救急医って・・・

救急専門医って何だろう・・・小児・内科・外科・産科・婦人科・眼科・耳鼻科・脳外科・心血管内科・外科・精神科あらゆる急性期疾患に対応する力を身につけ必要とあれば自ら緊急処置（麻酔・開胸・開腹・開頭・穿頭・CHDF・IABP・CAGなど） を行える医師って事なんだと認識していた。その為にいろんなことを経験してきた。 

現在勤務している病院は救急告示病院・・・いわゆる2次病院である。３次まで扱っていた救命センターとはやっている仕事内容が違う（ま～外科医として勤務しているから当然といえば当然だが）。

しかし、救急医の役割の一端に救急医療の普及に努めるというものがある。

一般的にはBLS,ACLSの普及（特に院内）、JPTEC,JATECの認識を広めるなどだろうか・・・

　さて、現病院は私が来るまで正直ナンチャッテ救急だったのだろう・・・ACLSはもちろんBLSも医師によって様々・・・各医師で指示が違うという理由で勤務するナースも勉強する必要性を感じていない・・・・

　総婦長いわく・・・「先生！ここは大学病院とか救命センターと違いますから」らしい・・・

BLS、ACLSの普及させようと勉強会、講習会を休み返上でやっても参加者少数・・・

　参加した看護婦には・・・「最低限、人とものは集めましょう」といったが、総婦長からは「看護婦は各病棟でぎりぎりですから急変だからといって集まれません！」らしい・・・・

日勤帯は医師もいれば看護婦もいる。夜間帯は各病棟２～３人いる・・・十分ジャン！各病棟から１人ずつ出したら結構な頭数揃うよ、当直外来看護婦１人と医師一人で救急車への対応CPAを対処しろということはおかしいし、当直時間に病棟で急変したときも応援に一人ぐらい来てもいいやん。

　こんなことを切々と婦長連中の前で力説しても納得してもらえない・・・「先生が何とかしたらいいでしょ・・・そのための救急専門なんでしょ？」らしい・・・・話し合いも何もありはしない

・・・・

　先日の当直時、当直看護婦が高エネルギー外傷を連れてきた救急隊に悪態をつけていた・・・

「何で酸素投与なの?SPO2低いの？そんなの聞いてないけど・・・・」

　あきれてしまって救急隊もボー然である。最近は教育することをサボっていたため「JPTEC、JATECって言うのがあるから受講しなさい、せめてテキストぐらい読んでから救急隊の処置を評価しなさい。あなたは評価できるほど勉強してません」と伝えた。

　きつい言い方かもしれないが、この２～３年で何度もJATEC、JPTEC、BLS、ACLSをレクチャーしてきた。その結果がこれかと思うとあきれてしまう。

　いろいろ愚痴っぽくなってしまった・・・・でも、これからも口やかましく、教育するよ！それが俺の仕事の一環だし、看護婦、病院のためというよりも患者のためになるから・・・院長からは３次まで対応してくれって頼まれてるしね。　

「先生！救急車入ります。上においてある板を降ろそうとして板が頭の上に落ちて5cmほどきった男性らしいです。受けていいですか？」

“どうぞ～”

いつものように救急車をまった。

救急車がきて車内にいる患者をイチベツした。

う～ん、確かに出血している。会話はしてるね～患部挙上のつもりか救急隊はギャッジアップしている。う～ん不満。ストレッチャーで救急車を降りる際、いつものように患者に声をかけた

“大丈夫ですか？分かります？お名前教えてください”

『あ～誰やったっけ？ハイハイ･･･』

“あれ？なんかおかしい・・・・”久しぶりに自分の中で危険信号が点滅し始めた。

“●●さん、手がしびれたりしてない?ちゃんと動く？”

『あ～はいはい、手ね～・・・左手がしびれているような?ないような・・・』

救急隊は構わず救急室へ搬入した。

“看護婦、ネックカラーと砂嚢持ってきて頸部を完全保護しよう”

それを聞いてあわてる看護婦、そして救急隊の顔が青ざめる。

“●●さん、腕触るけど・・・感覚が違ってたら教えて？右と左触ってる感じ一緒？”『左がなんか分からんよ』

“手、上に上げてみて ”『先生、俺意識はあるよ～ほら上がる』

・・・・明らかに左手にバレー徴候。足は?ん？足も左足の感覚低下？バレーあり？頚椎と頭部のCT 両方撮ろう・・・・

CTでは!!!慢性硬膜下血症、大脳鎌の左方偏位!!!やばい！頚椎は？後縦靭帯の骨化あり。頚髄だけで左半身の感覚低下と運動麻痺はちょっと考えにくい!

