ウィメンズクリニック　グリーンヒル

個別指導で指導いただいた各項目は、まったくもってその通りであり、もっともな意見である。そのため、その意見が今後の診療に反映されるようにしなくてはならない。

しかし、指導あるいは注意されることと、それを実際の行動にするとなると、いくつもの問題が生じる。（これは世の常かもしれませんが・・・・）

まず、電子カルテの対応が一部必要となります。これはメーカーに対応をお願いすべき部分もあります。と同時に、こちらのスタッフで対応できるところもあります。

本来なら私がその先頭をきって、とすべきところですが、残念ながら今の私には、そうすべき余力と時間がありません。（先日の連休も結局は、事務経理の入力、カルテの整理におわれていました）やりたいことはいくつもあっても、それが出来ない今の状況で、その代行を別な人に頼むことも検討すべき時期かも知れません（しかし、その代行作業により、事態が混乱してしまえば、もっと面倒な事態になるし・・・・）

最近はクリニックもそこそこにぎわうようになりました。経営上は当然その方がのぞましいのですが（私も精神的にそのほうが遥かに楽となります）、診療以外の面での諸事に関する時間も多く、私個人の問題というより、全体の問題となりつつあるような・・・・。

といって、今のまま放置するわけにも行かず、困ったな、と。やはり仕事の効率化と分担を進めなくては、と。（そういえば、個別指導の際にも、審議官陪席の事務官の方から、グルイーンヒルでも仕事の分担をすべきですと、同情をされたものでした）。これはこれで、平行して対策を進めるべく、人選と教育をすすめる所存ですが、一朝一夕にはすすみません。

さて、個別指導の内容を、整理していると、ふとした疑問が生じることも事実です。指導する側の立場かられば、適正な保険診療の指導を行い、その結果として、保険診療の余剰あるいは過剰診療を抑え、保険診療の節度ある励行を維持する、ことが求められていることなのかな、と思います。

そのために、いくつかの加算行為（時間外、休日診療、外来管理加算、術前医学管理料ほか）の厳密な適用を求めます。また混合診療の場合、不適切な保険診療行為の返還請求という方法も用意されています。

しかしこうした指導には、”お上の立場”という視点であるような・・・。当然指導する立場ですから、当たり前のことです。しかし、来院され方々には、さまざまな理由があります。

自費診療か、保険診療かの判断に迷う事例、医学的というよりも社会的事情で夜間や休日に受診せざるを得ない事例、こうした事例への対応は、なかなか難しく、診療以外の点での説明が必要な事態というのはあまり好ましいことではないと思います。（というか、診療以外の理由で説明する時間ばかりがながくなることは望ましい事ではありません）

まして、そうしたうるさいこと或いは四角四面な対応ばかりしていると、いつのまにやら医療という本質からかけ離れてしまいそうです。

こう考えてくると、たしかに個別指導の各注意点はもっともな意見であり、改善すべき事項です。しかし、その改善を厳密に行えば、利用される方への不利益が生じかねません。クリニックの現況に応じた形で、お越しいただく方々の不利益が生じない形で、そして個別指導の真意を実践する、という形が望ましいであろう、と感じています。

実際にその改善には、私の仕事の分担化も含めて、いくつもの段階が必要であるな、と改めて感じる今日この頃でもあります。

個別指導から約２週間が過ぎようとしています。自分の中で咀嚼され、ようやくそのいろいろな意味が理解され始めたような。しかしそれを、現実に適応とすると、さまざまな問題が生じる様で・・・・。

その最大の理由は、やはり時間とマンパワーの不足が理由であるような。こうしなくてはいけない、とわかっていても、ほかにやることも多く、手が回らないな～と。

手の空いたときに少しづつできればいいのですが、電子カルテの入力手順の変更となると、結構面倒で、それなりの時間の覚悟が必要で、二の足を踏んでしまいます。

そうした状況ですが、少しづつと。

さて、個別指導のいくつかのポイントを私なりに整理してみました。

まず、混合診療の禁止。これは当たり前のことといえば、当たり前のことですが、しかし最近の医療費抑制の傾向として、混合診療の解禁の動きもあると聞いていますが・・・・。しかし、今回は、やはり混合診療の禁止でした。

