Dr. たける の 小児科メモ（帰国編？)

以前に紹介をした「医学生のためのチュートリアル」と「チュートリアル(続き)」の続きです。
　
前回までの内容で、病気の予想は付きましたか？
　炎症所見がなく、肝腎機能、髄液検査、頭部ＣＴでも異常ないが、脳波で高振幅徐波あり。
　
これまでのデータの総合解釈として、
　びまん性の脳障害が考えられるが、髄液検査と頭部ＣＴでは異常がない。
　→「急性脳症の初期段階ではないか」ということを疑うコトが要求されていました。
　
医学生達には鑑別疾患を挙げさせて、それを見分けるための検査計画を立てさせます。
　培養検査やウイルス検査では有意な所見なく、代謝性疾患の所見なし、薬剤濃度も異常なし、
　などと、原因と考えられる検査はすべて異常なし、という設定でした。
　
　
その後、治療計画について討論させて、それが十分なモノであれば、その後の治療経過が書いて
あるプリントを渡します。（医学生達の討論の内容は省略します）
　　
【入院３日目までの経過】のプリントには以下のように書いてありました。
　　入院後、脳圧降下剤、ステロイド剤、抗ウイルス剤などの投与を開始。入院翌日も
　半昏睡状態で、数分間の全身性のけいれんを認めたため、抗痙攣剤を使用、その後も
　けいれんを繰り返したため、他の抗痙攣剤の使用を継続した。入院３日目までは上記
　以外の診察所見、血液データなどには大きな変化はなかった。
　
そして、３日目に実施した頭部ＣＴ画像を示しました。
初診時に比べて皮質と白質の境界が不鮮明になり、脳室と脳溝が狭小化して、脳浮腫が認められ
る画像所見です。
　
　
各種の検査に異常がないのに痙攣と意識障害が持続して、しかも３日目に脳浮腫が確認された。
ここで、医学生達は「あっ、やっぱり急性脳症だ、どうしよう・・・」となるワケです。
　　
「どうしよう・・・」の意味することは、原因不明の急性脳症の今後について、
教科書には『死亡率５０％で、救命できたとしてもその９０％には後遺症が残る』
と書いてあるからなのです。
　　
　　　　　　　注）あくまでも、仮想患者のシミュレーションですよ。
　　
医学生達は悩みます。
もしかして死んでしまうかもしれない、助かったとしても後遺症が残る割合が９割も・・・
　　
　「ってことは、この病気になったら９５％はダメってコトかよ〜。」
　「なんで、こんなになっちゃうの、かわいそう・・・。」
　「親から訴えられたら、どうしよう・・・。」
　「この際、死んじゃうかもしれないコトをハッキリとさせとかなきゃいけないんじゃない。」
　「やれるコトをやった上で話さないとイケナイよ。」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等々・・・
　
ボクからは、「今後の診断、治療、家族への説明などについて討論をして下さい」と指示を
しました。
　　
　けっして答えは一つではないのですが、医学生達の討論は続きます。
　そこで討論した事、その後、調べた事を合わせ、次週までにレポートを書くコトになります。
　　
　　
いかにして正解を導き出すかではなく、病気をどう考えるか、その後どうすればいいのか、
医学生達にはそんな事が要求されていました。
　　
　　
　↓そこで、ボクからのアドバイスとしてお話ししたコトは・・・

このブログを読んでる方々では、鉄道好きな方っていませんか？
じつは、ボクも好きなんです (^_^)
マニアってほどではないんですが・・・
プラレールとか、Ｎゲージだとか、電車の写真を撮りに行ったり、イロイロやりました。
　
　
さて、昨日の日曜日は久しぶりに家族のために時間を使うことができました。
長男は放課後学童保育の「秋の遠足」で職員さん達と一緒に水族館へお出掛けだったので、
次男と三男をボクが面倒をみることにしました。
　　
予報では天気は期待できないとのコトだったので、小田急ロマンスカーの展望席を予約して
「新 宿」へお出掛けとしました。日本一多い乗降客数の駅だけに電車の種類と発着も多く、
１〜２分毎にいろんな電車が出入りするので、コドモ達も大興奮。
　

