成人発達障害

ブログの更新は大変久しぶりである。

漸く日々の診療についての考えがまとまってきた。

先ず、自分は軽度成人発達障害の専門家ではなくて、発達障害の観念を精神科医療に応用している街の精神科医に過ぎないということ。

発達障害を疑って受診される成人患者の最終目的はやはり可能であれば就労なのであろうということで、就労支援が非常に重要であるということ。

WAIS-Ⅲで符号や記号が正常範囲内で処理速度に問題のない患者は就労支援が可能であることが多いが、符号や記号が知的障害レベルであると就労支援も困難であるので、現在検討中であるが、高次脳機能障害で用いられる機能訓練を応用できないものであろうかということ。

今まだ十分に勉強できていないのだが、上記の様な事から成人発達障害に高次脳機能障害の知見が役に立ちそうだと考えていて、少しづつ高次脳機能障害の勉強を始めている。

また最近、おそらく以前からそうだったのだろうが、発達障害疑いで受診して精査してみると自閉的特性が存在している人の中に明らかに双極的素因の強い人がいて、そういう患者にしっかり双極性障害の治療をして気分変動をコントロールすると自閉的特性に伴う生活上の困難がほとんど消失する症例を何例か経験している。これはもともと軽度の自閉的特性が存在していたが軽度であったので不適応に至らず成人し、就労後のストレスで双極的気分変動が生ずるようになり、弱いところが前面に出現して自閉的トラブルが目立つようになって生活のレベルが低下して双極的問題も大きくなるという悪循環が形成されると考えると良いのだろうか。

同様に双極+AD/HD、不安障害+自閉orAD/HDということも考えうるのだろうか。しかし、臨床上の経験からは双極+AD/HDや不安障害+AD/HDはあって、双極性障害や不安障害を治療するとAD/HD症状も軽減する症例はあるが、不安障害+自閉では不安障害を治療しても自閉的トラブルが軽減しないことが多いように感じている。

いずれの例にしても勿論双極性障害や不安障害で元来あったのだからその治療を行えば症状が軽減するに決まっているし、AD/HDのように見える遂行機能障害やASDに見える自閉的特徴は双極性障害や不安障害に伴って一時的にそう見えただけの症状であって、AD/HDとしての遂行機能障害やASDとしての自閉的特性はもともとなかったと結論するべきだと考える向きもあるだろうが、生育歴を聴取すると発達特性の偏倚は明らかに聴取される症例であるので一概にそうではないと言うべきでもあるまい。

成人発達障害における正確なanamnesis聴取はやはり困難で得られたanamnesisで発達特性の偏倚の存在の有無を同定することは簡単ではないが、同定すべく努力はすべきであって、それで得られた特徴に関しては診断に反映することも可能であろう。

診断には客観的臨床検査の必要性は明記されていないが有用性は存在すると考えられる。客観的臨床検査は診断の根拠にはならないが診断の助けにはなる。

２０１１年１１月のnature medicineにfc-rs MRIを用いた研究のreviewが掲載されていた。

NDD(neurodeveropmental disease：神経発達障害≒発達障害)では領域内に於けるネットワーク結合は正常あるいは過剰に発達しているが領域間の機能的結合の発達が不十分であるという内容である。これは通常のMRI画像でどのような様相を呈するかについては記載されておらず、町医者の臨床においてfc-rsMRIが早く活用できるようになることを祈りおく所であるが、特定の領域における低形成という形で表現されることがあるのであるとすると通常のMRI画像も診断の根拠と一部なるということもあるだろうか。

以上、続きはまたいずれ。

これからの考え方は僕の個人的な考え方なのでコンセンサスは得られていないし、或いは非難されるかもしれない。

発達障害精査を行う際に患者様の同意が得られれば出来る限り頭部MRIを施行することにしている。正確に数えていないが6-700例は集まっていると思う。

自閉的特性の濃厚な自閉症スペクトラム障害というべき人々は上前頭回上部から前頭極まで連続的に、中前頭回、上頭頂小葉、縁上回が両側性に広範囲に低形成が認められる印象がある。上頭頂小葉や縁上回まで小さい人はなかなかいないが上前頭回上部から前頭極にかけての連続的な低形成と中前頭回の低形成のこの二つの所見が共に認められることは結構多い。

