「野戦病院」の研究室

  皆様、お久しぶりです。ちょっと忙しくて、更新をサボっていました。

 もう皆さんに忘れさられているかも・・・

 ドク虎はありがたいことに元気です。

 ACCという、米国の循環器領域での2大学会の一つに参加してきました。

 若い人たちががんばってくれて、演題発表の付き添いフォローです。

 会期中は連日発表です。うれしいような、しんどいような。せっかくオーランドくんだりまできたのに、ディズニーワールドには行かずじまいです。まあ、おっちゃんなので、あまり行きたくはないのですが、いけばいったで、結構のるほうなのですけれど。

 小生のアメリカの悪友？のおすすめは、エプコットセンターです。各国のうら若き留学生たちが、各国のパビリオンでバイトしています。それがなかなかエキゾチックな美人が多くてよいというのです。

 ほんまかいな。

 今回はいけませんでした（動機が不純！？）

 閑話休題

  さて、発表のフォローも無事終わり、明日は皆帰国という日の出来事。

　私といえば、ちょっとスケベ心を起こして、元留学先に、といっても留学したのはもう15年以上も前のことですが、一日たちよって帰ることにしました。

　出張扱いなので、用務がなければ立ち寄れません。前もって元留学先のボスにお願いして手紙を書いてもらいました。

　「○×大学に是非プロフェッサー・ドク虎をご招待したい。」

　エライたいそうな手紙を書いてくれました。

　これで大丈夫、ちょっと元ボスに挨拶に行って、後はレンタカーで街をまわって、もと住んでいたアパートなどもみて・・・久しぶりにゆっくりすごそう。

　と思っていたら、立ち寄る前日、秘書さんからメールが来ました。

　9時から10時までCardiologyで講演、10時から夕方までプロフェッサー○×、△□らと順番にミーティング・・・・

　えーっ、何も準備しとらん！！

　相変わらず、律儀なボスです。私のために、すべてアレンジしてくれたのです。ありがたいような、困ったような。

　サボろうと思っていたので、罰が当たったのです。

　幸い、メール連絡用にノートPCを持ってきていたので、早速留守番部隊の後輩にメールです。

　あれとこれと、パワーポイントのファイルを送っておくれ・・・ 

　メールがあって助かりました。いい時代になったものです。

　ボス以外の人は変わっていましたが、一生懸命聞いてくれて、とても親切にしていただきました。

　こんなどこの馬の骨ともわからん外人の講演なのに。 

　若い人には、準備万端、ぶっつけ本番なんてけしからんと、いつも言っているのに、自分がやってしまいました（汗）。

　楽譜通りに弾くクラシックの演奏家が、ジャズセッションにチャレンジしたようなものですねえ。

 でもとてもよいチ経験になりました。これから準備に手を抜きそうで自分がおそろしいドク虎でした（笑）。

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転ばぬ先の杖です。

 英語抄録･口頭発表･論文作成虎の巻　解説シリーズ第７５回です。

　Déjà vu（既視感）

　そう、遙か昔、子供に自転車乗りを教えたときと同じです。

　はじめはなかなか乗れません。同じ血を分けた兄弟でも、いつの間にかすっと乗れる子もいれば、どんくさくってなかなか乗れない子もいます。習うスピードはちがいますが、あるとき、手を離してやると、「おー、乗れるじゃん！」子供はとっても得意そうです。親子共々喜びます。

　 明日から、日本循環器学会が大阪で開催されます。 オーラル・イングリッシュもあります。

　 今回、ドク虎は決心したことがあります。 

　「手取り足取り」はやめる！

　ちゅーか、演題数が増えすぎて、もう手取り足取りは無理になってしまいました。嬉しい悲鳴です。

　自転車乗りで、いよいよ手を離すわけです。 そのかわり、一ヶ月以上前から、「虎の巻」のどこそこを読んで準備すること。メール作戦です。

　さあ、言うことを聞いてくれるかは、未知です。信じるしかありません。

　練習会の後が、地獄やろなあー、と思いながら。 今週初め、2日間にわたり、夕刻から夜遅くまで練習会をやりました。

　いつもは直前までできていなかった人たちが、なんと、なんと、一応準備できているではありませんか！ 内容の若干の修正は必要ですが、中堅から若手まで、ほぼ外に出しても恥ずかしくないレベルです。 

