の基本。②は、患者さんの要望や不安をきくこと。私は時々学生さんや研修医、スタッフに診療の講義をすることがありますが、（最近めっきりすくなくなりましたが）、患者さんは要望・要求と不安の二つを持ってきている。要望を聞き出すとともに不安を解消してあげなければならないと。実は、この二つの質問は、聖隷三方原病院（この漢字読めますか？）の総合診療部の問診表からとったものです。（『全人的医療への挑戦』後藤幸一。東京図書出版会。２００６年４月１８日初版）ただし、この本を読む前から、私は、こういう質問をしていたわけで、この本を読んで、やっぱりこれで良かったと意を強くしたわけです。

・さて、臨床医学と産業医学の溝を埋めたい私は、お医者さんやその他医療従事者に、あと二つ質問して欲しいと思っています。

③What kind of work do you do?

（お仕事は何ですか？）

④Do you think your health problems are related to your work, home, or any other particular environment or exposure?

（症状が仕事やお家、環境に関係してると思いますか？）

・突然英語ですが、この③④の質問は、ハリソンの１５版に載っていたものです。③④の質問で、職業環境因子が怪しいと思ったら、次のステップということになります。（詳しい仕事歴、有害因子に関する問診等）

・ところで、あなたは、ちあきなおみの四つのお願いが言えるかな？

・本日MEDICAL VIEW社より『ストップ！病医院の暴言・暴力対策ハンドブック』（監修：相澤好治，編集：和田耕治．2008年7月1日第１版第１刷）が発売されます．不思議なことに私は，６月２５日に購入しておりました．このブログで何回か，暴言・暴力の事を取り上げておりましたが，まとまった一つの本がでたことは心強い．皆様ぜひ，ご購入・ご一読を．（conflict of interestはありません）

本日は，当直開け，連続36時間勤務なので，ここまで．

・６月２９日（日）は，いろいろ行った１日でした．

・午前中岡山のメルパで 『インディ・ジョーンズ』をみる．舞台は1957年核開発，マッカーシズム，東西冷戦の時代．最初に主人公が，核実験場に紛れ込むのですが，その描き方が，問題というか，アメリカ人の認識ってこんなモノかと，再認識．（1994年の『トゥルーライズ』と認識が進んでいない）・・・映画見ていない人には分かりませんね・・・まぁ，面白かったですが，昔の作品の方が面白かったような気がします．

・その後福武ジョリービルへ．何とクレドの前でメティスの野外コンサートがありました．みたかったけど，本来岡山にいった目的が次のことなので，泣く泣くパス．

・１３時より「核戦争を防止する岡山県医師の会」の総会と記念講演会へ参加．そこで，広島市立大学の高橋博子先生の「封印されたヒロシマ・ナガサキー米核実験と民間防衛計画－」というテーマの講演を聴く．内容はとても興味深く，また，文系の研究ってこういう地道な活動（米国国立公文書図書館の調査等）かなと，いたく感銘．講演内容は，標題の通り，情報の秘匿・操作といったもの．知らなかったこといっぱいですし，ちょっと笑ってしまう（失笑）ことがありました．詳しい内容は，多分「医師の会会報」に載りますし，講演と同名の著書（凱風社．2008年）を読んでいただくのが一番良いでしょう．一つだけ，ご紹介．冷戦時代アメリカが核戦争に備えて一般市民向けに行った教育＝「ダック・アンド・カバー」・・・これは，ピカッと光ったら伏せて，体に何かかぶせましょうというもの．その教育ビデオも講演の途中で見せていただきましたが，驚きでした．ダック・アンド・カバーは１分間で，その後は瓦礫を片付けとましょうと，全く放射線の影響を伝えていませんでした．

・講演会の後は，心に余裕が会あったので，「フィールドワーク」をしました．小林多喜二の蟹工船が，現代のワーキングプアー，格差社会と重なり，ベストセラーになっており，本屋で平積みになっていると最近見聞きするので，本当かどうか確認に歩るきました．大きな書店４つ行ったら，本当に４つとも平積み状態．（正確には，平積みではなかったのですが，一定のスペースをさいて，立てていました）うち，２店舗は，ワーキングプアー・格差社会の事に関連したコメントの表示つき．ワタシャ，某政党の我田引水・自画自賛だと思っていましたが，本当に蟹工船は売れているみたい．ある店舗は文庫本売り上げ第４位でした．その迫力におされ，私も一冊買いました．（但し劇画版・・・劇画は取っつきやすいし，当時の状態が絵で分かって良いですが，どうしてもイメージの広がりが制限されてしまいますね．余談ですが，白戸三平や，さいとうたかをが，このようなモノを書いたらもっと売れるのではと思いました）