一方ＡＤＨＤは上前頭回のみが低形成であることが多いように思う。

広汎性発達障害と診断する症例は低形成の範囲からすると上記両者の間くらいであったり、上前頭回を含み上頭頂小葉や縁上回の低形成が目立つようなちょっと変わった低形成のパターンを示すことが多いように思う。

低形成の範囲から考えると発達障害の中で最も正常との格差が少ないのがＡＤＨＤで最も大きいのが自閉症スペクトラム障害と言え広汎性発達障害はその中間であるか或いは別の大脳皮質の発達のプロファイルを持つものと考えることが出来るのではないかと考えている。

そういうことなので発達の問題を持つ症例の中でＡＤＨＤと診断しうるのは自閉的特性が希薄なものだけであると最近は考えている。

ＡＤＨＤのように主に高次脳機能の問題が生活に支障を来しているが自閉的特性を併せ持つ症例に対しては自閉症スペクトラム障害或いは広汎性発達障害と診断している。

忘れっぽくて不注意で注意散漫で衝動的で落ち着きがないという高次脳機能の問題は巷ではＡＤＨＤに特徴的所見であると認識されていることが多いが、こういった高次脳機能の問題は発達の問題がある症例に共通する一般的な症状であると自分は認識している。

また、広汎性発達障害と診断する症例の中に生育歴からは発達の問題が疑われるが知能検査ではsubtestのdiscrepancyが明確でない(5点以下)場合にてんかん発作の既往はないが異常波が多く認められ脳の活動性が不安定で活動制御不能に陥りやすい症例がある。抗てんかん薬が有効な症例である。

これもまた言い過ぎで否定されることを覚悟で言うのだが、てんかんももしかしたら発達障害の範疇に入るものではないだろうかともうずいぶん前から思っている。

また広範囲な脳の低形成は知的レベルにも影響していると言えるので精神遅滞も発達障害の範疇であろう。

大脳皮質の発達の程度から発達障害を考えると上記の如くであるが、大脳皮質の発達の程度と発達障害に相関がないとすると全く無意味な議論である。

そのときの内容を記します。
その後に以前開業間もないころにやった講演会の内容も記します。

3年前とは基本的な考え方は変わっていないものの、
多少違ってきています。
以前はADHDスペクトラムと自閉症スペクトラムはその原因である大脳皮質の未発達或いは機能不全の部分が異なっているのであるから合併することは妥当性が高い、と考えていましたが、
現在は治療法選択の観点から、発達障害に共通の抑制機能障害と刺激過敏性に自閉的認知特性を伴うものを自閉症スペクトラム、伴わないものをADHDスペクトラムと判断すべきではないかと考えるようになっています。
ADHDスペクトラムは薬物療法のみで適応障害が軽減しやすく、自閉症スペクトラムは薬物療法では衝動性や刺激過敏性、パニック発作、フラッシュバック、気分変動などはコントロールできるものの常同性に起因するメタ表象機能障害によって生ずる適応障害はコントロールすることが困難で特殊な認知行動療法的アプローチ(わがクリニックではコミュニケーショントレーニングと称しているものを行っています)が必要であると考えています。
また最近小さな研究会でゾニサミド(商品名エクセグラン)が症状の一部に効果的であったアスペルガー障害について症例報告をしました。

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発達障害
  発達障害に如何に気付くか

発達障害とは何であるか

–脳（主に大脳皮質）の発達の微妙なアンバランス
大部分は正常に発達しているが、ごく一部の発達が未熟で小さいということ

–アンバランスを来たす事象
»知能
»巧緻性
»認知
»知覚・感覚
»運動
»情動・感情
»その他
 
 発達障害とは何であるか
•50 ％近くの遺伝性（一卵性双生児の研究）
•鼻の形、髪の毛の色などといった身体的特徴と同等
•基本的には受容れるべきものであって矯正すべきものではない

