ウィメンズクリニック　グリーンヒル

あれこれ書きたい事は、こうやっているといくつもあるものです。個別指導に関しても、最近のクリニックの状況にしても・・・と。しかしながら、ちょっと油断すると、諸事雑事に圧倒されて、何時の間にやら更新もおざなりになってしまいます。

現在も懸案事項がいくつも頭の中を渦を巻いています。個別指導による改善点、そしてそれを機に改善すべきいくつかの事項、クリニックの年末の体制、レセプト云々と。

しかし所詮、私は一人であり、能力に限りがあることも事実です。そして、私自身の中でも、現在飽和状況に達しつつあり、事態の解決が混沌たる状況になりつつあります。

それでも日は昇り、時計の針は進みます。ねじり鉢巻をするつもりで、気合をいれてと、と。趣味は仕事ということになりつつある、今日この頃です。

なお、誤解のないように、私が夜の外出と称して、ちょっとそこまで出て、ご飯を食べて、ついでにちょっとだけお酒を飲んだとしても、それは決しては現実逃避ではありません、と。大切な面談であったり、市場調査であったり、とちゃんと理由があります（いや、あると思う）。

あれも、これもしたいけれど、なかなか手が回らないのですが、決して手を抜いているわけではなくて、ゆっくりとながら、いい方向に進んでいる、と信じたい、今日この頃です。

最近昼間の外出が少なくなり、写真を取る機会もへってしまいました。

個別指導で指導いただいた各項目は、まったくもってその通りであり、もっともな意見である。そのため、その意見が今後の診療に反映されるようにしなくてはならない。

しかし、指導あるいは注意されることと、それを実際の行動にするとなると、いくつもの問題が生じる。（これは世の常かもしれませんが・・・・）

まず、電子カルテの対応が一部必要となります。これはメーカーに対応をお願いすべき部分もあります。と同時に、こちらのスタッフで対応できるところもあります。

本来なら私がその先頭をきって、とすべきところですが、残念ながら今の私には、そうすべき余力と時間がありません。（先日の連休も結局は、事務経理の入力、カルテの整理におわれていました）やりたいことはいくつもあっても、それが出来ない今の状況で、その代行を別な人に頼むことも検討すべき時期かも知れません（しかし、その代行作業により、事態が混乱してしまえば、もっと面倒な事態になるし・・・・）

最近はクリニックもそこそこにぎわうようになりました。経営上は当然その方がのぞましいのですが（私も精神的にそのほうが遥かに楽となります）、診療以外の面での諸事に関する時間も多く、私個人の問題というより、全体の問題となりつつあるような・・・・。

といって、今のまま放置するわけにも行かず、困ったな、と。やはり仕事の効率化と分担を進めなくては、と。（そういえば、個別指導の際にも、審議官陪席の事務官の方から、グルイーンヒルでも仕事の分担をすべきですと、同情をされたものでした）。これはこれで、平行して対策を進めるべく、人選と教育をすすめる所存ですが、一朝一夕にはすすみません。

さて、個別指導の内容を、整理していると、ふとした疑問が生じることも事実です。指導する側の立場かられば、適正な保険診療の指導を行い、その結果として、保険診療の余剰あるいは過剰診療を抑え、保険診療の節度ある励行を維持する、ことが求められていることなのかな、と思います。

そのために、いくつかの加算行為（時間外、休日診療、外来管理加算、術前医学管理料ほか）の厳密な適用を求めます。また混合診療の場合、不適切な保険診療行為の返還請求という方法も用意されています。

しかしこうした指導には、”お上の立場”という視点であるような・・・。当然指導する立場ですから、当たり前のことです。しかし、来院され方々には、さまざまな理由があります。

自費診療か、保険診療かの判断に迷う事例、医学的というよりも社会的事情で夜間や休日に受診せざるを得ない事例、こうした事例への対応は、なかなか難しく、診療以外の点での説明が必要な事態というのはあまり好ましいことではないと思います。（というか、診療以外の理由で説明する時間ばかりがながくなることは望ましい事ではありません）

まして、そうしたうるさいこと或いは四角四面な対応ばかりしていると、いつのまにやら医療という本質からかけ離れてしまいそうです。

こう考えてくると、たしかに個別指導の各注意点はもっともな意見であり、改善すべき事項です。しかし、その改善を厳密に行えば、利用される方への不利益が生じかねません。クリニックの現況に応じた形で、お越しいただく方々の不利益が生じない形で、そして個別指導の真意を実践する、という形が望ましいであろう、と感じています。