・長くなりましたので今日はここまで．

・先日書きました様に、本日はクボタショック３周年です。石綿問題でつくづく思うのは、産業医学と臨床医学の、そして、医学と社会の乖離です。

・25年以上前に石綿の本を読み、その中で石綿作業者の作業服をお家で洗っていた奥さんが石綿関連疾患（中皮腫だったと思いますが）になったということは知っていました。クボタショック後マスコミが、日本でのこういった事例を報道した時、はじめは「何をいまさら」という感じを持ちました。しかし、そういうとこと知っていたものが、何も発信しなかったことは反省すべきではないかと考え直しました。産業医学と臨床医学に乖離があるなら、それに気がついたものが埋めなければならない。また、医学と社会に乖離があればそれを埋めないといけないと。私は、とくに研究者でもなく、大学の教員でもなく、行政官でもなく、ただの田舎の小さい病院の臨床医ですが、何らかの形で社会に発信できればよいと考えています・・・このブログが、とりあえずの行動です。

・全く、はなし変わって、1900年6月29日、星の王子様の作者のサン・テグジュペリが生まれた日です。それに関してつい最近、かれがドイツの戦闘機に撃墜されていたという記事を読みました。その打ち落とした操縦士のコメントが悲しいものでした。戦争の悲劇を感じます。

もとの新聞記事が検索できなかったので、以下のブログから引用します。

 http://valvane.blog17.fc2.com/blog-entry-902.html

サン・テグジュペリが乗っていた機を「撃墜した」と証言したのは、ホルスト・リッペルトさん（８８）。４４年７月３１日、メッサーシュミット機で南仏ミルを飛び立ち、トゥーロン上空でマルセイユ方向へ向かって飛んでいる敵軍機を約３キロ下方に発見。「敵機が立ち去らないなら撃つしかない」と攻撃を決意。「弾は命中し、傷ついた敵機は海へ真っ逆さまに落ちていった。操縦士は見えなかった」と回想。

敵機の操縦士がサン・テグジュペリだったことは、数日後になって知ったとのことです。リッペルトさんは、「あの操縦士が彼でなかったらと、ずっと願い続けてきた。彼の作品は小さいころ誰もが読んで、みんな大好きだった。彼だと知っていたら、撃たなかった。」と語っているとのことです。

・医学書院医学大辞典には鑑別診断は以下のように説明されています．

鑑別診断［differential diagnosis] 　ある症候の原因となっている疾患を，類似した他の疾患と識別すること．具体的には，症状や検査結果など患者から得られた全ての臨床情報をもとにして，そのような症状を示す可能性のある疾患の中で，一番よく一致する疾患を選別する作業をいう．症状の経過から正確な診断が下しにくい場合には仮の診断を設定し，鑑別すべき疾患を除外していく．教科書には，鑑別診断のため多くの疾患が記載された表が掲載されている．しかし正しい診断に到達するためには，有病率や各症状の発現頻度も含めた膨大な知識が必要であり，表やアルゴリズムを用いれば鑑別が簡単に行えるわけではない．診断法には，他に系統的診断法がある．

・日常診療では、どのような症候･疾患でも必ず鑑別疾患を挙げるクセをつけたいものです。是非、臨床の先生方は、以下のような思考をして欲しい。

①頻度の高い疾患をあげる

②緊急性・重篤な疾患（放置してはいけないもの）をあげる

③職業・環境性の疾患を挙げる。

④疾患は一つとは限らない：合併しているものを考える。

 ・是非、臨床医は③を挙がることができるようになって欲しいと思います。そうすれば、アスベストの悲劇は少なくなると思うのです。

・少し例示。

熱、頭痛を主訴に来た場合。当然鑑別診断のトップは感冒。緊急性・重篤なものは、髄膜炎。職業･環境性なら金属熱や熱中症。合併症（感冒なら）として、心筋炎といったものを挙げましょう。

腹痛なら、トップに胃腸炎。重篤・緊急なものなら、心筋梗塞や腹部大動脈瘤。職業・環境性なら鉛中毒。合併症というか、二つの疾患として胃潰瘍とすい臓癌（実際、私、経験しました）

・意識障害なら、脳卒中、脳腫瘍。職業・環境性として酸欠や何らかのガス・化学物質中毒。「合併症」として、くも膜下出血と神経原性肺水腫。

・クボタショック３周年を迎えるに当たって、ぜひ、鑑別診断に職業・環境性因子/疾患を取り上げるように臨床医学がなって欲しい。ex.