やはり専門家からは、指導すべき事項が浮かんでくるようです。しかし、その混合診療といわれても、保険診療の境界は明確である場合もあれば、明確でない場合もあります。

またこれはあくまでもお上の立場ですが、しかし実際の診療を受ける被保険者の方々のご意見からすれば、それは慈悲診療となるのか、という難しい問題があります。これは自費であるから、と懇々と説明した挙句、患者様は、それなら別なクリニックで見てもらうわ、と、若干憤慨して変えられる方もいらっしゃったような・・・。そうした状況を、審議官のかたにも伝えたのですが、やはりお上にはお上の立場があるわけで・・・。

次に、時間外加算、休日加算、外来管理加算、などの各種加算条項の厳密な適用が求められました。算定にたる十分な根拠があることと。しかし、これもいわれればもっともですが、しかし、わざわざ夜に起こされて診察しても、加算が算定できないとは、これは痛い、と。加算の変わりに時間外加算を自費で算定することも可能と、教示いただきました。しかしそれはそれでまた、別な問題も生じそうです。

それから各種検査について、保険適応がまこられているか、と。各検査には、いろいろな条件があり、当然その条件が守られなければ、算定できない、と。それでは、条件以外では算定できないということであり、それはクリニックの手出しということになります。ここで、自費聴取といえば、ハイ混合診療ですね、それでは･･･ということになりかねません。

ということは、金額の張る検査は、適応以外であれば基本的にはできない、ということになります。しかし、そうした検査をしなかった（できなかった）ばっかりに、大切な所見を見落すということも心配です。

これはまたこれで問題と、思うのですが、しかしそれをいかに力説しても、審議官としての立場からすれば、やはりやむをえない、ということのようで・・・・。

査定する人、指導する人、と査定される人、指導される人の立場の違いはおおきいな、と感じました。と同時に、いかにいい加減に保険診療を考えていたか、ということを改めて感じました。

酸素飽和度測定の留意事項、注射料の加算、ＮＳＴ検査、と各カルテを元に延々２時間強でした。終わったときにはほかに一組残っていただけで、それも世間話程度。ということはやはり私が一番熱烈指導をくらったのかな、と。

１ヵ月後位に宿題報告と、返還請求が届く、ということで、憂鬱な日々がしばらく続くこととなります。どんな要求がとどくかな・・・・・。

写真は、晩秋の朝のレストラン。

11月19日に、ミニセミナーを行いました。テーマは生理痛ということで、7名の参加を賜りました。ありがとうございました。

お越しいただいた方々は、実際にご自身が生理痛に悩まれている方であったり、娘さんが生理痛に悩まれいてる方であったり、或いは仕事柄興味があったり、ということでお越しいただきました。

1時間の予定が、ちょっと長引いて、2時間弱となりました。生理痛の原因と対策を私なりに解説いたしました。うまく私なりに表現できて、ご理解いただけていれば、いいのですが・・・。

そうしたことをお話して、後は皆様と質疑応答ということになりました。そうした感想より、やはり女性の皆様は大なり、小なり生理痛でくろうされているのだな、と改めて感じる次第でした。

男性である私には、生理痛は縁のない世界であり、産婦人科医でもない限りそうした相談に乗ることはなかったことでしょう。まして、一般の男性であれば、と。皆様の関連する部署の男性の方々が、生理痛に理解のある方であることを切に願います。

ミニセミナーは、私の院長の趣味的な要素で4月より始めました。少しずつ参加いただける方も増え、主催する側としても、通常の診療とはまた異なる観点で、いろいろな事態の再認識を進めるいい機会であると、切に感じています。

しかしながら、最近私自身の仕事量が増えてきたこともあり、12月をもちまして、第一次のミニセミナーを終講とさせていただこうかな、と思っています。

最後のセミナーは、12月17日に、緊急避妊についてお話をしたいと思っています。緊急避妊法とは何であるのか、その目的と効果、という観点で、12月の忘年会のシーズンではありますが、午後7時から1時間ほど予定しています。どうぞご興味のある方は、ご参加下さい。