実際にその改善には、私の仕事の分担化も含めて、いくつもの段階が必要であるな、と改めて感じる今日この頃でもあります。

個別指導から約２週間が過ぎようとしています。自分の中で咀嚼され、ようやくそのいろいろな意味が理解され始めたような。しかしそれを、現実に適応とすると、さまざまな問題が生じる様で・・・・。

その最大の理由は、やはり時間とマンパワーの不足が理由であるような。こうしなくてはいけない、とわかっていても、ほかにやることも多く、手が回らないな～と。

手の空いたときに少しづつできればいいのですが、電子カルテの入力手順の変更となると、結構面倒で、それなりの時間の覚悟が必要で、二の足を踏んでしまいます。

そうした状況ですが、少しづつと。

さて、個別指導のいくつかのポイントを私なりに整理してみました。

まず、混合診療の禁止。これは当たり前のことといえば、当たり前のことですが、しかし最近の医療費抑制の傾向として、混合診療の解禁の動きもあると聞いていますが・・・・。しかし、今回は、やはり混合診療の禁止でした。

やはり専門家からは、指導すべき事項が浮かんでくるようです。しかし、その混合診療といわれても、保険診療の境界は明確である場合もあれば、明確でない場合もあります。

またこれはあくまでもお上の立場ですが、しかし実際の診療を受ける被保険者の方々のご意見からすれば、それは慈悲診療となるのか、という難しい問題があります。これは自費であるから、と懇々と説明した挙句、患者様は、それなら別なクリニックで見てもらうわ、と、若干憤慨して変えられる方もいらっしゃったような・・・。そうした状況を、審議官のかたにも伝えたのですが、やはりお上にはお上の立場があるわけで・・・。

次に、時間外加算、休日加算、外来管理加算、などの各種加算条項の厳密な適用が求められました。算定にたる十分な根拠があることと。しかし、これもいわれればもっともですが、しかし、わざわざ夜に起こされて診察しても、加算が算定できないとは、これは痛い、と。加算の変わりに時間外加算を自費で算定することも可能と、教示いただきました。しかしそれはそれでまた、別な問題も生じそうです。

それから各種検査について、保険適応がまこられているか、と。各検査には、いろいろな条件があり、当然その条件が守られなければ、算定できない、と。それでは、条件以外では算定できないということであり、それはクリニックの手出しということになります。ここで、自費聴取といえば、ハイ混合診療ですね、それでは･･･ということになりかねません。

ということは、金額の張る検査は、適応以外であれば基本的にはできない、ということになります。しかし、そうした検査をしなかった（できなかった）ばっかりに、大切な所見を見落すということも心配です。

これはまたこれで問題と、思うのですが、しかしそれをいかに力説しても、審議官としての立場からすれば、やはりやむをえない、ということのようで・・・・。

査定する人、指導する人、と査定される人、指導される人の立場の違いはおおきいな、と感じました。と同時に、いかにいい加減に保険診療を考えていたか、ということを改めて感じました。

酸素飽和度測定の留意事項、注射料の加算、ＮＳＴ検査、と各カルテを元に延々２時間強でした。終わったときにはほかに一組残っていただけで、それも世間話程度。ということはやはり私が一番熱烈指導をくらったのかな、と。

１ヵ月後位に宿題報告と、返還請求が届く、ということで、憂鬱な日々がしばらく続くこととなります。どんな要求がとどくかな・・・・・。

写真は、晩秋の朝のレストラン。

11月19日に、ミニセミナーを行いました。テーマは生理痛ということで、7名の参加を賜りました。ありがとうございました。

お越しいただいた方々は、実際にご自身が生理痛に悩まれている方であったり、娘さんが生理痛に悩まれいてる方であったり、或いは仕事柄興味があったり、ということでお越しいただきました。

1時間の予定が、ちょっと長引いて、2時間弱となりました。生理痛の原因と対策を私なりに解説いたしました。うまく私なりに表現できて、ご理解いただけていれば、いいのですが・・・。