　脳ヘルニアの徴候だ！きっと、板降ろそうとして支えきれずに頭へ落としたんだ。なんて考えていたら・・・

『フゴーフゴー、オエ!!』

“●●さん!!●●さん !!”　反応なし!!!

挿管！ルートとってマンニ落として、んで、可及的に血腫吸引したら脳外科へ転院!・・・・・そう看護婦につげて処置を無事終えた後、転院となった。

後から、脳外科病院の医師からクレーム・・・自分のところで全部処置できないんなら血腫吸引しないで！らしい・・・・

ヘルニアでたまま、30分以上かけて転院させるのにマンニトールだけじゃ正直怖いよ・・・でも今度はなんもせずに送って見ます！

今回、腹が立ったのは救急隊の認識の甘さ！本当に程度が低い、この地域は。局所観察しかしない！患者が訴えなければ症状はないのか！違うだろう。頭部を打ったら全員が頭蓋内血腫というわけじゃないけどある程度年齢が言ったら頚椎の異常がもともとあると認識した上で神経学的に痺れがないか麻痺症状はないか確認できるでしょ!!

受傷機転から考えられる損傷部位は推察しなさい！勉強が足りない!

自分の反省は転院を前提にするなら転院先のDrに処置の許可をもらってからすべきだったね～

でも、久しぶりの穿頭でした。 

先日、昼間外来中に外来主任から

“熱傷の患者が3人受付にきてますので見てください”

なんてかるーいトーンで依頼があった。

いつものごとく『いいよ』

なんて気軽に返事した。

と・こ・ろ・が ・・・・・

待合室を覗くと恐ろしい光景が・・・・・

顔面は前面水泡形成・前髪もこげている!!!!

『やばい！間違いなく気道熱傷ある!!!!』

主任を呼んで「受傷機転は？」と聞くと

『プロパンガスに引火したそうです』

「・・・・・・（あきれて声も出ない）」

できるだけ外来Nsをかき集める様に指示して同時に処置を開始！

①一人はすでに息苦しさを訴えストライダーが聞こえる。

②もう一人は流涙著明、

③もう一人は熱傷は酷いが合併損傷はないよう、ただどこと無くボーっとしてる・・・

とりあえず トリアージは上記の順に行った。

『オイ！看護婦！全員にルート確保。採血は血算と生化・血ガスも全員とって！局所はとにかくアイスノンでもなんでもいいけん、冷やして!!!』

3人とも受傷部位は顔面、頸部、両上腕（全周性）25％以上のDDBを中心とした熱傷。

とても、一人では処置できないと判断して部長、旧部長を招集。

①を私が担当。②は部長③は旧部長だ。

私は自分の患者の喉頭を確認そのまま経鼻的に挿管した。気管にはススが付着し全周性に発赤していた。パークランド法で輸液量を計算し人工呼吸器管理とした。

救急で慣れている分、処置が早く終わり部長の手伝いへ。②の患者は鼻毛は燃えていたが気道熱傷の程度は軽く挿管まではいらなそうであったが、角膜熱傷の可能性は十分にあり流水にて洗浄して点眼処置。全身状態が安定したら形成外科・皮膚科・眼科がある総合病院へ転院の方針を部長に提案し輸液は私の指示に従ってくれた。

問題は③の患者、正直ものすごく心配だった。重症度から3番目としたが、軽い意識障害がありそうだったからだ。気道閉塞、vital上は問題ない・・・・

「●●先生、大丈夫ですか？」

気を使って助言しようとすると

【こっちは軽いから大丈夫よ】の返事。

「先生、血ガス取りました?」

【いらないよ、軽いから！】

「いえ！先生絶対採ってください」【んじゃ、先生が見てください】・・・・喧嘩だ・・・・

「●●先生、この人軽い意識障害あると思いません？手のひらとかやたらピンク色でしょ?」【だから？】

「失礼ですけど・・・一酸化炭素中毒の所見だと思います、ぜひ血ガスでCOHｂを測ってください。全員に可能性があるので他の二人も測りましたが軽い上昇ぐらいでした」 

【んじゃ、いらんけど勝手に測れば！】かれは処置を途中で放り出し私に処置の続行を指示・・・・患者のためと思い我慢!