個別指導の余波は予想以上におおきいな、と感じています。と同時に、クリニックが開院して1年が過ぎ、いろいろな事態を改善すべき時期であったのかもしれません。

そのための仕事にしばらく専念せざるを得ないな、と感じています。

個別指導から数日が過ぎ、ようやく自分の中で消化が進みつつある。

まず、今回の指導はやはり初心者向けの指導であったのであろう、と今更のように思う。なぜなら、私の担当の方は、それなりにご高名な方で、厳しい審査で通っている方である。立会いの医師会の先生からも、今日はやさしかったですね、と、後で慰めにも近い言葉をいただきました。

決して、私にとってはやさしい指導ではなかったと、思うのであるが、しかし考えてみれば、初心者ということでいくつか許していただいたことも事実である。

なぜなら、電子カルテの全てをプリントすることは出来ず、正直言って全ての資料をそろえることは出来なかったことを認めていただいこと、これがその１である

（ただし、誤解のないように書いておきますが、私は九州厚生局からの指示どおりに印刷し、わからないものを確認し、用意しました。しかし、電子カルテである以上、その言葉どおりにプリントするのどうしても不備となるようで、それ以上の必要な何かを考えてプリントするという工程が抜けていたようです。しかし、これは指導を受けてわかることであり、初心者には判断が難しい）

二番目に基本的に私の理解不足を指摘して、私にそれを気づかせるスタイルであったことである。当然、向こうでは資料を用意して、そこに付箋をつけて、私に明示いただく、という形である。

また私の連れて行ったスタッフは、私以上に知っているようで知らないスタッフであり（というかこれがクリニックのベストの布陣であるが）、そのスタッフの陣容と、私のクリニックの運営振りより、より早期にクリニックの分業化を審査員の先生からすすめられた。これはあまりに私のワンマンぶりに辟易するというよりも、クリニックの窮状を見かねて、そしてより効率的な運営のために、という好意的な助言であると、感じたこともその一因である。

ということで、当日の質疑応答はほとんど、私と審議官とその補佐の技官との2対１応答であった。

さてその審議のポイントを次回以降にまとめることとしましょう。

最近頂いた、シクラメンです。昨年はいただいたシクラメンを結局春に枯らしてしまいました。今年は、これを越年させたいな、と密かに考えています。

１１月１２日午後２時より個別指導であった。とある施設の奥まった部屋で、５組のクリニックが招待されていた。各テーブルには、医療施設と、担当する審議官の方と事務系の方が１名ずつである。

最初に個別指導を行う経緯の説明があり、各担当者の紹介があり、そして始まった。まず事前に用意した書類の確認である。人数、診療時間、従事する医師の確認、と。

それからおもむろに各カルテごとのチェックが始まった。約２時間３０分の教育的指導、というところでしょうか。濃密な時間でした。

私自身も、そしてクリニックの医療事務担当者も、保険診療に関する、療養担当の規則をもっとよく勉強する必要があることを痛感した時間でもありました。

と同時に、現在のクリニックの状況をお話しすることで、一部理解をいただきました。そしてその対策として、やはり医療事務の分業化（分担化）を強く指導されました。

指導を頂いた事項は、早速に取り掛かる必要があります。そして医療事務の分担化にもとりかかる必要があります。しかし、一朝一夕には進まないのも事実であるし、まして私には日常診療をこなしながら、という事情もあります。

出来るところから、確実に少しづつ、と思っています。

写真は、あきらめていたら、花芽がでてきたヨウランです。ジンビジュームであったかデンドロニュームであったか、忘れましたが・・・・。

平成21年1月1日以降に生まれた赤ちゃんは、産科医療補償制度の対象となります。これは、いくつかの紆余曲折がありながら、ようやく陽の目をみることとなった、産婦人科医と国との間で作られた新しい制度です。

この制度のもらたらす恩恵もあれば、弊害もあるかもしれません。しかし、こうした制度で救われる方がいらっしゃれば、ということで、当院でも導入となります。

導入とはいえ、そこにはクリニック内のいくつかの問題もあり、これまで手付かずでした。しかし10月1日より手続きを開始しなさい、という指導もあり、ようやく遅ればせながら、取り掛かることとなりました。