内科学会雑誌の毎月に疾患の特集では、必ず職業・環境因子を取り上げる　

研修医の各科ローテートのとき、かならず職業環境因子を教える　

ex.　感染症科：職業感染

　　　消化器科：職業性肝障害（有機溶剤　　中毒）

　　　腎臓病科：金属による障害

　　　呼吸器科：いっぱい

　　　循環器科：職業性心筋障害

　　　血液科：有機溶剤や鉛中毒

　　　神経内科：重金属による神経障害

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産業衛生学会が「これだけは知っておきたい職業・環境疾患」といったパンフレットを作る　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・産業衛生学会参加３日目in札幌。昨日の夜も懇親会で居酒屋で飲む。その時複数のDr.より「小樽へ行ってきたら（おいしい寿司と小林多喜二の展示をしている文学館へいってきたら）」という「悪魔のささやき」あり。その夜とても悩みましたが、まじめな私は、本日9時より小樽には行かず学会のサテライトシンポジウム「多様化する化学環境と見逃されやすい健康障害への対策」というシンポジウムに参加。三つの演題を聞きました。①工業ナノ粒子の有害性評価と現状②アレルギーを引き起こすことが懸念される職場の新しい化学物質③化学物質による障害を見逃さないために－インジウム肺を例として

・①でナノテクの概要と演者（森本康夫産業医科大学教授）の研究発表。わかりやすかったです。そこでＮＥＤＯという言葉を強く認識。森本教授の発表が主に吸入曝露だったので、質問しました。皮膚曝露、とくにアトピー性皮膚炎等で皮膚のバリアー機能が低下している場合の影響について。（ナノ粒子が化粧品に使用されているとのことで興味をもちましたので）森本教授は、吸入曝露の研究で皮膚曝露については他の研究グループが取り組んでいるとの事。ＮＥＤＯの報告書が６、7月にはでるでしょうとのことでした→楽しみにしておきます。

・ちなみにＮＥＤＯという言葉は、時々聞いていましたが、何のことかわかっていなかったので、さっき調べてみました。http://www.nedo.go.jp/

NEDOとは、独立行政法人　新エネルギー・産業技術総合開発機構The New Energy and Industrial Technology Development Organization (NEDO) のことで、さまざまなプロジェクトを手がけているようです。

・②のお話で興味深かったのは、内視鏡の消毒で使用している健康障害で問題になったグルタールアルデヒドの代替品のオルトフタルアルデヒドでも健康障害(下に症例報告貼り付けておきます）が起こっていることが興味深かったです：「代替品」の評価がきちっとされていないといけない。

も一つ、論文ですが、クリックして見てください。

http://joh.med.uoeh-u.ac.jp/pdf/J49/J49_1_01.pdf#search='オルトフタルアルデヒド'

・③はこのブログでも紹介したインジウムの肺障害ですが、第1例の把握から診断、対策まで一連の流れがわかり、これまた興味深かったです。

・今回の産業衛生学会は、2年ぶりですが、非常に実りがありました。時間と金をかけて行ったかいがありました。残念なのは北海道のおいしい食事を食べられなかったこと。（昼食は近くのダイエーの食堂、夜は全国チェーンの居酒屋）今度は、小樽へいっておいしい食事をたべ、文学館へいきたい。（果たして、「今度」があるか．．．）

注：突然小林多喜二がでてきたのは、現在日本の格差、労働の酷さのため『蟹工船』がベストセラーになっていることが、学会シンポジウムでも紹介されたので。

・本日、札幌で開かれている産業衛生学会２日目。先日も書きましたが、学会参加はいろいろ勉強になります。一つには、当然、最先端の知識・トレンドが学べることです。二つ目に、いろいろな医療展示や書籍がみれること。三つ目は、いろんな人たちと交流（新しい「人脈」）ができること。

・本日学会後、１６人くらい？で、交流会をしました。そこに参加していた保健師さんが、ガテン系が好きと自己紹介の時いわれていました。最初ラテン系ということかなと思っていましたが、「ガテン」でした。どうも建設業や土建の現場労働者のことのようです。

日本語俗語辞典によると、以下のようなことだそうです。

http://zokugo-dict.com/06ka/gatenkei.htm

ガテン系とはリクルート出版から出ている就職情報誌『ガテン』からきた言葉で、『ガテン』が対象としている土木・建築・ドライバー・メカニック・調理師など技術職や現業職及びそれらに従事する人を意味する（単に肉体労働者という意味で使われる場合もある）。
情報誌『ガテン』は1991年に創刊。当時・、ガテン系は『3K』と言われ人材不足に嘆いていたが、職場環境の改善や高給優遇といった雇用側の企業努力もあり、創刊から数年後にはガテン系の職種にも人が集まるようになった。