そうしたことをお話して、後は皆様と質疑応答ということになりました。そうした感想より、やはり女性の皆様は大なり、小なり生理痛でくろうされているのだな、と改めて感じる次第でした。

男性である私には、生理痛は縁のない世界であり、産婦人科医でもない限りそうした相談に乗ることはなかったことでしょう。まして、一般の男性であれば、と。皆様の関連する部署の男性の方々が、生理痛に理解のある方であることを切に願います。

ミニセミナーは、私の院長の趣味的な要素で4月より始めました。少しずつ参加いただける方も増え、主催する側としても、通常の診療とはまた異なる観点で、いろいろな事態の再認識を進めるいい機会であると、切に感じています。

しかしながら、最近私自身の仕事量が増えてきたこともあり、12月をもちまして、第一次のミニセミナーを終講とさせていただこうかな、と思っています。

最後のセミナーは、12月17日に、緊急避妊についてお話をしたいと思っています。緊急避妊法とは何であるのか、その目的と効果、という観点で、12月の忘年会のシーズンではありますが、午後7時から1時間ほど予定しています。どうぞご興味のある方は、ご参加下さい。

個別指導の余波は予想以上におおきいな、と感じています。と同時に、クリニックが開院して1年が過ぎ、いろいろな事態を改善すべき時期であったのかもしれません。

そのための仕事にしばらく専念せざるを得ないな、と感じています。

個別指導から数日が過ぎ、ようやく自分の中で消化が進みつつある。

まず、今回の指導はやはり初心者向けの指導であったのであろう、と今更のように思う。なぜなら、私の担当の方は、それなりにご高名な方で、厳しい審査で通っている方である。立会いの医師会の先生からも、今日はやさしかったですね、と、後で慰めにも近い言葉をいただきました。

決して、私にとってはやさしい指導ではなかったと、思うのであるが、しかし考えてみれば、初心者ということでいくつか許していただいたことも事実である。

なぜなら、電子カルテの全てをプリントすることは出来ず、正直言って全ての資料をそろえることは出来なかったことを認めていただいこと、これがその１である

（ただし、誤解のないように書いておきますが、私は九州厚生局からの指示どおりに印刷し、わからないものを確認し、用意しました。しかし、電子カルテである以上、その言葉どおりにプリントするのどうしても不備となるようで、それ以上の必要な何かを考えてプリントするという工程が抜けていたようです。しかし、これは指導を受けてわかることであり、初心者には判断が難しい）

二番目に基本的に私の理解不足を指摘して、私にそれを気づかせるスタイルであったことである。当然、向こうでは資料を用意して、そこに付箋をつけて、私に明示いただく、という形である。

また私の連れて行ったスタッフは、私以上に知っているようで知らないスタッフであり（というかこれがクリニックのベストの布陣であるが）、そのスタッフの陣容と、私のクリニックの運営振りより、より早期にクリニックの分業化を審査員の先生からすすめられた。これはあまりに私のワンマンぶりに辟易するというよりも、クリニックの窮状を見かねて、そしてより効率的な運営のために、という好意的な助言であると、感じたこともその一因である。

ということで、当日の質疑応答はほとんど、私と審議官とその補佐の技官との2対１応答であった。

さてその審議のポイントを次回以降にまとめることとしましょう。

最近頂いた、シクラメンです。昨年はいただいたシクラメンを結局春に枯らしてしまいました。今年は、これを越年させたいな、と密かに考えています。

１１月１２日午後２時より個別指導であった。とある施設の奥まった部屋で、５組のクリニックが招待されていた。各テーブルには、医療施設と、担当する審議官の方と事務系の方が１名ずつである。

最初に個別指導を行う経緯の説明があり、各担当者の紹介があり、そして始まった。まず事前に用意した書類の確認である。人数、診療時間、従事する医師の確認、と。

それからおもむろに各カルテごとのチェックが始まった。約２時間３０分の教育的指導、というところでしょうか。濃密な時間でした。

私自身も、そしてクリニックの医療事務担当者も、保険診療に関する、療養担当の規則をもっとよく勉強する必要があることを痛感した時間でもありました。

と同時に、現在のクリニックの状況をお話しすることで、一部理解をいただきました。そしてその対策として、やはり医療事務の分業化（分担化）を強く指導されました。

指導を頂いた事項は、早速に取り掛かる必要があります。そして医療事務の分担化にもとりかかる必要があります。しかし、一朝一夕には進まないのも事実であるし、まして私には日常診療をこなしながら、という事情もあります。

