ウィメンズクリニック　グリーンヒル

子供の昔のゲームに、ポチッとボタンを押す、というせりふが合ったような・・・・。

クリニックの三階の自動販売機はそこそこに利用する人も多く、そこの壁にこのような装置があります。これは緊急時の排煙の装置です。左側の真ん中に、排煙と記載があります。

この療法ボタンを押すと、突然がらがらと音がして、しばらくするとこのようになります。

この天井板が空いて、そしてその上の窓が開いて、煙を逃がすというのが本来の役目です。

天気が良いと、このように青空がご覧に慣れます。しかし、土砂降りとなると・・・・・。

昨日、夕方の夕立時に、三階の天井から水漏れがすると、連絡がありました、そこで駆けつけてみると、この部分の天井の板の隙間から水がポタリといようりも、ジョロジョロと。

どうも、左側の排煙のスイッチが押されていたようです。いそいで、左右の排煙のスイッチを再度おして、全開として、そして再度閉めなおしました。

その結果として、自動販売機前の廊下のじゅうたんはずぶ濡れ状態です。ぬれただけで、ほかに実害はなかったのでまだいいのですが・・・・。

スタッフが間違って押したと、思っています。

しかしながら、クリニックにお越しの方（お子様も含めて）この排煙のボタンをポチッと押すことのないように、宜しくお願い申し上げます。

間違って押した場合には、スタッフまで至急連絡を頂くようお願い申し上げます。

クリニックが開院して、１年と２ヶ月となりました。開院前に想定していた状況、実際の状況との間には、少しずつ誤差も生じてきた様で、そろそろいろいろなことを変えるべきであろう、と理解はしています。

変えざるを得ないところがあるの事実ですが、しかし現実的には、一つ変えるとこちらも変えざるを得ない、ということもあり、なかなかそこまで踏み切れないないな、と。そしていろいろな状況に振り回されている状況では、なかなか腰をつけて取り組むことができず、ずるずると・・・・。

このブログにしても、別なＨＰにしても、変えたいな～と思っているのですが・・・。診療のスタイルにしても、電子カルテにしても、と数え上げればきりがない状態です。

やりたいことはいくつもあれども、先立つものは、お金と時間とそして労力と。

ということで、まずはやりたいこと、やらなければならないことを全て書き出して、整理して、優先順位をつけて、と。つぎに優先順位の中で、私で対処できるところからこつこつと、はじめましょう。

しかし、きっとできないことのほうが多いでしょうから、そうした事象には、構想どまりとなるかもしれません。しかしそれもまた、現実であり、と。

そして目前には、レセプトという問題と、今日の外来と病棟という問題が横たわっています。

写真は、芝刈り後の状態です。刈り払い器の効果はやはりすごいなー、と痛感しました。しかし小さいところがいくつも残っているので、後はその積み残しをこつこつとと。しかしこんなに刈って、芝は大丈夫かな、と一抹の不安もあることも事実です。

夏の一日は、外から響く刈り払い器の音で始まった。そうであった、今日は芝刈りである、と。

約束は9時であったが、と時計をみると、朝の6時。私もお手伝いをと、あわてて、飛び出す。さすがに刈り払い器は早い。私の愛用する電動芝刈り機では、芝が深くて対応不可であったが、1時間あまりで芝は刈り取られた。

9時前には、後片付けも終わった。手順のいいことで・・・と、作業をしていただいた方々に深く感謝申し上げます。それから食事をして、デスクワークである。

いろいろと仕事がたまり、やることは目白押しである。ひと段落とおもったら、無性に葡萄が食べたくなった。確かそろそろ収穫のはず、と。

近くのスーパーでも葡萄を見かけたし、これちょっと、と思ってき、山本ぶどう園に・・・・・・。しかし、残念、収穫は8月上旬とのこと。写真は、その山本ぶどう園の販売所の近くです。益城の山の中にあります。ノボリもたっていませんでした。待ち遠しいのは、8月、と。

