Natural Self

外科系から現在の病院に内科として転職し三年目

以前は「気が短いんだから～」といわれ続けた小生も　高齢患者が多いためか、だいぶ気が長くなったというか「ちょっと待っても大丈夫か」という緊急意識のうすれを感じ始めている

救急外来ならばその意識は少ないのだが反省点である　　　　　

なんか変だなという感覚は十分あるので問題を起こさないように、また訴えられないような診療態度は続けていかねばならない

そして何が起こっているのか良く分からない患者、今年経験したのは「血球貪食症候群」：はじめて聞いた　　　　　　　　「リウマチ性多発筋痛症」：存在は知っていたが診断が分からなかった　など多くの先生方に助けられた

外科系で同じような疾患ばかり扱っていたときには考えられなかった疾患には　今後も検索する努力は続けねばならない　　　当たり前のことではあるが　　

何年たっても反省することばかりだが、同じ間違いを繰り返すことのないように仕事していこう

先日のチンピラからまれ事件から　どうもツキがない

処置の必要の無い症例に穿刺して入院させたり

処置が必要な患者の対処が後手にまわったり

退院させ他院に紹介した患者が再発したり　

やるべき時とやらざるべき時の判断が・・・・・・

まあこういうこともあるだろうと　思ってはいるものの

少しお祓いしたい気分である

平静に怒らず　冷静に迅速に適切に・・・・これが基本か

発熱・肝障害・脾腫・汎血球減少の患者は

やはり血球貪食症候群らしい　血液内科の先生によると血管内リンパ腫IVL intravascular lymphomaの可能性もあると 　ご存知でしょう！？　といわれ　　全く知りませんといいきった　自分は偉い？

うーん　難しいことばかりだ　　患者の病態が全く見えない病気はほんとに怖い

これは一体何！？

5０歳代の男性、3週間持続する発熱と肝障害で入院

WBC３０００　CRP１５　some viral infection?

CTでsplenomegalyあるが実質臓器の炎症はなさそう　抗生剤効かず、真菌？HIV?胃癌はなし　大腸癌は不明　腫瘍マーカーはみな正常

翌日WBC1900 HB6.9 Plt5.0 とpancytopenia

心エコーではvegitationもなく　infection+α？？sepsisとしてグロブリンも投与してみるがダメみたい

こうなると血液疾患しかないかと　　HIV陰性の結果で

血液内科へ紹介したが　

この病気は一体何？？MDS ?aplastic anemia?

血球貪食症候群！というのがありました

MΦが他の血球を貪食してしまう結果の血球減少

不勉強にて初めて聞きました　場末の内科には偶にとんでもないものが隠れてきますから安心できない

血液内科の返事はまだ返ってこない

この夏は、猛暑、酷暑で昨年に比べると患者数も増加

しかしやっとここへきて涼しくなってきたので、もう少し暇になるか知らん　秋になると、柿が赤くなる頃（患者は減って）医者は青くなる　とあちらこちらで聞いたことがあるが

今後は例年のごとく肺炎がふえてくるでしょう

医療費節約せよという昨今、当社は社会福祉法人ですが売り上げ伸ばせとプレッシャーがかかることがよくあります

月あたり、一本稼げと！　民間病院であれば普通のことなのでしょうか　稼がなければ給料泥棒とも言われかねない　　

当院にはこのご時世でGyn&Obsのドクターが二人いますが　毎月の数字を見ると月あたり一本にはなっていません　

稼ぎなんてどうでもいいんだけど　ただ女性腹痛患者のコンサルトしても何の役にも立たないので　わたしにとってはＧ＆Ｏの存在意義は少ないです　でも言うことだけはもっともらしくて横柄で　されど患者は診ない　最悪です・・

点滴を抜去してくれたあと、この際ということで、経口摂取再開。むせなく摂取　挿管時の一時的な反回神経麻痺？あんまり聞いたことないけど　挿管してくれたのは別のドクター　声帯傷つけたのかなぁ　耳鼻科再診で麻痺無しと