発達障害にはどんなものがあるのか
ADHD
•不注意優勢型（=ADD ）
•衝動多動優勢型
•混合型（複合型）
自閉症スペクトラム
•自閉症
•高機能自閉症
•アスペルガー障害
その他
»学習障害、レット障害、精神遅滞など
 
発達障害の頻度
•ADHD    3-7 ％
•自閉性障害   0.02-0.2%
•アスペルガー障害   不詳
•レット障害    不詳
•小児崩壊性障害   不詳
•学習障害   2-10%
•精神遅滞   1% 前後

発達障害の具体的特長とは
•刺激過敏性（あるいは刺激感受特殊性）
•抑制機能障害
•自閉的認知特性
•常同性
•メタ表象機能障害
•その他
 
刺激過敏性
•ちょっとした物音にびくっとしてしまう
•些細なことを気に病みやすい
•どうでもよいことにむかつく
 
能力のバランスの悪さ
⇒自己評価の低下
⇒慢性的不安感
⇒恒常的な過緊張
 
抑制機能障害
•一度火がついてしまうとなかなか収まらない
•暴れる・パニック・錯乱・向こう見ず
•その後、ボーっとしたり眠くなったりする
 
•大脳皮質における抑制系の未発達あるいは機能不全
•大脳生理学的なもので自分ではなんとも仕様がない
 
常同性
•繰り返しを好み、順序にこだわり、物の置き場所にこだわる
•融通が利かない
•想定外の出来事に簡単に混乱する
 
•特定の刺激に対して反応が出来ない或いは乏しい
•内的世界の情報量が比較的乏しく偏りが強い
•通常認識過程の個体と較べ想定外の事象が多い
•想定外の事象を避け予定調和を好む
 
メタ表象
•個人個人の事象に対する認識（表象）は夫々異なっている
•認識様式が正常であればある一定以上の幅を持つ
•重なる部分＝メタ表象
•暗黙の了解
•心の理論

メタ表象機能障害
•暗黙の了解が理解出来ない･しづらい
•いちいち言われないと出来ない
•表情を読み取るのが苦手
•感情表出が苦手
 
•事象の解釈の幅が狭い（木を見て森を見ず）
»限定的･部分的･一面的
•メタ表象（暗黙の了解、言わなくても判る事、心の理論）が狭小
能力のアンバランス→自己評価低下

自己評価の低下
•恒常的な　失敗や叱責に対する　恐怖
•継続的な不安感
•過緊張
•積極性の低下･欠如
•諦めの速さ
 
過剰適応
•納得の行かない事に対して
•普通はこうするべきであると判っている
•普通のことは必ずしも正しいとは限らない
•納得は行かないけれども頑張る
•疲れる
 
睡眠障害
•発達の問題を持つ人々は脳波をとってみるとその活動性が覚醒時でも不安定
•発達の問題がない人々でも睡眠時は不安定になる
•発達の問題がある人々は睡眠時にはもっと不安定になる
•寝ても寝足りない、朝起きるのが辛い、夜なかなか寝付けない、睡眠が常に浅い、夜必ず途中で起きてしまう

健康成人の睡眠パターン
不眠症の睡眠パターン
 
如何に対応すべきか
•自分で努力してもらうこと
•周囲が気を付ける事
発達障害に対しては人生早期から適切な対応を

自分で出来ること
•得意な能力を発揮できる環境を整える
•苦手なことは手伝ってもらう
•苦手なことを迷惑にならない形で人に任せる
•出来ないことを出来るように工夫する
•自分がどのような人間なのかを知る
•人の所為にしない
•出来ないからと言って諦めない