それから帰って、また一仕事。ちょっと夕暮れ時になったので、散水して、それから芝刈りの残りを、こつこつと。

一風呂浴びて、食事をして、それからちょっと実家に顔を出し、犬の相手をする。（犬が飼い主を忘れたようなのが、少し寂しい。最近あまりかえっていないからな・・・・・）

そして宿題に取り掛かるが、どうも眠たくなり、明朝へ、と。健康的な、日焼けした、一日でした。やはり夏は、汗をかかなくては、と。

今日暑かった。といっても、ほとんどクリニックに籠って、あれやこれやと、先週からの宿題に追われていた。夕方、ちょっと思うところがあり、外に出ると、やはり暑かった。

暑かったからなのか、急にカクテルが飲みたくなりました。ライムの効いたつめたいカクテルを、カウンターに座って、海でも見たいな～、と。

真っ先に思い浮かべるのは、石垣のクラブメッドのプールサイドのバーとなります。昼間のまぶしいなかにに、プールサイドの片隅に、風が心地よく通る場所があり、そこに座って本でも読みながら、と。

ということで、思い立って、ジンとライムを買いに行きました。音楽は懐かしく、ＵＢ４０を聴きたいな、と。そしてこうなってくると、エスカレートするもので、トムクルーズのカクテルを見たくなった、と。或いは、ジェフリーディーバのリンカーンライム物をはまって読みたくなった。

とはいえ、そうなると仕事が・・・・・・。ということでお預けとなりました。

巷では３連休かもしれません。しかし私にとっては、貴重なニ連休。このニ連休の間にたまった仕事をさばかなくてはなりません。夏休みが恋しい、今日この頃となりました。

７月１７日は雷雨でした。夕方の雨は強く、時に空をピカリと走るものがありました。そしてその翌日、つまり１８日のことですが、朝は何事もなく・・・・・と。

電話もなることがなく、午前中は外来も少なく。しかし電話が鳴らないのは変だな、と。そして午前の外来が終わり、私が昼休みにメールをチェックしていると、クリニックに電話がつながらないので、メールで連絡しました、というようなものが・・・。

これでようやく理解できました。昨年も落雷の後に同じようなことがありました。電話の故障です。早速沖電気に連絡です。速やかに対応いただきました。案の定、ＩＳＤＮの基盤の一部の損傷でした。昼休み開けには電話再開となりました。

クリニックに電話で問い合わせを頂いた方々に置かれましては、大変ご迷惑をお掛けいたしました。私が気づかなかったばかりに、申し訳ありません。

不思議なことに、着信はできなかったのですが、発信はできた、という事実も、事態を理解するのに時間を要した理由の一つでもあります。

今後、雷雨の後には、電話の着信状態を確認するという、教訓となりました。

写真は、以前私が在職した病院を退職したときに頂いた、観葉植物です。このクリニックができたときに、こっそり植えたら、こんなに茂ってきました。名前がよくわからないので・・・・。

２００８年４月よりクリニックでは、ミニセミナーを開催しています。５月からはピルや生理痛の話など。そして７月には更年期の話でした。昨日はそのミニセミナーの日でした。

昨日のミニセミナーは、その２週間くらい前にとある無料誌にてクリニックでのミニセミナーを告知したせいでしょうか、１２名の方にお越しいただきました。

これまではクリニックに何らかの形でお越しいただいた方々が来院されることが多かったのですが、今回は、まったく初めてという方にもお越しいただきました。

院長からの拙い話で、１時間ほど。院長の話だけでは場が持ちませんので、ちょっと珈琲とお菓子を用意しました。トミーズショートブレッドのスコーンとクロテッドクリームを用意させていただきました。ユキさんに教えていただいた、スコーンの食べ方を、ちょっと受け売りさせていただきました。