10月20日以降にクリニックを受診されている方で、分娩予定日が平成20年12月17日以降の方を対象として、登録を開始したいと、思っています。

当院では、ＷＥＢシステムを導入していますので、外来にて登録用紙を記入頂き、外来の終わった日の夜に私が入力し、次回受診時にその内容を説明する、という形になると思っています。（ということで、また私の負担が増えることとなるのですが・・・）

この制度の加入に伴い、分娩費用の負担が3万円一律に加算されます。その加算された額は、出産育児一時金の3万円増加、ということで対応されるようになり、分娩される方の直接の負担増となることはありません。

クリニックに対しては、分娩1例に付き3万円の掛金が、平成21年2月以降に日本医療機能評価機構に対して支払われることになっています。

制度は始まったばかりで、まだ私もどの程度理解してるか、あまり自信がないのも事実です。しかし、平成21年1月1日は確実に近づいていますので、そのためにも早速はじめなくてはなりません。

ついに、芝刈りにも手が回らなくなりました。業者の方にお願いしました。

いろいろな社会情勢からクリニックの一部を変更しないといけない場合があります。１０月１日からの産科の補償制度の導入という問題があります。

またクリニックも開院して１年となり、システムとして落ち着きつつあるかな、と思えば、いくつかの矛盾点も生じてきています。

こうしたあれやこれや、を変更しないといけないな、と思って入るのですが、諸事雑用に終われ、なかなか実行出来ない状態が続いています。

しかし、いよいよい１０月ともなりました。いきなりというわけにも行かないでしょうから、１１月を目標に各種の変更を行いたいと思います。そのための公示をそろそろ始めます。

ポイントとして以下の項目を考えています。

＃１　参加補償制度の導入

（これは１０月中旬を予定しています）

＃２　外来の診療スタイルの変更

診療時間、予約システム、外来の表記、人の流れ、などなど。これは１１月１日からの変更を考えています。

＃３　病棟の配置

病棟の人の配置、部屋の再配分、など。こちらは準備できしだい順次行います。

写真は、その際配分に従い、２階に登場したマッサージチェアです。入院されている方は、どうぞご自由にお使い下さい。

＃４　妊婦様の腰痛教室

１１月より妊婦様向けの腰痛教室を開催したいと思っています。詳細は、１０月２１日のセミナーにて公開できれば、と思っています。

これ以外にもいくつか考えている（あるいは考えざるを得ない）ポイントがあるのですが、これだけで内容を詰めるには多すぎて、出来るかな、と。

出来次第、順次公開予定です。

病院を中心に、電子カルテ、オンライン請求の整備が進められ、診療所にもその波は及びつつあります。数年後には、オンライン請求のみなる予定と聞いています。

ちなみに、ご存じない方のために簡単な私なりの解説です。クリニックを受診された、皆様は、診療費としてその診療行為の３-１割を負担いただきます。残りの７割から９割を、帆社会保険、国民健康保険、その他の機関に請求することとなります。つまり、請求して、その診療行為が正当であると認められて、その行為に対する報酬が振り込まれます。

従来は、この請求するという行為は、レセプトと総称される紙の用紙の束にまとめて、社会保険支払い基金あるいは国民健康保険連合会に持参していました。この行為を、電話回線を通じて送信しよう、というのがオンライン請求ということになります。

現在のグリーンヒルでは、レセプトの総枚数は５００枚前後、紙に束ねると厚さ５ｃｍほどでしょうか。このレセプトのつづり方にもルールがあり、そうした一つ一つにルールがあり、理由があります。

そういえば私が子供であった頃、両親が毎月このレセプト請求の時期に、事務室にこもりっきりとなっていたことを、思い出します。レセプトの点検からＴ、提出まで大仕事でした、と子供ながら感じていました。

昔ながらのこうした光景は、レセコン、電子カルテ、そしてオンライン請求により変わりつつあります。その一部には、依然として紙の媒介でないと受付けない、という部門もあることも事実です（返戻分とか、母子保健などの分野です）。しかし、世の流れとして、こした流れの方向にあることは事実でしょう。