　感心しました。 中堅の先生方、指導ありがとう。若手の先生方も、よく頑張ってくれました。

　ドク虎も学びました。人を信じることの大切さを。

　かなり嬉しい、ドク虎でした。

　本番の成功を祈ります。  

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  たていすかんなにらせ

　ちとしはきくまのりれけむ

　つさそひこみもねるめろ

　もうおわかりですね。

　カナキーの配列です。

　ドク虎にとっては宇宙語です。

　どうやってこんな配列覚えるの？

　失敗ばかりしてきたドク虎ですが、これはよかったと思うことがあります。

　英文タイプライター（死語）のブラインドタッチの習得です。 

　高校の恩師が、大学に入ったら、まずタイピングを習いなさいとアドバイスしてくださったので、当時はまだ機械式タイプライター全盛だったウン十年前、オリベッティーという会社のタイプライターとタイピングテキストを買って自習しました。

　今思えば純情やったなあ。花の大学生活、もっと楽しいことがいくらでもあったろうに（笑）。

　機械式タイプライターは、PCのようには打ち直しが効きません。

　一発真剣勝負です。

　小指も鍛えられます（笑）。

　一頁打ち終わって紙を抜いてから、間違いを発券したら、涙です。

　紙を抜く前なら、白い色をしたコレクトリボンを使うという手もありましたが、そんな贅沢なものはなかなか買えません。

　わかいひとにはなんのこっちゃわからんでしょうね。

　平たく言えばピアノの生演奏のようなものです。　一発本番です。

　そういえば、英語では、ピアノやチェンバロもkeyboardですね。

 　おかげで、その後PC全盛の時代になっても、ローマ字入力なのでストローク数は多いのですが、ディスプレーだけ見ればいいので、年の割にはへっちゃらで、ストレスなくキーボード入力ができます。

　今の若い人たち、どうなんでしょうか。　若い頃にブラインドタッチを習得しておいた方がよいような気がしますが、中学高校ではPCについては教えてもブラインドタッチは積極的には教えないようですね。

　先生ができないのかしらん。

　ピアノやバイオリンは3歳4歳から始めさせるのにね。

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先輩の言うことは、いいとこどりで取り入れていきましょう。

に、仲がよくて、その後遠方に移ってしまい、何十年も会っていない同級生から、毎年年賀状が届きます。

　いつもすてきなイラストを描いて、一言添えて送ってきてくれるので、毎年楽しみにしています。

　今年の年賀状に、「下の息子が医学部に行きたいと言い出しました。医師って、まだいい職業だよね？」とありました。

　はがきからは、親としての、嬉しいような、困ったような、心配な気持ちが伝わってきました。

　彼の気持ちはよくわかります。彼も公的病院の勤務医です。息子さんが希望しても私大の医学部にはとてもやってやれないでしょう。

　この医療崩壊の時代に、あえてハードな受験勉強をし、ころころ変わる研修制度やその他の社会情勢に翻弄されてまでも医師になりたいという息子さんの気持ち。おそらく、親ごさんの後ろ姿をみてのことでしょう。

　嬉しいような、困ったような。

　「まだ」という一言に、涙が出そうになりました。これからの医療を憂い、そしてそれに飛び込んでいこうという息子さんを案じる気持ちが伝わってきました。

　この「まだ」と「？」とがとれる時代になってほしいものです。

　この国に生きる人たちのためにも。

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　なんとか元気を出すための虎の巻です。

といった、医師向けのアンケートをみかけます。

ちょっと嫌な気がします。

なぜなら、

１．  一口に「医師」といっても、さまざまな立場があります。勤務医、産業医、大学で教育や研究に従事している先生、開業医、開業医の中でも、医院を先代から引き継いだ先生、新規開業の先生など、さまざまです。中には、多額の借金を背負いながらがんばっている新規開業の先生もおられます。子供の年齢もまちまちでしょう。それを十把一絡げに何パーセントという分析を行ってどれだけの意味があるのでしょうか。