COHb20!!!!

すぐに純酸素を投与、こちらには高気圧酸素がない・・・・

輸液を行いながら救命センターへ転送した。

その事を●●先生へ伝えても反省の色も無く【俺には関係ない】という言葉だった・・・・

●●先生、救急知らないんだったら、救急専門医の私の指示に従ってください !!

他の2人も全身状態 落ち着き、植皮、創管理目的に総合病院へ転院した。

今回の症例で不満な点は、まず、外来Nsの熱傷への認識の甘さ。顔面熱傷なんて救急医じゃなくても焦るだろ!普通！もっと緊張感を持って伝えなさい!しかもガス爆発でしょ!いくらwalk inで来たからって重症患者じゃん！救急車で来た患者だけにテンション上げてるんじゃない!

それと・・・旧部長・・・・僕の指示を聞くことがプライドに関わるのなら、勉強して!!!

久しぶりの記事投稿。

最近、ものすごく忙しかった。

ほぼ毎日のように外傷患者が搬送され1週間にERT6例（うち救命例3例）。

急性腹症での緊急手術・・・・正直クタクタになりながらでも充実した日々になってきた。

ところで、今度外傷学会が5月末に沖縄で行われる。

今回は外傷外科医を如何に育てるかがテーマみたいだ。

正直、地方の大学救急救命センターに所属していたときは“こんな大学で外傷外科医は作れない”と見限った。

今でも、その思いは変わらない。だが、自分の後輩が今度はパネリストとして学会へ参加するらしい。

どんな内容になるか気になりはする。

彼も外傷外科医を目指しているのだろうが・・・・まだ彼には見えてないだろう。押し付けられる仕事で自分のことが見えない時期だと思う。

本来、医局トップ（教授・准教授）レベルが気を使い育てなければいけない立場にありながら、自分の地位のために地方へ奔走している。

それじゃ、魅力は感じないだろう。後輩から“辞めたい”という言葉を聴いた。理由は“ここじゃ外傷外科医になれない”からだという。“先生たち（私の先輩）が二人が辞めたから大学自体の締め付けと医局の締め付けが強くなってやめられません。恨みますよ・・・”こんな事を言われた。

　そんな後輩が発表する内容、やっぱり気になる。（教授から添削されるので本音・真相は語ってこないだろうが・・・）

影ながら応援しに行くこととした（質問していじめてやろうとも考えているが・・・ごめん）。 

最近参加できていなかった学会活動・・・今年から積極的に参加し、地方のおいしいものを堪能する予定。

頑張ります。 

先生！救急車入ります。

心肺停止だそうです。

『!!!!よし!!!』

と思い受け入れ準備万端。

来院時PEA。挿管と心マ継続。

病歴は昼間はゲートボールするなど元気に過ごしていたのを家族が確認している、夜、家族が 帰宅すると玄関先で倒れていた。基礎疾患は高血圧のみとの事

原因は何だ？

採血上は

　WBC3600　Hb7.3　PLT10万　BUN69↑　Cr2.0↑　K　8.9↑　Na136　Cl110　T-bil2.3　AST65↑　ALT43↑　LDH854↑　CK4530↑。

身体所見上は腹部膨満。エコー上腹水少量、胃?らしきものがかなり拡張している。胸部に大量液体貯留はない。胸写でも分かる胃拡張。致死的病態を示すサインはない。

腹部の膨満胃拡張はバックバルブマスクでアシスト換気してくると大体起こる現象。あんまり酷いと有効換気の邪魔になるからNGチューブ入れようと考えた。ところが、なかなか入らない。

『ま～是が非でも必要な手技じゃないから蘇生処置優先』

病着から8分PEAからROSCへ。DOA使いながら頭部CTと念のため大動脈単純CT（どうしても胃拡張とNGチューブの入りにくさが気になったために放科の先生ありがとうございます）をとった････

結果、胃の幽門部と噴門部が逆転！胃壁内ガス！

胃軸捻転!!

