毎日いろいろ考えます

「うつ病」が良くならない原因・・・その大半は、「うつ病」という診断があやしいことに起因します。

昔はうつ病はもっとよく治っていました！

いや、今も重症の「うつ病」はよく治るのです！

現在も、重症で絶対入院適応という方は、適切に治療を行えば、少々時間がかかったとしても、うつ症状が完全に消失されます。

しかし、軽症から中等症にかけての「うつ病」はしばしば「遷延」あるいは「難治」します。

比較的軽症の、“うつ状態”の方々が早期に病院・クリニックを受診されるようになったことは、大変好ましいことです。しかし、残念ながら「精神科医」の方が、それに対応しきれていない、というのが現状でしょう。 

気を取り直して、診断上の問題以外に話を進めます。

薬の投与量が不適切

薬の選択が不適切

投与期間が十分じゃない十分すぎる

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「うつ病」がなかなか良くならない方がいます。なぜなのでしょうか。

「うつ病」が良くならないからといって、転医されて（自ら、あるいは、紹介されて）くる方がいますが、たいていの人はすぐに良くなります。

その多くは、だいたい次のパターンに当てはまるかと思われます。

診断が間違っている

薬の投与量が不適切

薬の選択が不適切

投与期間が十分じゃない

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残念なことに、なかなか安定されない方はいます。（少数派ですが）

でも、精神医学領域の臨床研究は、日進月歩なので、難治性のうつ病（狭義）への良い治療法もどんどん開発されることでしょう。前向きに考えて、そう期待しています！

薬物療法“屋”が薬を異常に積極的に処方することが問題だとすれば、精神療法“屋”は薬を処方するのに異常に消極的なことがある、というのが問題でしょうか。

要は、必要な人にまで薬を出したがらないということですね。

しかし、もっと大きな問題は、患者さんのことを“理解しすぎる”、ということです。

患者さんのことを理解する・・・いいことじゃない？

いいえ、よくありません。大問題です。理解する、ではなくて、“理解しすぎる”のです。

理解しすぎて、患者さんが全く意識していないことまで、“わかって”しまいます。

ときには、患者さんが話を始める前に、“わかって”しまうこともあるくらいです。 もう、ありとあらゆること、何もかもがわかってしまいます。

結果として・・・患者さんの意向は無視されてしまうのですが・・・。

上記は、まあ、極端な例でしょうが。そうでなくても、精神療法“屋”は、自分の“流派”の考え方・解釈の仕方に、強引に当てはめようとする傾向がみられます。

精神療法には、様々な方法があり、それぞれが○○派・□□療法などと、「流派」をなしています。 （「オレ流」というのも見かけますが・・・）

しかし、臨床的に優れた方々のお話を聞くと、最終的に行き着くところは、「流派」に関わらず、同じようなのです。だから、優れた精神療法家は、（結局やることは同じなので）あまり個々の治療法にこだわらない傾向があるように思います。

逆に言うと、○○派・□□療法にあまり強くこだわる精神科医には、警戒した方がいいのかもしれません。

なお、補足ですが、精神療法家には、医師（精神科医）だけでなく、臨床心理士など、心理学を学ばれた方もいます。

もちろん、臨床心理士にも優れた精神療法家はいます。しかし、心理療法を受けられる場合、最初は精神科医の診察を受けた方がいいでしょう。

残念なことに、過去の様々ないきさつから、精神障害の鑑別診断が十分できる心理士は少数派です。そのため、精神科医の診察を受けて、診断がついた後、精神療法を受けた方がいいと思います。

薬物療法“屋”の問題点は，なんといっても薬に頼りすぎるということに尽きるでしょう。

以前にも少し触れましたが、いわば「医師の薬物依存症」です。そういう医師は、薬を処方せずにはいられません。（実は以前、わたしもそうでしたが、今は何とか立ち直りました・・・）

薬物療法のみで、精神障害者の抱える問題の全てを解決することは不可能です。これはもう、そう断定してもいいでしょう。薬が有効でない精神障害も多々あります。

そういった患者さんが薬物療法“屋”のところを訪れると、どういうことが起こるのでしょうか。

「薬では治らないから、他所へ行け」と追い返されるのなら、まだ良心的な方でしょう。（薬物療法の限界をよく理解しているという意味では“薬物療法家”と呼んで良いのかもしれません）

たいていは、「対症療法」という名目で、薬が処方されます。薬物療法“屋”では、ロクに話を聞いてもらえないので、「よく効く」薬をサッと処方してもらうことができます。

でも、残念ながら薬が有効でない精神障害、あるいは、薬の効かない領域の問題点は、薬をのんでも良くなりません。一時的に良くなるようなことがあったとしても、病気が良くなった・原因が解決したわけではないので、いずれまた具合が悪くなります。

症状が良くならない、いったん良くなってもぶり返してきた。そうするとどうなるか・・・。

そうです、薬をチェンジしたり、薬を増やしてくれたりします。

それでも、よくならならないので・・・。薬を変えたり、増やしたり・・・。

かくして大量に、そして、たいていは何種類もの薬をのむ、薬物依存症の患者さんが作られてゆくのです。

大事なことがまだ話せていないのに、すぐに薬を変えられる、追加される・・・。

症状を訴えたら、それに応じて、すぐに薬を出してくれる・・・。

そういう「薬物依存症の精神科医」にはくれぐれもご注意を。

精神科の治療には、主に薬物療法と精神療法があって、この好みから精神科医は4タイプに分けられます。

1. 薬を処方するのが好きで、面接は苦手なタイプ（薬物療法“屋”）
2. 面接をするのは好きだが、薬の出し方はいい加減なタイプ（精神療法“屋”）
3. 適度に診察して、適度に処方するタイプ
4. 話もあまり聞かず、薬の出し方もいい加減