２．  ひねくれ者のドク虎は、質問者の恣意的なものを感じます。「お前ら医師は、なんだかんだと文句をいっているが、本音は自分の子供を医師にしたいものが大勢いるじゃないか。やっぱり甘い汁をすっているんだろう。」という方向に世論を誘導しようとする意図を感じます。

　それはさておき、いつもは、学会で質問されたら、まず、YesかNoかの立場をはっきりさせて、それから説明に入りなさい、と指導しているドク虎ですが、このアンケートについては、はっきり答えられません。

　YesでもありNoでもあるのです。

　Yesの部分は、職業としてのやりがいの部分です。

　この「やりがい」については、ほかの職業を経験したわけではないので断言してはならないのですが、医師という職業をウン十年経験した今でも、医師はやりがいという意味においては素晴らしい職業であると思います。このすばらしさを子供にも体験させてやりたいと思うのは親心でしょう。 

　Noの部分は、たくさんあります。

　「体力的」な問題と、「社会的リスク」の問題です。

　まず「体力的」な問題です。日本の医療制度は、勤務医に過酷です。過去にも書きましたが、最先端の医療を行う病院でも旧態依然とした24時間、365日の主治医制です。当直という名の実質夜勤の翌日にはフルタイムで勤務し、眠気と戦い、吐き気を催しながら外来勤務や手術などをこなします。そうしないと、代わりがいないからです。また当直で重症を受け持てば、数日間は目が離せません。この体制で受け持ち患者さんが増え、重症が増え、だんだん年をとって体力がなくなってくればどういうことになるでしょうか。

　部長職でも入院患者さんを受け持ち、当直をこなしている先生方はたくさんおられます。院長になってからでさえ当直されている先生も知っています。

　自分はいざ知らず、自分の子供たちにも、このような生活をおくらせたいと心から願う親はいるでしょうか。

　社会的リスク。

　いろいろ制限の多い状況下で一定の水準の医療を行っているにもかかわらず、「訴訟」されることのリスクがあげられます。6年間ハードな学生生活を送り、卒後も厳しい修行を積んで培ってきたキャリアを一瞬にして失うかもしれません。また「訴訟」の水面下にある、多くの「クレーマー」の存在があります。

　最近はどの分野でも同様のことが起こっているのかもしれませんが、他職種の人たちと話してみて、日常ではほとんど「訴訟される」ということを意識していないということがとても新鮮でした。

　意図的な悪意でもない限り日常では職業上訴訟されることを意識することはないようなのです。

　医師は毎日「訴訟」の二文字が頭をかすめない日はありません。それほど人間の体は複雑で、予測困難なのです。エンジンの止まった航空機を無事着陸させればヒーローですが、死にかけている人を助けても、別にヒーローだとは認識されません。

　困難に挑戦することは、医師としての「やりがい」と表裏一体ではありますが。

　そして、万一、そのこどもがすばらしい才能を持っていたとしても、普通の医師になってしまえば、多忙な生活から、いろいろな才能を開花させることはきわめて困難になります。

　収入面でも、もしもすばらしい経営の才覚があったとしても、IT長者などに比べればしれています。まあ自分の子供にそんな特殊な才能があることを期待する方がおかしいのですが。 

　以上より、「あなたの子供を医師にしたいか？」という問いに対して、Yes or Noでこたえることは、ドク虎にはできません。Yesでもあり、Noでもあります。 

　もし子供が医師になりたいといってくれば、自分の生きざまを肯定してくれたようでとてもうれしいのは事実です。

　しかし、正直なところ、ドク虎は自分の子供には「医師を目指せ」とは決して言いません。もしなってから「話が違う」と恨まれるのはいやです。

　大変な時代ですが、ほかにもやりがいのある職業はたくさんあると思います。

　親としては、君がやりたければやりなさい。お父さんは応援するよ。といったところでしょうか。

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　芸術やスポーツのように、苦しいけど楽しい、「くるたのしい」世界へのお誘いです。