発達障害の人の周囲にいる人のとるべき態度
•頭ごなしに否定しない
•得意・不得意があることを理解する
•誰もがアテネオリンピック女子柔道で金メダルを取れる能力を持っているわけではない
•失敗しても叱ったり怒鳴ったりしない
•一々理を説いて諭すように努める
•出来るだけ可能な限り褒める
•決してしてはいけないことをした時はしっかりと叱る

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大人のADHDとは？
発達障害
~その行動特性と対応、治療について~

心が風邪ひいた…
　　　　　[不安･抑うつ状態]
•朝起きてやる気が出ない…
•何をするのも億劫…
•朝方よりもどちらかと言うと夕方のほうが少しは元気になれる…
•眠れない…(入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒)
うつ状態の分類
•内因性うつ(双極性障害など)
•反応性うつ
•二次性うつ

二次性うつの原因としての発達障害
•自己評価の低下
•不注意で忘れっぽい
•人とのコミュニケーションがうまくいかない
•欲望や感情がコントロールできない

発達障害
•主に大脳皮質における局所的な未発達
•脳神経細胞体機能の不均衡
•能力のばらつき⇒自己評価の低下
•社会的･家庭的不適応状態
•不安･抑うつ状態(二次性うつ状態)

発達障害の3つの軸
•ADHD　スペクトラム
•自閉症　スペクトラム
•IQ
•(衝動性？)

ADHD　スペクトラム
•身体的多動性
•注意散漫
•衝動性
•不注意
•忘れっぽい

自閉症スペクトラム
•対人コミュニケーション障害
•未発達な心の理論
•場の雰囲気が読みづらい
•自己中心的行動
•常同性(些細なことに対するこだわり)
•フラッシュバック
•不十分で不自然な視線合致

IQ(知能)
•認知行動特性が濃厚でもその特性を上回る知能があれば不適応を生じない
•⇔知能に問題がなくてもそれを上回る濃厚な特性が存在すると不適応を生ずる
•ばらつきが大きいと自己評価が低下して自信を失いやすい

衝動性
•DSM-Ⅳなどの診断基準ではADHDの行動特性として含まれている
•どうもリタリンを使うとよろしくない人が多い
•SPECTやeZIS解析の結果を見てみると、ある特徴があるらしい
•リタリンが使いづらいのであればADHDとは別に考えたほうがいいのでは･･･？
•抑制系機能不全と相対的賦活系亢進

発達障害の診断
•DSM-Ⅳ　や　ICD-10　を基にした操作的診断基準
•知能検査　(WAIS-R)
•脳波検査
•MRI
•SPECT　(脳血流シンチグラム)

操作的診断基準
•詳細な病歴聴取
 生育歴(乳幼児期、学童期、思春期以降)
 家族歴(発達の場としての家庭環境)
 言語･運動発達の特徴
•それぞれの疾患概念と照らし合わせて診断

知能検査
•WISC-Ⅲ(6-15歳)　WAIS-R(16歳以上)
•WAIS-Rの場合
–能力を11 に分類　( 下位検査項目)
–それぞれを1-19 点の点数化
–得点の最大較差
–ばらつきの特徴

脳波検査
•背景活動での後頭部におけるα周波数帯域優位性の有無
•背景活動での前頭部におけるβ周波数帯域優位性の有無
•ストレス下での脳波の変化
•光刺激における脳波の変化
•てんかん性変化(突発波の存在など)の有無

MRI
•大脳の大きさと形
•特に前頭葉と側頭葉
•脳室の大きさ

SPECT(脳血流シンチグラム)
•個人内での大脳皮質及び大脳基底核における血流分状態の特徴
•血流分布不均等⇒脳神経細胞機能不均等
•⇒能力のばらつき？

eZIS解析
•正常健常対照群との血流分布状態の比較
•前頭葉先端部の相対的血流低下
•側頭葉下面先端部の相対的血流低下
•前頭葉上前頭回頭頂葉側の相対的血流低下
•側頭葉内側部の相対的血流増強