お越しいただいた方々に満足いただけたかな、とちょっと不安ですが、皆様楽しそうに帰宅の途についたようにお見受けしました。

次回は、８月２０日　水曜日を予定しています。時間は夜７時から１時間程度です。テーマは、今回と同様の更年期。今回とは異なる切り口でお話できれば、と思っています。さて次回のお菓子は何にしようかな、と。

写真は、そうしたセミナーの始まる夕刻のクリニックの風景です。最近は、夜の診療もあり、夕刻の雰囲気を味わうことができないのが、少し悩みの種です。

私が帝王切開の手術に最初に立ち会ったのは、研修医のときでした。しかし、そのときは学んだというよりも、単にその場に居合わせたようなもので、あまり覚えがありません。またその当時の大学病院では、実際に手洗いをして助手をすることよりも、外で雑用をすることが多かったような・・・。

といことで実際に学んだのは、そとの病院に出てからでした。研修先の病院で学び、それから大学に帰り、また外の病院に出て、というような具合です。正直言って、自分で帝王切開をできる、という自覚を持ったのは、大学に帰ってきてからかな、と思います。簡単そうに見えるけれども、最初はいくつかの難関があり、自分で責任を持ってできるかな、と。

さらに、麻酔や周術期の管理も含めるとなると、やはり医師になって１０年位してからというのが、本音でしょうか。そうした施設にいる間は、結構あちこちからヘルプがありまして、困ったときに助けていただきました。

といって、今の施設での帝王切開を私一人でやっているわけでもありませんし、ヘルプも頂いています。ただ、精神的には、今の施設では、自分が最高責任者である、との意識が常に頭の片隅にあります。そこら辺の自覚の差であるとは思うのですが・・・・。

帝王切開、簡単そうに見えて奥が深く、そして臨機応変に対応しなくてはならないのも、その特徴です。今でも、いろいろな事例から学ぶことも多くあります。

最近の一番のことは、外国で行った帝王切開は本当に予想外のことが生じるというものでした。そのための用意をしていてよかった、と。

今になって、非常に残念であるのが、あの昔の手術を忘れてしまったことです。今はとある大学の教授として御活躍の先生が、大学を離れる前に、最後の帝王切開だからと教えてやると言われて、見せていただきました。詳細に脳裏に焼き付けたつもりでしたが、どうも記憶に欠落が生じたようで・・・。手術の仕上がり具合がきれいである、と感じたのは後にも先にも、この手術だけです。あれを目指さなくては、と常に意識しているのですが、どうもまだ私の手術できれいに仕上がった、というレベルにはまだ至りません。

写真は、夏の夕暮れ時。散水の季節がやってきました。今年は枯れないように、と願っていますが・・・。

手術を行う場合、執刀する立場の人を術者といいます。そしてその補助的な立場で、助手の方々が術者の前あるいは横にたつことになります。術者は、執刀するという自覚と、その責任の所在を自覚し、手術が終わると術衣が汗びっしょりということも少なくありません。

帝王切開はみじかい手術ですが、みじかくても決して容易な手術ではありません。その短い時間の中に、きわめて的確な判断を下さなければならない、手術でもあります。そうしたなかたで、私が特に緊張する瞬間というのもありまして、そこをちょっと解説します。

まずは、お腹を開ける瞬間です。以前の手術でお腹の中が癒着することは良くあることです。癒着ですから、慎重に対応すれば十分に剥離できるはずですが、時にはとんでもない事態に遭遇することもあります。ですから、お腹を開けて、癒着がないと、まずは一安心です。

私はグリーンヒルに至るまでに諸施設で手術を行っています。そうした方々を再び手術する時というものは、非常に微妙です。術者の中には、俺の手術に限って癒着するはずがない、と豪語する方も少なくはない、と思います。さて私の場合はどうでしょうか。癒着しないように、と学んだ知識を動員して手術を行いますが・・・。以前子宮筋腫の手術をした方を帝王切開したときには、大変緊張しましたが、あけてみて癒着がない事を確認して、安堵した覚えがあります。