  犯罪捜査では、まず、その犯罪が生じることによって一番得するのは誰かを考えよ、というのが鉄則だと聞いたことがあります。

　さて、以下はフィクションです。お間違えのないように。

　某国Z務省Z官室。

Z:「困ったものだ。最近、ばかな政治家どもの主導で、財務と金融を分離しようとしている。複数の大臣に許可をもらうのは面倒だ。財務金融のプロである我々の力の矮小化につながる。素人どもに口を挟ませては国のためにならない。何とかせねば。」

K:「よい考えがあります。私にお任せください。今度のZ務大臣は、酒に目がないときいています。」

Z:「くれぐれも粗相をするなよ。」

K:「大丈夫です。非合法なことは一切いたしません。」

　しばらくして、世界Z相会議が開かれました。

K:「大臣、本会議も無事終了いたしました。お疲れ様でした。午後からはマスコミ相手の記者会見を残すのみです。あとは我々にお任せください。大臣はお座りいただいているだけで結構です。ところで、このホテルには大変よいワインがあります。昼食にいかがですか。日本ならいざ知らず、この国ではランチにワインはつきものでございます。お風邪をお召しになったようで、ここによく効く風邪薬もございます。一緒に飲まれてはいかがかと。」

大臣：「そうか。それなら少しもらおうか。おい、ワインリストを持ってきてもらってくれたまえ。」

　後の記者会見がどうなったかは、ご想像にお任せします。

　某国のマスコミは、そうと知ってか知らずか、知っていてもお上が恐ろしくていえないのか、そんなことはおくびにも出さず、なぜか大臣の醜態を繰り返し繰り返し放映しました。

　某国の大臣は辞任に追い込まれ、財務と金融は他の大臣が兼務することになり、他の国務で忙しい大臣はとても目がとどきません。かくしてZのいうがまま機械的にハンコを押すはめになりました。

Z:「でかしたぞ。K.」

K:「お褒めにあずかり光栄です。（これで次期Zは私のものだ。）」 

　このフィクション、お楽しみいただけましたでしょうか。

　単なる素人のざれごとですが・・・ ところで日本の行政、シビリアンコントロールは本当に効いているのでしょうか。

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Critical thinkingが重要です。

英語抄録･口頭発表･論文作成虎の巻　解説シリーズ第74回です。

　この3月、日本循環器学会が大阪で開催されます。

　夜も寝ずに緊急カテーテル治療に燃えている、中堅若手の循環器科医の方々へ、

老婆心ながら、そろそろ、発表の準備はなさっていますか？

 英語抄録･口頭発表･論文作成虎の巻p.31表２をご覧ください。英語発表の場合の準備おすすめスケジュールです。

　「慣れないうちは発表の準備ははかどらない。そのうち緊急患者がやってくる。受け持ちになる。どんどん時間がなくなる。」p.30

　うちの先生方も、実感しているようです。

　もう一つ、うけたフレーズがあります。決して受けを狙って書いたわけではないのですが。

　「発表を楽しむ。たとえ失敗しても、命を落とすわけではない。」（本番での心得、p.66）

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　発表準備に取りかかる前に、第2章をご一読ください。

　すぐに読めます。愛情たっぷり「虎の巻」です（笑）。

  世の中は、「なんでも診る医師」を望みます。

　しかし、いざ一方で、自分や家族が医療を受けるとなると、できる限り「最先端の医療レベル」を求めてしまうのも人情です。

　この二つは両立不可能なのです。

　研修医に２年間ローテーションさせて、「なんでも診る医師」を増やそう？と、新研修医制度が始まったわけですが、どうやら見直しが始まるようですね。

　２年間研修したからといって、「なんでも診る医師」なんて、できないのです。

　卒業生を研修終了後すぐに僻地に赴任させても、症例数の少ない地域では、一人前になる速度が遅くなるだけではないでしょうか。

　一つの領域でさえ、安定した水準の医療を行うには症例の多い施設で十年近い経験が必要です。

　もっとも、医学生の時代は、一般の人々同様、「なんでも診る医師」にあこがれます。ドク虎もそうでした。内科を選んだのも、ある程度何でも自分で判断できるようになりたかったからです。 

