ウィメンズクリニック　グリーンヒル

改めなくてはならないことを、改めることの難しさを感じています。クリニックとして、私個人として、改善の余地は多数あります。その多数な点を、全部いきなり改められるかとなると・・・・。

まずその、前提となるのは、何を改めるべきか、という認識です。本当にその行為が間違っているのか、その判断は誰が行ったものか、と。

果たしてその人の判断自身が間違っていないのか、と。間これを言い出せばきりがないこと、ではありますが・・・。しかしクリニックを、或いは私を良くしたい、という思いが根底にあるのであれば、それにきちんと答えるべきであろうと。

必ずしも言いなりになる必要はないでしょう。その助言を自分なりに飲み込んで、消化して、表現できれば、いいなとはおもっているのですが・・・。

しかし中には、時間的な判断が重視されることもあり、そうした場合にそこまで対応できるかな・・・、と。でも、人の意見に従ったからこうなった、などという言明は、言明になりません。

いろいろな人の意見を自分で聞いて、そして自分で判断して、自分の責任で行動する、ことがやはり基本である、と。

次に、改めるとしても、どのように改めるのか。迅速的な判断が必要な場合もあれば、必ずしもそれが有用でない、場合もあります。

と、同時に、多くのことがあれば、やはりその中で重要事項を優先せざるを得ません。何を優先事項とするのか、その判断も必要です。

また自分にできないことを、他者にゆだねる、ことも必要でしょう。しかし、ゆだねて何かが生じた場合、やはりその場合の責任は、私に帰属するのであり、そのゆだねるという判断もむづかしいな、と。

でも、一人より、二人で、三人で、行動すれば、自分にできないこともきっとできるかもしれません。人を信じることも大切かも、でもその前に信じられる人に出会えること、見極めができることも・・・・。

意固地になることなく、柔軟な発想で、臨機応変にとは思っているのですが、これは悪く言えば、信念のない、軟弱なその場しのぎの判断である、と。

物は表から見たときと、裏から見たときと、また見る人の心情と視点によっても異なるものでしょう。そう考えて、当面は自分のなすべきことを、と思っています。

写真は、傷だらけですが、復活した胡蝶蘭です。開院時に頂いた５本入りの胡蝶蘭でした。１本だけ生き残り、花が咲きそうです。どのような花が咲くのか、楽しみです。

クリニックの収入支出においての分類で、問題となるのが、保険診療科か、自由診療か、自由診療であれば、課税なのか非課税なのか、ということになります。この課税と、非課税の区分が難しいな、というのが正直な感想です。

クリニックはお産を取り扱う施設ですから助産にかかわる項目は非課税ですが、いくつかの項目は課税対象となっています。そのため、毎月未払い消費税としていくばくかを収めています。

この消費税支払いということも最初は知らず、会計事務所から指摘されて、あわてて納付しました。

消費税に限らず、収支において帳簿をつける際に、その項目の分類が極めて大切であることがようやく理解しつつあります。その分類の根底が崩れれば、きわめて面倒な事態となります。

と同時にその分類がきちんと整理され、記載されているかどうか、これもまた大切な項目です。これが経理の世界なのかと、私はまだその一端を垣間見ただけですが、その奥深さには・・・・。

クリニックの会計を管理するために、会計事務所から入力用のソフトをインストールいただきました。そして会計事務所から基本的なルールを数回に分けて教えていただき、ようやくその会計ソフトが動き出したのが、７月。

いくつかの改善点を、少しづつ加えて、クリニックの収支報告書の基礎データーとしてようやく使えるようになりました。

そして、そのデーターからクリニックの経営状態を判断し、今後はこのようなことに留意してという助言を頂いています。残念ながら、まだその助言が全て有効に活かされている、という状態までには至りません・・・・。

しかし、こうやって、分類と整理が進んだことは喜ばしいことです。気分的にもすっきりしました。ただ、まだそうした方面のスペシャリストから見れば、きっと甘い点が多数あるのでしょうが・・・・・。

クリニックのの収支向上計画としていろいろ考えている最中に、新たな問題が発覚しました。

その１　オンライン請求の漏れ

クリニックでは、現在月初めに診療録を確認して、請求作業をオンラインで社会保険支払い基金あるいは国保連合会に送り、その後しばらくして診療報酬が支払われます。

１２月分を１月９日に送信したのですが、その際にふと気づきました。送信件数は３６６件、しかし不備があり受付け不能が６件、３６０件を受付けたと、表示されていました。

これは以前からそうした表示があり、それはそれでいいや、オンライン請求できたからOK、と喜んでいました。しかし、考えてみると、この受付け不能分は、最初から受付け不能ですから、後日保健支払い団体からこうした受付け不能例は、誰の分です、という連絡を頂くということがないのです。