次に、子宮の筋層を切っていくときも意外と緊張します。筋層を切ってすぐ子宮に到達して、破膜となれば、簡単です。しかし、胎盤が近かったり、児頭が固定していないと、筋層切開中に出血が多くなります。出血の存在は一気に術者の緊張を高めます。出血により手術する領域の視界が悪くなるし、何より出血量が気になるし、と。

そこをのりこえ、子宮内に到達して、卵膜を破いて、そこに児の頭があれば、まずは一安心。お尻や腰があってもいいのですが、ここに手が出てくるとちょっと問題です。また頭であっても＜星を見上げる姿勢（反屈位）＞、ちょっと面倒なこととなります。でもそれを乗り越え、そして赤ちゃんをお腹の上に出して、へその緒を切れば、大きく安心です。

しかし最後の関門がまっています。それは赤ちゃんを出した後の傷の問題です。時に大きく横に走っていたり、縦に切れていたりと。この処理を確実にすることが、術後の憂いに大きく関与すると信じているので、しつこいほどにこの点は確認し、縫合します。

あとは最後の骨盤内の確認をして、腹膜を縫って、お腹を縫ってで終了なのですが、やはり最後の皮膚の傷が気になります。できれば、ケロイドの少ないように縫ってあげたいのですが、どうしても縦切開の傷は目立ちます。二回目、三回目となるとなおさらです。きれいに塗ってあげたいと、あれこれやっているのですが、・・・・。

最近、買ってきた苗です。食堂の片隅においてあります。

帝王切開に限らず、手術をにおいては、手術をされる側（患者様ということですが）は結構ドキドキしています。

私自身手術を受けたという経験は、内視鏡でポリープをとったくらいです。その間ほとんど眠っていました（厳密には、眠らされていました）。どきどきする暇もなく、眠っていました。

手術中は、被験者（この場合手術をされる側ということですが）はできれば、眠っていただくほうが、手術はしやすいようです。おきていると、いろいろなことが目に入り、耳に入り、ドキドキして血圧が上がり、吐き気がきたり、とかえって手術がやりにくくなります。

そうした場合には、眠ってもらうための薬を使用することとなります。しかし帝王切開の場合、そうした薬剤が赤ちゃんに移行することを考えなくてはならないので、赤ちゃんが出るまでは使いづらいのです。

しかし、手術をされるお母様の立場に立てば、痛くないとはいえ、お腹を触られて・・・・と。ということで、そのお母様をリラックスさせるために、手術室に音楽が流れていたり、種々つらしからぬ風景を演出したりと。また麻酔の先生が、リラックスさせるためのいろいろな話題が提供されることとなります。

それでも、やはり不安な人には、ということで、グリーンヒルでは、家族に手術室に入っていただいています。ご主人でも、お母様でも、子供様でも、と。直接血を見る場所ではなくて、腰をかけて話をしてもらっています。家族との話で気がまぎれれば、と。

医療上のいくつかのルールを守っていただく、ということをお約束いただければ、家族の同室はＯＫです。

さて、実はドキドキしているのは、患者様だけではありません。手術を執刀する私も、結構ドキドキしているのです。手術の間は緊張していて気がつか無いのですが、終わってみると汗びっしょりということが良くあります。このかいた汗が、冷や汗であったのか、暑くてかいた汗なのか、その判断は皆様にお任せしたいと、思います。

写真は、夏トマトの用意が始まった隣の畑です。稲の苗もすくすくと伸びているようです。

帝王切開は、お腹を切って、赤ちゃんを出して、縫うだけ、という手術自体はいたってシンプルな手術です。しかしシンプルということと、手術の難易度が低いということとはやや異なるな～、と最近改めて思うようになりました。