不注意優勢型ADHD
•ワーキングメモリーの未発達
•知能検査
–｢数唱｣と｢算数｣の低得点
•脳波検査
–前頭部でのα周波数帯域優位、徐波の混入
–ストレスや刺激による更なる覚醒度の低下
•MRI
–側頭葉下面先端部における低形成
•SPECT
–前頭葉先端部、側頭葉下面先端部における集積低下
•eZIS解析
–側頭葉下面先端部と前頭葉先端部の相対的血流低下

混合型(複合型)ADHD
•知能検査
–｢数唱｣と｢算数｣の得点に大きなばらつき
•脳波検査
–後頭部でのβ周波数帯域優位、突発波の混入
–ストレスや刺激による活動性の亢進と引き続き生ずる覚醒度の低下
•MRI
–側頭葉及び前頭葉における低形成
•SPECT
–側頭葉内側部における集積増強
•eZIS解析
–前頭葉上前頭回頭頂葉側における相対的血流低下と側頭葉内側部の相対的血流増加

自閉症スペクトラム
•｢心の理論｣の未発達
•知能検査
–｢一般的知識｣の低得点と｢積み木模様｣の高得点
•脳波検査
–特徴的な所見は不詳
•MRI
–前頭葉先端部における低形成
•SPECT
–前頭葉先端部における集積低下
•eZIS解析
–前頭葉先端部の相対的血流低下

発達障害の治療
•発達障害に共通のアプローチ
•それぞれの診断に対する個別のアプローチ
•個々の心理的葛藤に対するアプローチ

発達障害に共通のアプローチ
•能力間の大きなばらつき
•自己評価の低下
•自信がない
•不安･抑うつ状態
⇒SSRIなどの抗うつ薬・抗不安薬

それぞれの診断に対する個別のアプローチ
•不注意優勢型ADHD
•混合型(複合型)ADHD
•自閉症スペクトラム

不注意優勢型ADHD
•脳波上活動性の亢進を伴わない覚醒度低下
•未発達なワーキングメモリー
⇒大脳皮質及び皮質下、大脳基底核における脳神経細胞体の活性化
⇒Methylphenidate　(リタリン®)

混合型(複合型)ADHD
•脳波上活動性亢進後の覚醒度低下
•未発達で機能不十分な抑制系(GABAニューロン)
–前頭葉上前頭回頭頂葉側における神経細胞体活動性低下
•相対的賦活系(グルタミン酸ニューロン)亢進
⇒ 抑制系の賦活化と賦活系の抑制
⇒ 抗てんかん薬　valproate(デパケン®)など

自閉症スペクトラム
•未発達な｢心の理論｣
•対人コミュニケーション障害
–自閉症：IQ≦70　言語の未発達
–高機能自閉症：IQ＝正常　言語はかつて遅延
–アスペルガー障害：IQ≧正常　言語の遅延なし
⇒現在のところ薬物療法の適応なし　強いて言えばSSRI?
⇒特殊な個人心理カウンセリング
小児の場合　療育カウンセリング
集団精神療法 SST? コーチング?

個々の心理的葛藤に対するアプローチ
•精神療法
•心理カウンセリング

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発達障害を取り巻く現在の状況は社会的にも医学的にも困難な状況にあるといえましょう。

小児もさることながら、成人の発達障害に関しては専門家でさえその存在を疑うほど困難な状況です。

私は主に成人の発達障害を診察しています。今日も患者様と話しましたが、発達障害に対して社会の風は非常に冷たいのが現状です。

現在の私の主な仕事は発達障害患者に対して医学的（大脳生理学的、神経薬理学的）にアプローチして患者様の社会適応性を高めることを目的として診療を行うことです。

開業してまだ３年弱で若輩者ですがどうぞよろしくお願いいたします。

しかし、まだ何書くかは決めていません。

ぼちぼちやっていこうと思ってます。

期待せずに待っててください。