　
↓写真の続きです。　

本日「小児科の集約化・重点化を考えるシンポジウム」が開催されています。
ボクは今日も仕事なので、当然ながら参加していません (^_^;;
　
日本小児科学会が主導し、医師会と行政と協力してこのシンポジウムを開催しているようです。
　
　　今頃、白熱した議論になってるかなぁ？
　　それとも、小児医療崩壊について盛り上がってるのかなぁ？　
　
内容はともかく、是非とも、うまくいって欲しいモノです。
　　
　　
さて、その案内のペ−ジを下にたどっていくと・・・
個人的に、とても興味を持った報告書がありました。
　
　　• 2006/ 7/12   「病院小児科・医師現状調査報告書」
　　　　　　　　　　　↑クリックするとダウンロードされます。計76ページ!!

　
「日本小児科学会」の「小児医療改革・救急プロジェクト」と「小児科医のQOL改善プロジェクト」が企画・調査を行い報告書としてまとめています。
　
　　
小児科医のＱＯＬ改善プロジェクトって・・・？
　↑こっちも、実現して欲しいです !!

　　日本小児科学会、がんばってー！ (^_^)/
　
　
　
　
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昨日の小児科チュートリアル２回目が終わった後で、予想通り(?)飲み会になりました。
部活の大後輩である４年生７人を連れて、研修医１人とボクの一つ後輩である外科ドク
ター１人を合わせ、10人で飲みに行きました。行き先は、オジサンの街、新○です。
　　
17時過ぎから飲み始めましたが、18時30分までは生ビール半額ということもあり、
次々に生ビールを注文していきました。最初は一緒のペースで飲んでいたんですが、
だんだんエンジンがかかってくると、やはり学生さんの勢いにはかないません。
　
　
そして２０時過ぎには・・・・
「生ビールが全部なくなったので、ビンビールでお願いします」とのコト。
オイオイまだ飲むのかよ〜、などというコメントもできず。
給料日直後の金曜日なのに、お店の生ビールをすべて飲み尽くしてしまいました(^_^;;
　
２１時過ぎには完全にデキあがった状態で、二次会に突入！という勢いだったのですが、
ボクは当直明けだったので、ここでお先に失礼してしまいました。
　
　
昨日は早目に帰ったハズなのに、夕方になっても、まだ頭がフワフワしてます (@_@;;
って、あんなに飲んだら、あたりまえか・・・(^_^;;
　
　
　
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前回の記事(医学生のためのチュートリアル)の続きです。
　
つい先日も、当直中に同じような状況があった(２週続けて休日勤務)のですが、医学生達には
「この間、同じようなことがあってさ〜、タイヘンだったんだよ〜(;^_^;)」などと、小話を
しながら実習へ導入しました。
　
さて、今回の教材(？)となった病気は・・・
　
　
　
『ある日の外来で近所の開業医から転院搬送について電話があった』という設定です。
　
開業医師：「３才１ヶ月の男児、２日前に40℃の発熱と痙攣があり、ジアゼパム座薬を使用。
　　　　　昨日から発語が減り、歩行時のふらつきが出現し、夕方からぼんやりと焦点が
　　　　　定まらない様子で、本日は刺激に対してやっと目を開ける程度です。」
病院医師：「わかりました。当院の救急室へ患者を搬送して下さい」
開業医師：「これから救急車を呼び、そちらへ向かわせます。」
　　　　　　　　　　　　　　　　という所から、シミュレーションが始まります。
　
　医学生達には、次のことを討論させます。
　　１．患者を診るまでの準備
　　２．緊急性の評価
　　３．初期の診察
　　４．最初に実施する検査
　
（医学生達の討論が要求されたレベルに達すると、次の情報が与えられるような仕組みになっていて、ボク達は議論が止まってしまった時のアドバイスや、決められた情報の提供を行います。）
　　
まずはバイタルサインの把握、次に全身状態と意識状態の評価ですが、ここでは「元気がなく、ぐったり、浅くて速い呼吸、意識レベルが痛み刺激にかろうじて反応する(JCS-200)」といった設定でした。