当然のことながら、3番目のタイプの精神科医が「よい精神科医」です。というか、ほかのタイプの精神科の医師は、「精神科医」と名乗らんでくれ！と言いたい。いや、大声で叫びたい気分です。

「私は患者と話をするのが苦手だ」とか、平然と言うのはやめてくれ。 薬を出すのなら、もうちょっと考えて、常識的な処方をしてくれ。周りのものが迷惑してます。本当に、困ってます。

でも、病識（自分が病んでいるという認識）がないんだよなあ。傍でみていて、明らかに４番目タイプと思われる医師が、自分のことを「名医」だといっているのを聞くと、 頭がクラクラしてきます。名医が、自分のことを「名医」なんて言うかふつう・・・。

薬物療法家は、薬物療法“屋”と違って、薬物療法が上手く進められるようにきちんと“精神療法”をしていますし、精神療法家の先生は、なるほどと気の利いた処方をされるものです。

悪い精神科医を探すのは簡単ですが、よい精神科医を捜すのは、とても難しい。

よい精神科医の条件をいろいろ考えてみましたが、なかなか難しく、愚痴・悪口めいてしまいますが、タイトルを「よい精神科医を探す」 から、「悪くない精神科医を捜す」に変更することにしました。

また、整理しながら書くのも、なかなか難しいので、そのとき、その日に思いついたことを、文章にすることにしました。私の頭の中が雑然としているので、悪しからず。

それで、今回は「ネット上のでの評判について考える」です。

よい精神科医を探す　～診察を受けるまで～　その１　でも少しふれましたが、ネット上での評判については、特にネガティブな内容については、少し割り引いて考えた方がいいかと思います。

あるドクターに勧められてから、某掲示板の自分勤める地域の精神科関係についてのスレッドを時々チェックしています（暗いなあと思いながらも）。

自分とこ周辺についてなら、ある程度事情も知っていますし、善し悪しもわかります。他の地域は事情もわからないし、比べようがないのですが、不思議に思ったのは、中程度クラスのクリニック・病院の評判がよいことです。悪いところは、やはり評判が悪いですね。しかし、よいところでも、賛否両論だったりします。どうしてなんでしょうね。

よい評判にしても、悪い評判にしても、流行っているところの方が書き込みは多い傾向がありますね。閑古鳥が鳴いているところに関しては、書き込みが少ない。精神科医に限らず、相手をする数が多ければ、うまくゆくケースも、うまくゆかないケースも、ともに増えますから、悪い評価が多いからといって、直ちに悪いとは言い切れないと思います。ただ単に流行っているだけなのかも。一方で、良いとする書き込みには、一部関係者かと思われる内容も。

中程度クラスのドクターだと、確かに悪くはないし、適度な混み具合で、個性的な方にも適度の応対をされて、悪くいわれないのかなあ。

今のところの結論は、「ネット上で評判のよい精神科医は悪くはない」「ネット上で評判が悪くても本当に悪いとは限らない」「ネット上の情報はあまり信用できない」です。（最後は、自己否定になってしまいますか）

長々と綴ってきましたが、すっかり忘れてしまっていたことがありました。最初におことわりしていなければならなかったのですが、ここで想定している診療対象の精神障害は、不安障害や比較的軽症のうつ病圏の障害です。統合失調症や重いうつ病の場合は、少し様相が違ってきます。「入院」という要素が関わってくることがありますし、本人に自分が病気であるという認識が乏しいことがあったり、上手く話せなくなっていたりで、そういった場合は家族とのやり取りが主になることもあるからです。（それでも、よい精神科医はあくまでも患者中心の対応をしようとするでしょうが・・・）

～最初の診察～

診察時間

見立てと説明

治療方針

何事についても当てはまる面はあるのでしょうが、最初と最後は大切なものです。

精神障害の診療に関していえば、初診と終診が大事ですね。 治療の過程も、もちろん、とても重要なのですが、初診のときの印象で、その後の治療がずいぶん変わってくる可能性があります。患者さんにとっても、同じことがいえるのではないでしょうか。よい精神科医にあたればいいですが、ヘンな精神科医にあたると、治るどころか、こじらせかねません。

また、医療は結果オーライ的なところがあって、最終的によくなって治療が終わればよいとうところもあります。精神科の場合は、それだけでなく、「この人と出会えてよかった」という診療が出来るといいですね。マイナスだったものが、ゼロに戻るというだけでなく、できればプラスにしたい、プラスになって欲しい。そう思います。

～最初の診察～

関心ありますか

攻撃型・防御型

思ったことが話せるか

話したことを理解してもらえたか

相性の問題

精神科医探しの話に戻ります。

しかし、考えるにつれ、よい「精神科医」を探すのが、なんと難しいことかと（自分自身も多々反省）。まあ、よい「カウンセラー」を探すのよりは、楽でしょうが・・・。

さて、不安ながらも、なんとか受診する病院・クリニックを決めて、実際に訪れました。

今回は、そこから診察を受けるまでの間について考えてみました。

～受付から診察開始まで～

• 受付から、診察に呼ばれるまで
• 建物・待合室
• 外来スタッフ
• 予約制の有無、待ち時間
  
• 診察に呼ばれてから、診察室に入って座るまで

検討するのを忘れている事柄がありましたので、今回は補足です。

診察を受ける病院・クリニックを決めるまでのことを考えていました。そういえば、患者さんや家族の方が、結構気にする事柄です。

～診察を受けるまで～

• 性別
• 年齢、経験年数
  
• 出身大学、学位
• 肩書き、資格、専門医
• 入院施設の有無