・ところで、本日午前の学会で、「アスベストによる健康障害と対策ー過去、現在そして今後」というシンポジウムに参加しました。私は、そこでフロアーから、２点発言しました。一つは、臨床医学と産業医学の乖離について：アスベストの危険性は産業医学では２５年以上（私が医者になったとき）からわかっていたのに、その知見を臨床医が知らなかったこと。産業医学の知見が臨床医学に反映されない、この乖離を埋めることができないか？・・・臨床研修の義務化になったから、産業衛生学会が、研修医向けに職業性疾患のミニマムといったパンフレットでも作れないか...二点目は、行政は後追いであり、あらたな物質や作業方法がでてきたとき、あらかじめ学際的/縦割りでない行政の協力で健康障害のリスクを評価できるシステムができないかといった発言をしました。はじめの点について、北海道の内科学教室におられた先生は、昔、日本の最初の６価クロムによる肺がんを経験されていたようで、最初は若い労働者の肺がんが続けて受診され、原因がわからなかったが、同じ工場の労働者であることが分かり、あとから産業医学の文献でクロムの発がん性を認識したといわれておりました。そしてクロム、アスベストと同じことが（いまのままでは）繰り返されるんじゃないかとおっしゃっておられました。・・・とりあえず、学会の場で、わたしの問題意識をうったえることができました。（これとは、別にどうようなことを学会の場で他の研究者にもお話しすることができました）

・学会参加は良いが、臨床系の学会には今年の内科学会を除いて、ほとんど参加していないなあ．．．

・７月２４日夜札幌に着き、本日２５日より第８１回日本産業衛生学会に参加しています。

・やっぱり学会に参加するといろいろ勉強になることがあります。ブログのネタもいっぱい。チョコチョコ学会で学んだこと、思ったことを書いていきますが．．．

・本日夜少し遅れて医療従事者のための産業保健研究会に参加しました。テーマは、「医者の不養生」（ジョークです。医師の健康問題）

・その研究会後「つぼ八」で懇親会をしました。その時聞いた話：愛知県の某病院のDr.のお話。内科の部長先生ですが、ある日準管理職になったそうです。準管理職の手当は月１万円のみ。特に権限が付加されたわけでなく、超勤がつかなくなった→明らかな減給。また、院長、副院長以外そのDr.が「準管理職」になったことを知っている職員なしとのこと。これはまさしく、「名ばかり管理職」ですね。今年４月に「管理監督者の適正化について」という通達が出たばかりなのに。「おどろき、桃の木、山椒で、びっくり」です。（「スーパードッシー」より：わかる人ほとんどいないでしょうね）

・医療現場のマネジメントの遅れているところが、いろいろ聞けました。

・本日「亀島山地下工場を語りつぐ会」主催で『水島空襲と「亀島山地下工場」』という学習会に参加しました。午前中は学習会、午後は実際に亀島山地下工場跡に入って見学してきました。（私は、医療の大本の土台は平和だと思っております。良い医療をするための基本中の基本は平和であることです）

・倉敷市水島は、巨大なコンビナートと大気汚染公害で有名（？）な地ですが、戦前は三菱の飛行機工場がありました。そこを狙ってアメリカが３回空襲を行っており、昭和20年の本日6月22日は、Ｂ２９約１３０機で大規模な空襲が行われた日です。

・当時その工場で働いておられた方お二人の経験がきけて、非常によい勉強になりました。

・副産物として、「測量」に関する新しい知識というかトレンドが得られました。どういうことかというと、地下工場跡を正確に測量し地図を作成された方のお話とパワーポイントを使ってのプレゼンテーションがあったのですが、そこで、昨年「地理空間情報活用推進基本法」というものが制定されたこと。３Ｄで測量ができ、地図のデジタル化ができる、そして地図を重ねあわすことができる（亀島山地下工場跡の地図と周辺の住宅地図を重ねあわすことがＰＣ上で瞬時にできておりました）等、全然知らなかったことがありました。やっぱり医療の中のみにいると時代の進歩についていけないなと思った次第。

下は国土地理院の関係Websiteです。

http://www.gsi.go.jp/kihonhou.html

・午後は亀島山地下工場跡に入って見学。岩肌むき出しのところと、きちっとコンクリートで天井・壁が覆われているところあり。後者は横６ｍ、高さ４ｍで、想像以上に広いところでした。そもそも亀島山地下工場というのは、飛行機工場が空爆されるため、工場の「疎開」先だったわけです。当時日本で４つしかない最先端の工業機器２つを含む三菱の工場の機器をこの地下工場へ疎開させて飛行機の部品を作っていたところです。

・本日は、話にでませんでしたが、この地下工場のトンネルを「誰が」掘ったか、明らかに鳴っていけばよいと思っております。