　しかし、これは難しいことです。医師になって、ウン十年以上たった今でも、内科領域でさえ、自分の専門分野以外の分野では、「世界最先端」の判断はできません。

　 一人の人間の能力には限界があるのです。まして、医学は複雑系を扱う領域で、単純な理論からすべてを演繹できるわけではありません。

　コンビニを目指すか、専門店を目指すか、難しい問題です。

　世の中には、実は両方必要なのです。

　今までの日本は、この二つを曖昧にしたまま、なんとかやってきました。 しかし、時代は、「コンビニ」でも「専門店」並みのことを要求されるようになってきました。逆に、「専門店」でも、「コンビニ」並みの品揃えを要求されるようになってきました。

　コンビニで専門店なみのことを要求しても期待はずれになります。専門店でコンビニ並みの営業時間や品揃えを期待しても、満たされません。

　期待を下回ったときに、トラブルが生じます。

　いわゆるクレーマーというのは、その人個人の資質だけではないと思うのです。

　お店なら、とりあえず今夜はコンビニで間に合わせておいて、明日の朝専門店で買い直そう、という発想がわくのですが、医療の場合は命がかかっていますから、一朝一夕には解決できる問題ではありません。

　とはいえ、受診される方々も、無い物ねだりをしても仕方がありません。

　この医療機関は「コンビニ」に近いのか、それとも、「専門店」に近いのかを見極め、それぞれに応じた受診をすべきです。

　行政も、いまは医師の経歴など、公にしてもよい情報が規制されていますが、個々の医師のバックグラウンドをもっとディスクロージャーすることを許すべきだと思います。

　それがいやなら、社会全体で、途方もない医療費を負担する必要が生じます。

　行政側のみならず、医療を受ける側、医療を提供する側ともに考えることが必要だとおもいます。

　無い物ねだりをしても、はじまりません。

　個々の労働者のモチベーションやインセンティブが保たれるような形でのシステムズ作りが、ひいては皆のためになるような気がします。

　強制配置、強制労働では、貴重な労働力の立ち去りが増えるだけです。

　勤務医にも、職業選択の自由があります。

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南江堂　英語抄録・口頭発表・論文作成虎の巻 

　コンビニを目指すか、専門店を目指すのか、それが問題だ・・・

ほど、手に負えない物はありません。

　危険ですらあります。

　指導のしようがありません。

　コンピテンシーの低い医師は、患者さんの生命を危険にさらします。

　幸い、当院の研修医諸君は全員やる気にあふれているので、本当に助かっています。

　やる気にあふれた研修医は、こちらも元気をもらいます。

　「ありがとう」とお礼を言いたいぐらいです。

　指導医講習会で、「できの悪い研修医」というロールプレイをやらされましたが、幸い当院ではそんな必要なかったようです。ありがたいことです。

　マッチングで当院を望んできてくれるからです。

　医師の定数配置がしきりに言われています。さて、希望が通らない研修医の数がどっと増えるように思うのですが、はたして、研修医諸君のモチベーションは保たれるのでしょうか。

　そして、症例数の多い病院への研修医の配置を制限されたら、全体としての研修効率も質も落ちるのではないでしょうか。

　大切な研修医諸君を預かる現場としては、大変危惧を感じます。

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苦しいけど楽しい、「くるたのしい」世界へ。

　90歳近いおじいさん。こちらの病院で詳しい検査をして、心臓に病気(古い心筋梗塞)はあるけれど、今はおちついているので、お住まいの近くの開業の先生に今後のフォローアップ治療のために紹介した方のようです。