出来るところから、確実に少しづつ、と思っています。

写真は、あきらめていたら、花芽がでてきたヨウランです。ジンビジュームであったかデンドロニュームであったか、忘れましたが・・・・。

ここ数日大変である。それは、本日九州厚生局熊本事務所からの”保険医療機関の新規個別指導の実施について（通知）”への対応に大童であったからである。

そして、その肝心の個別指導は、12日の午後2時から予定されている。

事の発端は、10月20日付けの九州厚生局からのお手紙であった。最初はよく意味が理解できなかった。集団指導は去年あった。どうして個別指導と？

まずは、電子カルテの施設は先に連絡すること、という一文があったので、先に連絡した。その結果、個別指導の前日に電話とファックスで持参すべき資料の明示があるとのことであった。

そこで個別指導とはなんぞやと、友人や医師会に尋ねて、こういったものを用意しなくてはならないらしい、ということがおぼろげに理解できた。

しかし、しかし、である。クリニックは電子カルテであり、本来紙カルテで出力することが前提ではない。必要な場合（証拠保全ほか）として一時的に出力することは想定されているが・・・・。まして、紙にプリントするという過程自体を私がこれっまでに行ったことはない。

ということで、日立メディカルコンピューターのIさんにお手伝いをお願いした。これは大正解であった。

11日朝に、必要なカルテと資料の連絡があった。しかし私自身は、診療で身動きが取れない。その私に代わり、Iさんに必要なものを出力していただいた。これが実は結構な量になる。

最初はカルテ20冊ということであったが、どうも30冊近くあるような・・・。おまけに、外来カルテ、入院カルテ、領収書、さらに自費診療分、病名一覧、と印刷する項目は多い。

この作業はきわめて大変で、私一人では徹夜でも不可能であったであろうと思います。ましてそこにお産が重なろうものなら・・・・。

日立メディカルコンピューターのIさんに深く感謝申し上げます。

さて、外来が終わり、今度は自分で必要なものを再度確認と思うのですが、どうも頭が回らない。最低限のことを確認して、12日の朝からすることとした（朝にお産が入らないことを切に願って）。

12日朝より、確認作業の再開である。提出書類の確認、持参すべきものの確認、と。やはりこうした事態においては、事務長不在はつらいものがあるな・・・・・・。

通知書にはパソコンを持参しても、と記載がある。いっそのことと思ったが、写真のような事務室裏の風景である。これはグリーンヒルの保有するサーバー群である。

この中の一部が電子カルテのサーバーであり、これに後9台のクライアントとなる端末のパソコンがある。とてもではないkが、サーバーをはずして、クライアント1台を持っていこうという気にはなれない。まして、はずした後、うまく再度接続でｋりうかどうか、自信がない。

ということで、カルテは置いていくこととした。あとは、今回の指導が、初心者に対する優しい指導であることを切に願うばかりである。

そして今日の外来が無事に済んで、定刻までに会場につけることを願っている。

11月は祭日が2回もあります。当然日曜日もあり、水曜日の午後もあります。こうした時間は、手術さえなければ、当然私の自由な時間のはずでした。

しかし、そのもくろみは大きくはずれ、こうした時間は、結局日ごろできなかった諸事雑事の遂行に費やされています。

また最近はクリニックでのお産もすこし増えてきました。今週は予定では、入院も少なく、のんびり出来ると思っていました。病室もガラガラであろうと。しかし、今日の時点で病室は６ふさがり、もう少しで７つふさがることとなります。

予定あるいは計画とはそんなものかもしれません。実際に動き出すと、あれが足りなかった、これもと。そしてそうした対策を講じると、何時の間にやら、最初の構想とはすこし異なる形であったりと、するものかもしれません。

開業する前から、私自身の休日をどう過ごそうと決めていたわけではありません。開業したら、どうせ動けないであろうから、念願のPSのゲーム三昧とこっそり思っていました。

しかし、今の現況では、ゲームする時間などとても捻出することはできず、DVDもジェフリーディーバもお預け状態となりました。こうなると、大濠公園で昼寝をしていた時間が無性に恋しい休日です。