幸いに、グリーンヒルでは、電子カルテ、オンライン請求と、開業した当初より導入しました。（とはいえ、最初の数ヶ月は手書きのカルテであったり、レセプトを直接提出しましたが）。しがらみが少ない分、導入はなんとかできました。スタッフの電子カルテ導入もなんとか果たせました。

現在、クリニックでは、その電子カルテ・オンライン請求の第二段階への移行を検討中です。入院のオーダリング、レセプトの点検操作、オンライン請求のバージョンアップなどなど。（キーボードの苦手なスタッフには、まだまだ大変なようですが・・・）。

しかし、オンライン請求にしても、電子カルテにしても、ようやく１年の試行錯誤を安定しつつある、というのが正直な感想です。となると、これまで縁のなかったそうしたクリニックに、こうした一連のシステムを、導入することは、きわめて大変であろうな、と思います。きっと１年後、２年後には、大混乱になり、結局導入できないままの施設も残るような気がします。

確かに法律では決まったことですが、法律どおりに移行しようにも、人手とお金の問題が付いて回ることと思います。決してグリーンヒルが万全の体制というわけでは無いのですが、電子カルテ、オンライン請求を曲がりなりにも果たしている現況では、その点の心配がないことはありがたい限りです。

写真は、３年前の地鎮祭前の当地の写真です。あの頃と、今と何が変わったかな・・・・と。目の前の中華料理屋さんだけは変わりません。遠くに見えるセメント工場のバルーンの絵も変わりません。パチンコ屋さんの看板はなくなりました。

無痛分娩に関してあれや、これや思うこと。

その１

無痛分娩でよかった、と思うのは、最後に切れたあるいは切開した部分を縫うときです。お産も痛かったけれども、縫うときも痛かった、といわれることがあります。その点、無痛分娩であれば、縫うときも痛くありません。

つまり無痛分娩で痛いのは、無痛分娩のための背中に針を刺すとき、点滴をするとき、そして抜糸するとき、ということになります。

私個人としても、縫うときは、痛い思いをすることのないように十分に麻酔をして、さっさと縫うことを心掛けています。しかし、自然分娩の場合、切れた部分の麻酔のために針をさすことも痛いことであり、いつも申し訳ないな、しかし･･･仕方がない、と思いながら麻酔して縫っています。その点、、無痛分娩であれば、十分に麻酔が効いているので、心情的にも楽です。

その２

無痛分娩のための硬膜外麻酔は、万一帝王切開となる場合には、そのまま麻酔用の手技として応用できます。つまり、無痛分娩をもう少し広く強力に効かせれば、帝王切開の麻酔となります。

そのためには、使用する麻酔薬の濃度を変える、注入する量と時間を変えることで、調節可能です。こうした調節が可能であるであるのも、基本的には麻酔の原理に従う硬膜外麻酔を応用しているのが無痛分娩であるからだと、思います。

その３

硬膜外麻酔を持続させるためには、背中にチューブを固定する必要があります。このチューブ固定が時に人によっては、気になる場合もあるようです。腰のところに針をさして、そこからチューブを背中を伝って、胸の前まで持ってきます。

患者様の体位や固定の仕方が悪いと、背中の固定した部分の具合が悪い、とか痛みを感じられるかたがいらっしゃいます。そのため、できれば固定する時間をなるべくみじかくするようにと、思っています。

その４

背中にもお肉が付きます。妊娠中の体重増加も一因ですが、やはり元から背中の辺りにお肉がついている方がいらっしゃいます。麻酔のために、その背中の骨と骨の隙間を、意識しながら針をさす必要があります。そうしたときに、背中にお肉が付いていて、背骨の隙間がわかりにくいと、麻酔に時間がかかる場合があります。