CHDF目的にバスキャスいれ、内視鏡で観察・整復を試みた。結果、気分的にはアウト・・・・

胃内腔は血液だらけで粘膜は黒色変性・・・・

今、手術できる状態ではない。でも手術しないと助からない････

低体温療法して脳保護に努めて全身状態が許せば手術だろうが・・・全身状態が見込めるはずもない。

結局家族へ原因は胃軸捻転でその結果の高K血症か腹部コンパートメント症候群による心停止だろう。内視鏡で整復しましたが胃は壊死し本来なら手術が必要である。心停止状態が続きやっと蘇生した現時点で意識が戻るかどうかも分からない状態で緊急手術は危険すぎると考えます。ご家族としてはどのようにお考えですか・・・・・・

酷過ぎる告知と決断を私は家族に迫った・・・・

正直、私の持っている力ではどうしようもない、白旗だ

家族は提示した脳低温療法とCHDFを選択された。

その3日後他界された。

この記事を見られた皆さんなら、低体温療法と手術どちらを選択されますか。

また、似たように胃軸捻転から心肺停止なんていう症例を経験された先生はいらっしゃいますか 

今日は知り合いに頼まれて別病院で当直中である。

自分の病院以外で当直する事は大学時代もあって、初めてではないが、正直どこまでやっていいのかいつも迷う。

どこまでやっていい、どこまでやれるのかの目安にいつも確認するのが救急処置室（搬入室）である。

自分が救急の専門だからかもしれないが、大まかにその病院でやれることの把握に非常に役立つ。

　例えば、縫合セット、開胸器などがあれば

『ふーん、開胸してもいいのね･･･』

CVキットがあれば、

『心タンポがきても一応の処置はできるね』

救急カートの中身なんて確認すれば充実してれば

『おーCPAの結構来るのか』とか

大体の病院の意気込みや姿勢が把握できる。

今回は救急外来に開胸器やレベル1はないが、麻酔器、開腹セットがおいてある・・・

院長や外科医長などの趣味でなければ、腹部外傷なども来るのかもしれない・・・ただ残念な事にIABO・サテンスキーなどの出血コントロール材がない・・・（と言う事は出血性ショックには対応できない、もしくはしていないのか・・・）

いずれにせよ、静かな夜になる事を願う（明日は自分の病院で日勤＋当直だから） 

大学を辞めて数年・・・・

今でも大学の嫌がらせ？がある。

も～いい加減にしろ！って感じだ。

実際に問題になるのはやっぱり就職！

やはり、地元の病院は大学様なのだろうか？

正直、すべての大学を見たわけではないが、研修医のスーパーローテート化。あれを見ても大学は必死で医師集めをしているとしか思えない。逆に言えば人が残らないという現実があるのだろう・・・・

な・ら・ば・・・なぜ、辞める人間・去る人間に嫌がらせをするのだろう ？

もう一度、働きたいという職場を提供すればいいじゃないか？

自分の先輩方も同じようなイジメ をうけ、また、受け続けているという。

・・・・これは一種のパワハラでは？ ・・・・

職業の自由 を奪う大学・・・医局崩壊などといわれ始めて数年。人が残らない大学の何が魅力、何が怖いのだろう・・・・

大学といっても一つの病院。患者の紹介が無くなったり、転院先が無くなったら困るのでは？いっそのこと地元医師会が殿様気分の大学に反旗を翻し紹介しない転院受けないを行ったらどうだろう・・・・

まァ～妄想だろうけど・・・・・

大学を辞められた皆さんはどんな嫌がらせを受けましたか？ 

昨日見たニュース番組の地方版でのこと。

珍しく医療のことを取り上げていた。

産婦人科の外来とは別に『助産婦外来』なるものがあるという。

産婦人科の事は少々疎いところがあり興味津々・・・

妊婦の医師に対するアンケートから始めたらしいのだが

『待ち時間が長く３分診療で、もっと話を聞いてもらいたい』というのが主な設置の理由のようだ。

外来は助産婦が腹部エコーを当てて妊婦検診の一部を行ったり、妊婦の素朴な疑問に対して十分に時間をとりながら説明していく。

病院としては医師の負担の軽減と助産師のモチベーションアップにつながり、しかも患者のニーズにも答えられるため一挙三得だとの事。

確かにアイデアとしては面白い。

ただ、下世話な話・・・診療報酬はどう請求するのだろう（ボランティア外来？）責任の所在は？

そんな下世話な心配とは別にぜひ軌道に乗せうまくいってほしいと思った。