社会保険支払い基金、国保連合会にたずねたところやはりそうでした。ということは、これまでオンライン請求を行い、受付け不能であった分は、クリニックではすでに請求した事例として処理され、実際には受付けられないまま、忘れ去られた可能性があります。

３６６分の６ですから、２％弱のレセプトの支払いとなります。今回の処理の分は気づいたのでまだ修正可能でした。しかし、先月の分あるいは、先々月の分は？

実はオンライン請求には、請求事例の送信状況をダウンロード可能です。そのダウンロードをきちんとしておけばよかったのですが、今になって後の祭りでした。

そこで、受付け不能例をどうやったら確認できるか、ということを支払い基金側に確認して、非常に面倒な手続きをすれば、何とか判断が可能かもしれないと、ということになりました。

ということで、８月分から１１月分までの請求分の再確認というきわめて面倒な作業を行わなくてはなりません。しかし、ま、今のうちに気づいてよかった、ということかもしれないな、とも感じます。今ならまだ、間に合うと。

その２　カード払い

カードによる支払いは、カード専用の端末を設置して、それにカードを通したら、おしまい、と思っていました。後は、カード会社から振込みの連絡を待つだけだと。

実際に１０月から開始し、カード会社からの振込みを確認し、やれやれと思っていました。JCBとVISAマスターカードを導入し、後発組としてニコスカードの話がありました。

正直言って、カード払いの場合手数料が引かれるので、クリニックとしては売り上げが減ることとなり、カード払いは好ましくありません。しかし、現金を持ち歩くことを考えれば、また分娩費用のような高額の支払いに際しては、と考え、カードをド運入しました。

ニコスカードは先発組より少し手数料を下げるというありがたい申し出もあり、話を受けることとして、手続きをすすめました。導入後改めて、説明書をよんでいると、あれっと。

カード支払いの際に、クリニック側にはカード会社控えという用紙が印字されるのですが、この用紙をカード会社に送付する必要がありました。今まで、この作業を完全に怠っていました。

幸いにも、カード会社の支払いは今のところ順調に実行されていますが、件数が多くなればこれも怪しい匂いがただよいます。早急にカード会社に確認をしなくては、と。

また、このカード払いによる手数料引きはやはり痛いな、と感じています。これは今後の大きな検討課題です。

写真は正月の風景の一こま。熊本市の西にそびえる金峰山です。雲が多く、雲仙岳は写っていません。

未収金や預かり金というものは、最終的な手続きが済んで清算を行わないかぎり、机上のお金でしかない、と理解はしていても、その清算を強く認識しないかぎり、きっとそのまま放置されています。

分娩費用には、代理申請という制度があり、代理申請を本人に代わり行うことで、保健組合からの出産育児金をクリニックが直接受け取ることが可能となります。そこで、この費用を受け取るという前提で、退院される方の入院費の清算を行います。

最初のころ（つまり、去年の８月ごろですが）、この制度の意味が良くわからなくて、いろいろな申請に不備があり、その支払いの確認が遅れていたこともありますが、その支払いの確認という大切な作業を怠っていました（というか、そういう作業が必要である、という認識がありませんでした）。

昨年からの未収金の確定という作業で、その出産育児金の支払いの確認という作業にようやく思い至りました。これは金額的に大きな額ですが、それを怠っていたとは、・・・・・。今となっては、知らなかったからではありますが、あまりにお粗末な事態でした。

通帳を見直して、入金を確認し、誰の分の支払いかを確認する、という単純な作業です。入金時に各保険団体から通知があればいいのですが、中には通知がなくてお金だけ入金されている場合があります。

この支払いはいったい誰の分か、と頭を悩ませます。通常は、請求書を発行したときのあて先と、振込み先の照らし合わせで解決するのですが、一件だけ、とどうしても不明の分がありました。