そういえば、昔”土曜の夜は”という歌がありました。山下達郎さんの昔のバンドの歌でした。私にとって、数少ない息抜きの時間は、今は、土曜の夕方の外来の終了後となりました。夕方までに、無事生まれることを願って、今日もがんばりましょう。

色鮮やかな、山芋畑の葉っぱです。そろそろ収穫でしょうか。

気が付けば、1週間近く、ブログの更新もしないままでした・・・・。そういえば、HPも写真の入れ替えをと思っているのですが。

月初めは、診療報酬録の提出でちょっと大変です。またグリーンヒルは院長が、事務長と理事長をかねているので、法人としての仕事、経理としての仕事、人事としての仕事と重なることがあり、それはそれで大変です。

目下の焦眉の急は、来週に予定されている保険診療に関する個別指導というものです。どうも、熊本では新規開業の20数件に対する一斉の個別指導が今年から始まった、ということのようで・・・。

従来なら、クリニックの収益がきわめて良好な施設が狙われる、と聞いていたのですが全ての新規開業に対する個別指導となると・・・・。

個別指導の連絡の手紙は、ある日突然、書留で届きました。中を見て、一読して、電子カルテの施設は事前に連絡のこと、とありましたので、連絡しました。

それから、個別指導とはなにか、といろいろな方々に聴いて回りました。

クリニックの場合、電子カルテなのが、この場合困ったこととなりました。会場に電子カルテを持ち込むわけにもいかず、かといって、ネットでつなぐわけにもいかず、プリントして持参することと、と。

しかし、電子カルテの仕組みをすべてプリントすることは不可能であり、プリントできるものだけしか、プリントできません。

そうしたな中で、新たに気づいた事実が、電子カルテを使うことは出来るが、プリントすることが出来ない、という事実でした。

電子カルテを日常の診察で当たり前のように使います。しかし、これは電子カルテとして作られたシステムであり、紙への出力は二次的なものです。しかし、いくつかの事情により紙へ出力する場合も必要であろうと、そうしたケースも想定されています。

しかしそうしたケースは例外的であり、その例外的な操作を私が習熟しているかといわれると・・・・・。ではそのために練習しなさいと、いきなり言われても、それで困った事態です。

現在、クリニック事態がそこそこに繁盛する事態となっていて、その練習に避ける時間がそうたくさんあるはずもなく、ましてペーパーレスを最低限の目標として導入した電子カルテで、何故今更紙を大量に消費しなくてはならないのか、と。

やはり私一人では、対応できず、助っ人を呼ばなくては、事態に対処できないようです。これから1週間かけて、まずは必要とされている書類の記載と用意に明け暮れることになります。

ということで、またもブログの更新はお預けかもしれません。

写真は、最近の青空の中で。

10月29日水曜午後の茶話会に、50数名の方の参加を賜り、ありがとうございました。

今回の茶話会は、クリニックでのお産の皆様の感想をお聞きするという形で行いました。春の茶話会に多数参加いただいたこともあり、今回は広めの会場で、臨時駐車場も用意しました（裏の田んぼのを借りたのですが・・・）。

果たして、埋まるかと一抹の不安はありましたが、駐車場もほぼ埋まり、会場には小さな子供様の声も響き渡り、マイクが必要なくらいでした。これまでにお産をクリニックでされた方々、これからお産という方々、そしてお連れ頂いた自慢のお子様、でにぎわいました。

会場では、私やスタッフの話、それから離乳食の話など。そして、お母様同士の会話で盛り上がっているようでした。盛況のうちに2時間が過ぎました。

また私個人として、特にうれしかったことは、クリニックで同時期にお産をされた方々が、退院後もお互いの交流を深めていることでした。

退院後、そうした横のつながりはきっと役に立ちます、と両親学級で話すことも多いのですが、こうして実際に横の連携を感じると、やはりいいな、と思います。そういう点で、クリニック入院時の横のつながり、をもっと皆様に自覚していただけるように、私たちもより一層働きかけていこうと、思いを新たにするばかりです。

準備万端とは言い難い茶話会ではありますが、勤務の合間を縫ってスタッフが用意してくれました。もう私一人で用意できるようなものではなくなりました。

そして、お手伝いいただいたボランティアの方々、ベビーシッターの方々、クリニック関連の方々、そしてクリニックスタッフの皆様、どうもありがとうございました。