ということで、無痛分娩するなら、背中を太らないように、お願いしたいなー、と思っています。

と同時に、麻酔のときに、不安があっても、背中をなるべくまげて英語の”Ｃ”の字の様なカーブを背中で描くことを心がけていただければ、と思っています。

最後に

グリーンヒルでの無痛分娩は、まだ完成した形ではありません。開院して１年と少しですが、その中でも少しづつ変わってきました。今後もまた変わっていくことと思います。

それは、皆様からの声であり、麻酔学の変化であり、スタッフの習熟度と経験であり、さまざまな因子があることと思います。

無痛分娩は、分娩という一大イベントを円滑に済ませるための方法の一つであると思います。と同時に、お産という経験を、皆様の胸のうちにいい形で深く刻み込むための方法でもあると、思います。

私自身、無痛分娩を推奨いたしますが、この無痛分娩を最終的に選択するかどうか、それは分娩する当事者の方々の選択にゆだねられています。みなさまが、ご理解のうえで、無痛分娩を選択いただければそれが一番ですが、無痛分娩以外の方法であっても、クリニックの分娩に関しては、なんら問題はありません。つまり、分娩様式の選択は、基本的に当事者の方々の自由意志で、と思っています。

写真は、8月11日朝食となります。

少子化の時代と言われています。また産婦人科、小児科は仕事の割りに拘束時間が多く、希望者の少ない分野であるともいわれています。

私自身、産婦人科には進みたくないな、と学生時代は思っていました。しかし、そうした私が産婦人科の道に進みました。一時期は興味ある内視鏡手術や体外受精などの分野に進もうかと、いや半分くらい進んでいました。

しかし、そうした流れから大きくコースを変えて、お産を中心とする開業の道へと大きく舵をとりました。そこにはいろいろな理由があり、その時点でのさまざまな事実があります。しかし何はともあれ、今のグリーンヒルという形態が、今の私にとっての大きな目標です（この膨大な借金を払い終わるまでは）。

日常的に分娩に関与する現在、お産が毎日あっていても、ひょんなことから分娩に対して目頭が熱くなり、感動することがあります。それは、家族の些細な言動であり、分娩された方の安心した顔であったり、と契機はさまざまです。でも、多分こうしたいくつかの感動が、私にこの職にとどまる最大の理由であるのであろうと、思います。

私は男性であり、分娩や妊娠そのものを経験することは不可能です。しかし、こうして横から見ていると感じることがあります。

つまり妊娠や分煙はもっと楽しいものであったら、と。当然そこには、悲しみや苦しみもあります。しかしそれを上回る喜びと感動がある、と知ってもらえたら、と。そうしたことが女性の皆様にもっと知ってもらえれば、この少子化の時代に幕を下ろせるのでは、ないかと心ひそかに思っています。

とはいえ、そうした喜びと感動だけでは長続きしませんので、そうした女性をサポートする仕組み（社会的な支援）の充足も必要でしょう。子供さんがいる家庭が、次に妊娠したとき、あるいは分娩後の生活において生じるさまざまな問題に対して、サポートできるような仕組みがないと、安心して次に望めません。

と同時に、生むことが楽しい、育てる事が楽しい、と感じて頂くこと、私も妊娠したいと感じていただくこと、こうしたことも大切ではないかと思います。

そうした観点から、無痛分娩による、分娩時の負担の軽減は大きなメリットがあると思っています。無痛分娩にすることで、後ろめたい思いを感じる必要はないと思います。妊娠した女性にとって、生むことは次の一歩への段階であり、この段階を喜びに満ちた時間で過ごして、次の一歩へ進む（育児）ことが大切ではないか、と思っています。

確かに女性は、（いやこれは男性も同じですが）、出産と育児を経験することで人間的に成長するものであると思います。しかし、その出産の記憶が、痛い苦い思い出であれば、次に進めないのでは、と思います。

生みの苦しみは、文学的な、あるいは研究的なものであれば、試行錯誤することは必須であり、推敲として必要なことであると思います。しかし、こと分娩に関しては、生みの苦しみは必ずしも必要ではないと、思っています。

どこかのパチンコ屋さんのコピーに昔ありました。”人は楽しいところに集まる”と。

妊娠も、お産も楽しい、と感じていただければ、きっと生む人ももっと増えるでしょうし、産婦人科医や小児科医もきっと増えることであろう、と思っています。