以前は、帝王切開では、お腹を縦に切って行っていました。しかしこの方法では、術後しばらくして、縫った部分がケロイドとなって盛り上がることが多く、女性の立場からすれば・・・・・と。

私自身も幾つかの病院で学んだことより、最近は基本的には横に切ることにしています。（ただし、以前の傷が縦であれば、縦に切りますが）ちょうど下着のラインで隠れるように、と。

皮膚を横に切って、それから脂肪層を横に切って、お腹の筋肉（腹直筋ほか）を被う膜に到達した時点で、道が二つに分かれます。脂肪層を筋膜から剥離して筋膜を縦に切る方法と、筋膜をそのまま横に切る方法に。

皮膚を縦に切るか、脂肪層を剥離するかどうか、これらには全て利点と欠点が存在します。私なりの判断では、横に切り、脂肪も横に切ることを心がけています。そうすることのほうが、術後の回復と、創の直り具合からするとよさそうだな、と思っています。

ただし、このやり方だと、赤ちゃんが大きいときにちょっと困ることがあるので、少し幅広く皮膚を切ります。またその下の筋膜も少し広くきります。また、縦に切るときに比べて、お腹に達するまでに少し時間がかかります。

筋膜を切って、腹直筋といわれる筋層の隙間を見つけて、筋層を左右に分けて、腹膜に到達します。腹膜を切って、やっとお腹の中に到達です。ここまで、縦に切れば早ければ２－３分ですが、横だと１０分以上かかることもあります。しかしこの過程は、急がなくてもかまわない場合であれば、それは自分のペースで、と思っています。

お腹を開けて、ここで開創器という機械を使う場合と、使わない場合とがあります。これもまた、一長一短です。装着して、腸が飛び出ないようにタオルを敷き詰めていました。しかし最近は、使わずにそのままで、必要な場合にザッテルあるいはＳ鈎と呼ばれる器械で一時的に広げることが私は多いようです。

ここまでが、前段階です。ここまでは時間はのんびりと過ぎます。しかしこれからの工程は、時間との勝負となります。まず、子宮体部下部の表面の膜（しょう膜といいます）を横に切って、子宮筋層より剥離します。子宮筋層をメスで切開して、筋層直下にあり赤ちゃんを包む卵膜に到達します。この卵膜を膨隆させた状態で、筋層の切開層をさらに左右に広げ、卵膜を破きます。

いよいよ赤ちゃんと直接に接します。赤ちゃんの頭が確認できれば、赤ちゃんの頭を指で浮かして、体をだして、と続きます。最近はこの段階で、頭に吸引器という器械を装着して頭を誘導することも多いようです。

逆子であれば、足あるいは腰の部分から出して、という形となります。逆子の場合、最終的に上肢あるいは頭をだす過程は、基本的に経膣分娩をする場合と同じ手技を用いることとなります（横８の字、ファイトスメリ法など）。

赤ちゃんを出して、へその緒を切って、新生児係りへと渡します。それから胎盤を子宮より剥離して、子宮内に残存のないことを確認します。

切開層の両側を先に縫って、それから中央部分を二層に縫合して、筋層の縫合を終了します。しょう膜を縫って骨盤内に異常のない事を確認して、お腹を閉じることとなります。

腹膜、筋膜、脂肪層、皮膚と順に閉鎖することとなります。ここら辺の縫い方も以前に比べるとやはり変わってきました。現在では、再度の皮膚はホッチキスで止めることがおおくなりました。

こうやって、工程を書き出してみると、私自身もいろいろと試行錯誤しながら、現在の形になってきたのだな、と改めて感じます。いろいろな方法には、いろいろな理由があります。

ただし、決して、現在の形がベストであると思っているわけでもありません。まだこれから先の経験で、変わっていくこともあるかもしれないな、と思っています。

写真は、現在避難中の幸福の木です。とある方が心配をされていたので・・・・・・。夏の日差しが本格的になる前に、屋内に避難予定です。