そこで、銀行に問い合わせて、振込先の電話番号を訪ね、振込先に電話をして、ようやく確定できました。

そうしてこうして照らし合わせをしたことで、ようやく代理申請の金額に漏れがないことがわかりました。

こうした一連の作業は、当たり前の婦人科であれば、きっと普通に行われている事だと思いますが・・・。貴重な学習体験となりました。

写真は、アメリカハナミズキの枝の先です。赤い実がついていました。

クリニックの収支を明確にするためには、まず、収入の部を明確とする必要があります。

ということで、昨年から収入を中心に検討し、ようやく未収金・預かり金・などの分類が進みました。これが基礎段階です。

その次の段階として、分類にしたがって、未収金への対応、預かり金への対応ということに鳴ります。クリニックには次回お越しになる、あるいは保険証の提示を次回にお願いするということで、預かり金あるいは未収金として計上せざるを得ない場合があります。この扱いは、次回御来院いただてい、清算をしてはじめて終了となるとのですが、結構な数が結果として放置されていました。

これは現時点での受付での対応、経理会計上の事務所としての仕事、お互いのコンビネーションの不足によるものものあるのですが、基本的には未収金あるいは預かり金への対処をする、という強い意識の欠如が一因かもしれません。

お互いの意識改革、そしてこうした未収金や預かり金への対応をおろそかにしないような、システムになるように、少しずつ今後改善の予定です。

また、もしこのブログをお読みの方で、クリニックを受診されている方がいらっしゃいましたら、未収金・預かり金の清算にご協力ください。熊本市に住民票のある方であれば、ひまわりカードを作ったうえで、クリニックを受診ください。預かり金の返金が少なからずあることと、思います。

参考までに

http://www.city.kumamoto.kumamoto.jp/content/web/asp/kiji_detail.asp?LS=6&ID=172&pg=2&sort=0

さて、こうした未収金・預かり金の分類が進み、その清算状況が少しずつ解明されていくと、そこでまた次の問題が判明しました。これままた明日以降に・・・・。

写真は、ヤマボウシの新芽と思うのですが・・・。

クリニックの収支云々を嘆く前に、実はいろいろな努力が抜けていたことを新ためて思い知らされることに、いまさらながら気づきました（あるいは、気づかされました）。

やはり収支をきちんとするためには、その基礎となるのは、きちんとした簿記が必要です。経理との悪戦苦闘のこの半年ですが、ようやく基礎的なところが落ち着いてきました。

そこで昨年からの問題としてようやく浮上したのが、預かり金、未収金、の問題でした。

クリニックでの診療行為に対して、対価を支払う、ここまでは簡単なルールです。しかし、クリニック側がその十分な知識がないと、その対価計算のためのルールが不確定となります。

対価計算のルールは、なるべく簡単に、診療行為に従い、としていても、そこが医療行為の難しいところで、その分類と算定基準を明確に判断するとは、そのお手本となる解説本を読んでもなかなか理解しがたく、結局あとで、支払い基金からこの会計ルールの適応は不適切である、と指導を受けることも多く・・・・。

この問題は永遠に解決しないのかもしれませんが、それでも最近はようやく大きなミスはなくなったように思います。

こうしてクリニック側の支払いのルールが確定していても、支払う側にいくつかの問題が生じることがあります。たとえば、保険証を持参していない、保険証を切り替え中である、まだ保険に加入していない、云々・・・。

なかでも、生まれたばかりの赤ちゃんは、出生届を出して、それから保険に加入して、さらに熊本市であれば、ひまわりカードを取得して、と三段階進んで、始めて３歳までの診療が無料となるのですが、ここまで進むのは大変です。

こうした過程の方々の支払いは、どうするのかというと、預かり金かあるいは未収の扱いとなります。これは、そうした保険の手続きが進まないことには、完了しません。

また折角支払った後でも、レセプトを月初めに集計している時点で間違いが発見されることがあります。額が過剰支払いの状態であれば、預かり金として返金を、足りなければ未払いとして請求しなければならないのですが、患者様への再請求はどうもしづらくて・・・・。

こうした未収あるいは預かり金の存在がクリニックの会計を複雑にしているという一端がようやく理解できるようになりました。

＜しかしながら、問題はこれ以上に奥深く、それは明日以降に・・・・・・・。＞

写真は、頂いた胡蝶蘭の一鉢ですが、横から出てきたのは花芽かなと、楽しみにしている鉢です。

少しだけM銀行でのインタネーットバンキングを開始しました。

http://www.mizuhobank.co.jp/

まだ、おさわり程度ですが、少しだけ感じたことを。

まず、対応できる時間が平日にしても、土日しても、結構な時間があることがありがたいところです。やはり夜8時以降できないというのはちょっとつらいし、土日にできない、というのも・・・・。