では退院に向けて経口摂取増量とＡＤＬ拡大ですが　依然として声が出ない　これはただ単に声を出そうとしていないだけのようで　すこしく上腹部を圧迫して　腹に力を入れろ！状態だと声が出るようになった　性格的にもあまりしゃべりたがらない人ではあるらしいが・・・

ベッドの上でも必死に体交したりがんばっているので歩いて帰れることでしょう　

80才過ぎの胃癌患者。手術は家族拒否。本人には大きなポリープがあるけど・・・・・「もう手術は　いいわぁ」てなことで外来で

2ヵ月後に腹水貯留で再入院。ＰＣでしょうな。腹部膨満感が強いため穿刺したが傷が低栄養で、ふさがらず適度にドレナージ・・・低蛋白も助長してはいるが・・・再入院後は閉眼ちではあるものの声をかけ手を握ると力強く握り返してくる　やはり気力がだいじなぁと思っていた

このひとの場合、頭は非常にしっかりしているので生きようという気力がなくなったら多分もうだめか知らん。戦争で満州行って、何とか帰国して軍曹に昇級。死ぬということを意識したことは戦争のとき以来なかったであろう。その死をなんとか自分なりの死観で伝えてやればきっともっと気持ちよく生きる（死ねる）であろうと考えてた

昔、こんな夢を見た。張られたロープにぶら下がっていた。明らかに4、5発撃たれた・・あぁ俺は死ぬんだなぁと思いながら、ロープから手がはなれ落ちていくところで目が覚めた。すっきりとした目覚めだった。その当時は　あぁ死ぬのってこんな感じか　死ぬこと自体は恐ろしいことではなく、新たな目覚めに通じるものかと言う印象を得た。今は家族もいて死んでしまってはいろいろ支障があるが

だからこの年寄りに　死ぬのはこわくないよ　すっと目覚めるような感覚だから大丈夫と　といってみた　家族が席を話したときに

数時間して見に行ったら　目を開けていた　目つきも　胃癌の診断前のものに戻っていた　まだ大丈夫だよと　私は言った

彼は、先日、ＩＶＨを自己（事故）抜去してくれて末梢からＤＩＶ　反回神経麻痺の診断から3週間ほど経過しているので、嚥下トレーニングはしているし　そろそろ経口再開かと思っていたのでいい機会だ　

嚥下トレーニングでよく使うアイソカルゼリーなるものをだすと　むせもなく摂取　ようございました　さらに食べる個数を多くして・・・・これはかなり甘いようで　そのうち飽きるらしいのでペースト食に移行できそうだ

しかし相変わらず自発的な発語はなく、こちらの問いかけに首をふるかうなずくくらい　でも笑い顔にはなる　このpersonalityは対処しようがないが　経口摂取できれば　先が見えてくる　後はＡＤＬをupして退院に向けてgoだ

先日一時間かけてムンテラした患者は、その日から血圧が下がり尿量が減り、状態は更に悪化しました。病状は進むのだと再三、説明したもののその日から具合が悪くなるのはちょっとまずい・・・今後更に呼吸状態が悪化した場合、人工呼吸器をつけるかどうか、先日は聞く余裕がなかったので再確認

呼吸器つけてもそれほど長く持つようには見えないけれど　やるだけやるのは一向に構わない　ただ本人かわいそうかもなんて独りよがりの判断・・本人に聞いてみるがよく理解できていない　結局家族に完全回復は不可能に近いこと、意識もなくなり、会話もできずという挿管した場合の状況を説明し　自然経過に任せることに決定しました　一生懸命な長女も納得した様子

いつもこういった場合に思い出すのはＢＪで本間先生が亡くなるときの状況 

「なぁ、君、人間が人間の生き死にを左右しようなんて　おこがましいことだと思わないかい」

「あとどのくらい？」と家族に聞かれて「そんなこと分かってたら医者なんかしてないよ」とよく言う人がなくなるときは引き潮だとか、ろうそくは消える前に、ぱっと明るく燃えるとかいいますが　妙に今日はいつもより少し元気だなと思っていると逝く事がよくあるような気がする　人の命というのはどこにあるのだろう　もう肉体から離れてしまったのだろうか　そう思って病室の天井をみあげたことが少なからずあった