　なにやら受付で大声を張り上げています。お元気そうです。もとの担当医はいやだといって私の外来に予約外で回ってきました。

　いまはやりのクレーマーかとも思ったのですが、診察室に入ってこられると、あかるいおじいさんです。

　以前この病院にかかっていたのに、受付で、開業医さんからの紹介状をもらってきてくださいといわれて怒ったようです。

　しかし受付の対応はもっともなのです。

　いったんこちらから紹介して、今は別のお医者さんで治療を続けているわけですから、薬の内容など状況が変わっているかもしれません。その間の医学的な情報が必要です。

　とくに調子が悪くなったわけでもなさそうです。

  まあとりあえず、診察室に入っていただいてお話を聞くと、

　「こちらの病院の方が設備がよくて安心だから、ずっとこちらに通いたい。」

こういう人って、多いのです。

　昔は、そういう人も病院は歓迎だったのですが、今は違います。

　勤務医不足です。

　大病院になるほど、普通の外来診療（単価を異様に安く抑えられている）には多くの人手を割けないのです。医療資源には限りがあります。診療報酬の中から、設備投資もしないといけません。電気代も払わないといけません。

 基幹病院は、理想をいえば、十分な医療機器やスタッフを備え、特殊検査や手術などが必要な、診療所では対応できないような患者さんをみるところです(現実には大病院といえども十分とはいえないことが多いのですが・・・)。

　検査や手術が必要な場合は紹介状を持って受診していただく。安定すれば、紹介元に戻っていただく。これを、業界では病診連携といっています。

　でも、一般には「ビョーシンレンケイ」といっても、ご存じない方がほとんどではないでしょうか。

　大きな病院は、残念ながら、24時間オープンのコンビニではないのです。コンビニのように24時間、なんでもそこそこ品揃えがあるとは限らないのです。むしろ、あきらかに歯抜け状態です。

　専門ブティックの集まりと考えていただいた方が近いかもしれません。

　シャネルのお店に入って、「鍋をするのに白菜はないか！」といっても、無理です。なんで明け方にフレンチの店が開いてないんや！何でここにはソムリエがおらんのや！といっても、それは無理というものです。

　大病院の内科にかかっていたとしても、大病院の内科の先生の専門は「心臓」だったり、「消化器」だったり、「内分泌」だったり、「呼吸器」だったり、「腎臓」だったりと、さまざまです。日本の病院には、なかなかプライマリケア医を置く余裕のある病院はありません。(日本の医療制度では、病院におけるいわゆる総合医は、専門的治療を行う専門医に比べてリスクや設備投資や労働に見合うだけの病院への診療報酬が保証されていないのです。もっとも諸外国の専門医の診療報酬はさらに桁がちがいますが・・・泣)

　普段から総合的に親切に相談に乗ってくれるかかりつけの先生をつくっておいて、具合が悪くなったときに、あるいはなる前に、必要に応じてそれぞれよい専門医のいる病院に紹介してもらう方が、受診する方にとってもメリットがあるのです。

　といったおはなしをすると、「とてもよくわかりました。」といって、機嫌良く今まで通り開業医さんのもとへ戻っていかれました。」いいおじいさんでした。

　ふー、疲れた。

　またされた予約の患者さん、気の毒でした。 こんな説明を、循環器専門医が外来でしないといけないのは、なんだかちょっとちがうなー、と思うのは私だけでしょうか。

　それにしても、マニュアル通り、「受診する時には紹介状をもってきてください。」とお願いして、怒鳴られた受付の女性もかわいそうです。

　これって、行政がただ医療機関に「ビョーシンレンケイ」を通達するだけではなく、社会一般にもっとアピールしないと、どなられる受付がふえるだけとちゃうの？

 （エピソードは特定の一人の患者さんのものではありません。）

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　人付き合いには、その人の立場に置かれたら自分ならどう考えるかを想像する力がいります。

　論文も、自分が査読者ならどう考えるかを想像することが必要です。