また、振込み日の指定が30日先まで行えるのありがたいところです。私自身がこれまでに数回振込みの間違いをしているので、できれば当日あるいは翌日の振込みという設定よりも、少し先の振込みの設定としておけば、万一間違いに気づいたときにも取り消しが容易でした。

支払い口座の登録も、銀行名、口座の種類、番号まで入力すると、口座名が表記されるので、本当にこの口座でいいのかな、と悩みながら入力するときに、確認できるようで安心です。

確か、H銀行では営業時間内であれば、口座の表記がされますが、時間外では不可でした。K銀行では、その表記がなく、さらに支払い手数料を当方で設定するという問題があり、こうした点で、M銀行では安心でした。

月の手数料も、サービスが一種類しかなくて、2100円となります。明確でわかりやすいように感じます。

ただ、支払い口座の振り込み手数料は、H銀行よりやすいのですが、しかしK銀行が一番安かった。

他にもいくつかの問題点があります。まずメールによる連絡が当たり前かと思っていたのですが、ここではメールサービスは1000円の追加が必要です。とはいえ、最低限の連絡はメールであるようですが。

口座開設とネットバンキングまでの煩雑さ、そして実際に始めて各種の登録を行い、電子署名を獲得するまで、これが結構ややこしく、マニュアルどおりには行かないような・・・・。これが最初の関門でした。

そして実際に始めてから気づいたことが、通帳の記帳と入金が、熊本のような地方都市では、制限が多いことです。通帳の記帳はしなくても、確かにネットで調べられます。

入金も支払い手数料を払えば、近くの地方銀行から行えます。でも、せめて一つの地方に一つしかない銀行であれば、せめて時間外の対応をもう少し広げてほしいような・・・・。

これはF銀行の熊本支店も同様ですが・・・（とはいえ数年後にF銀行は、K銀行と経営統合するので、それまで待てばいいのでしょうが）。

まだM銀行に関しては、使い始めたばかりで大雑把にしかわからないのですが、これから少しずつ勉強させていただいて、今後どのような形で使っていくか、あるいは休止するか、ゆっくりと検討を重ねて行くつもりです。

しかし、こうやって各銀行を使ってみると、同じ銀行とはいえ、こうも違うのでる、とわかります。そうした中で、私の好みにあう銀行を探していきたいと、思っています。

写真は、そろそろ枯れ始めた芝生です。手入れの時期ですが・・・懸案があり、なかなか進みません。

クリニック設立に当たって、必要な資金を用意します。建築費用、設計費用、開業後の収支予測に基づく運転資金を加味して、おおよその資金が必要であると、まず額を決定します。

後はそのお金をどこから調達するか、ということになります。自分ひとりで十分に調達できるようなお金持ちであれば、何の心配もいりませんが、私の場合、そうもいかず、そこであちこちから資金調達です。

固定金利か、変動金利か、元利金等払いか、元本均等払いかと、頭を悩ませ、巷の利率に変動に目をむけて少しでいい条件を探しました。

ただ、ちょうど私が資金調達を考え出したころに、低金利時代は終わりを告げ、少しづつ利息が上がりだしました。そうした利息と、融資の条件を考慮して、資金の調達先を決定しました。

後はその資金計画通りに、いくかどうか、でした。しかしその計画は、追加工事の支払い（これは必要最低限のつもりでしたが）で最初にカウンターを喰らいました。

開院後もクリニック立ち上げ時の支払いが予想外に多く、運転資金の推移は目を覆うばかり、です。夏場を過ぎたころから、この運転資金の確保というのが極めて大きな課題となりました。

お金は必要なものは払うけれども、必要でないものは、払いたくない、のが正直な心境ですが、資金がだんだん減ってくるときわめて複雑な心境です。何でも払いたくないような・・。

資金の山場を超えられるといいのですが・・・・。超えられないのであれば、追加融資を検討しなくてはならないし、と。会計事務所からの収支予測でも、きわめて微妙な状況にあることも事実です。

そして、そうした複雑な状況であっても、来春以降を見据えた、人員と機材の増強計画も必要です。この計画が不十分であれば、今後の売り上げの上昇が見込めません。

開業された先輩や友人に資金計画のことをたずねると、皆さん同じような思いをされたようです。場合によっては、今払わなくても、もう少し先に延ばしてから払ったら、ということも助言いただきました。

しかし、支払いを遅らせると、また経理が複雑となるような気もします。これ以上経理を複雑化させないためにも（私の負担を減らすためにも）、”いつもニコニコ現金払い”の原則は、堅持したい、と思っています（ニコニコは心情的には堅持できないかもしれませんが）。

運転資金の冬の陣の到来です。私の見込みでは、乗り切れるはずですが・・・。

あまり深刻に過ごしても、やることは一緒ですから、後はできるだけケチケチに徹して、でも表面上は顔は笑顔で、と。間、なるようにしかならないでしょうし・・・・。

写真は、産地直送ならぬ、現地調達の野菜です。裏の田んぼの地主さんより、たくさん取れたので、と頂きました。よく育ったキャベツとブロッコリーと大根です。最近は、私自身野菜をなるべく食べたいな、と思っているのですが、私の部屋には調理できる場所が無いので、これらの野菜は、すべてクリニックの厨房に回りました。

診療にしても、建築にしても、経営にしても、まだまだ未熟者の私が、こうやって半年過ごせたのも、さまざまな周囲の方からのご支援と、スタッフの協力の賜物である、と思っています。

融資をＨ銀行にお願いしたこともあり、設立当初よりいろいろなことを担当の方に相談申し上げました。融資計画、必要な書類の手配、で大変お世話になりました。また私が仕事上どうしても平日の時間内に相談に伺えない場合でも、いろいろと配慮いただきました。

開院後は、インターネットバンキング、口座作成、各種振込み、両替、経理の手ほどきと、本当に助かったことが多いようです。こうしたことに加えて、私にこれまで理解できなかった支払いの仕組みその他の質問にも、いろいろとご助言をいただきました。

最近は、入金した内容がわからない（何の項目に対して支払いが行われたのか、ということですが）、という問い合わせにも親切に対応いただきました。これでようやく分娩費用代理請求分の不明者が判明しました。

さらに、急遽海外への送金をしなくてはいけない事態となりましたが、その件でも配慮いただきました。

銀行とは、午後３時にシャッターが閉まって、ちょっと冷たいイメージがあったのですが、こうしたお付き合いより暖かいイメージへと変化しました。

本当に、Ｈ銀行の方々には、深く御礼申し上げます。さて、そうやっていろいろと訪ねて、未収金の解明も少しずつ進みつつあります。今日には、経理のこの問題にもある程度の片がつくといいのですが・・・。今日もまた一日、こもって経理です。

そして、それが終わると、インターネットバンキング第二陣（都市銀行経由）をと思っていますが、そこまで行き着きますかどうか・・・。それも、これも、今日の働き次第です。

写真は最近頂いたお歳暮のシクラメンです。個人的には、来年の干支です、といって置物を頂くよりも、このようなシクラメンのほうが好みだな、と感じます。

月初めのレセプトもようやくオンライン手続き終了しました。お産も無事生まれました。帝王切開もありました。

ということで、先週はなかなか忙しく、ブログもご無沙汰でした。日曜日には、やっと一息、ということで、念願の経理のお仕事でした。

朝から夜まで励んでも、問題解決には至りませんでしたが、ようやく、なんとかなるかな、と。

事態をこのように複雑にした原因がようやく理解できたような気がします。

まず、クリニックにお越しになる方が増えるにつれて、支払方法が種々の方法となります。カード払いがありあます、保険証の持参忘れや、書き換え中などの問題があります。

原則として、熊本県内は、3歳以下の子供の診療費は無料ですが、その対応（現物給付かどうか）に自治体ごとの差があります。

また、レセプトを確認する断になって、外来での計算方法に間違いがあったと、気づくこともままあります。返金あるいは次回徴収しなくてはなりません。返金はたやすいのすが、徴収はなかなか心情的に難しく・・・・、と。

さらにいくつの事態で、仮払金が存在します。当院でいうと、分娩申し込みの仮受け金、新生児の入院あるいは外来での仮受け金（生まれたばかりの新生児は、まだ保険に加入していません）、時間外にお越しいただいた方の仮受け金、など。

この仮受け金は、仮受け金であって、収益とは異なる預かり金であることが、ようやく理解できました。

さらに産婦人科の特性として、分娩時の出産一時金の代理請求の問題もあります。

写真はクリニックで唯一きれいに色づいた、アメリカハナミズキです。

そうした問題と、保険診療と、自由診療、さらに非課税か、課税か、とさまざまなバリエーションがあります。

支払方法・区分が多岐にわたること、そしてその多様性を最初から理解して、日々整理していれば、こうした事態には至らなかったでしょうが・・・・。

何とか、年内には、決着をつけたいな、と思っています。