　　
問診の途中には『詳しくはよく分からないのですが、以前のひきつけとは違うようなので心配です。ひどい後遺症が残ったり、死んでしまわないかと悪い方に考えてしまいます。よろしくお願いします。』といった、母親からのコメントも挿入されています。
　　
「身体所見では、病的反射(Babinski、Chaddock ←専門用語です)を認める以外には特徴的な所見は指摘されません。諸検査では、血液検査、血液生化学検査、尿検査、髄液検査、でも正常範囲を大きく逸脱する結果はなく、頭部ＣＴでも異常所見なし」という設定になっていました。
　
　
　医学生には、この時点で鑑別診断を挙げさせ、診断のための検査計画を立てさせます。
　
　
鑑別診断の詳細については省きますが・・・
　脳波検査で「高振幅徐波が全般性に認められた」(←脳障害の所見です)
　というところで、第１回目のチュートリアルは終了。
　　
　　
次週までに鑑別診断と、そのために必要な検査をまとめ、そして治療法について予習をするように指示をして「また来週ね (^_^)/」ということになりました。
次回の実習では、診断プランの検討、治療プランの検討、そして家族への説明、などについて討論していく予定です。
　
　
　
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ボクは大学病院に勤めているので、医学生の教育にも臨床実習の指導医として関わっています。臨床実習は５年生になってからですが、その前段階として４年生時に「チュートリアル」という形式で７〜８人のグループに分かれて模擬患者について実習をします。
実習日は週に１回であり、先週と今週は小児科担当なので、ボクもチューター(アドバイザー)として参加しています。
　
　
↓以下は指導医のための資料からの抜粋です。
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チュートリアルの目的
　４年生では主に講義によって知識の教授が行われます。しかし、ただ知識を蓄積するだけでは翌年から始まる『臨床』では使い物になりません。患者に貢献をするために医学知識を応用することが必要になります。その患者の診療に必要な医療情報を探し出し、その患者にとって最も良いと思われる解決策を考え、患者とともに決定していく過程を、患者モデルを使って学びます。したがって、医学生達はこの患者モデルの主治医グループとなります。
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　これから旅をする人(医学生)に、ただ多くの食料(医学知識)を持たせても重くて長く歩けず、
しかも、そのうち腐ってしまう。 旅を始めるための少しの食料と狩りや漁など旅先(患者)の
状況に合わせて食料(情報)を得る方法(問題抽出および解決)を教えてあげれば、旅人は飢える
ことはない。
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最近では知識を詰め込むだけではなく、考え方を学ばせる教育になっているようです。
ボクも学生時代にこんな教え方をしてもらっていたら、もう少しデキるドクターに
なっていたかも・・・ (;^_^A
　
　
　ひょっとして、こんなコトは前からやっていた？　
　もしかして、ぼくが出席していなかっただけ？？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注）始まったのはここ数年です (^_^;;
　　
そして今回の教材(？)となった病気は・・・以下は次号で
　
　
　
　
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昨日の朝日新聞に掲載されたコラム「天声人語」です
　　天声人語 10月23日 付
　　
それにしても、こんなに短い文章で、よくここまで表現できるなぁ、と感心してしまいます。
少しは見習いたいモノです。
っていってみても、記者さんはコレがシゴトですもんね (^_^;;
　　
　　
超重症児の「命を守るだけでなく、生きていて良かったと思えるようにしてあげたい」
なかなか言えない言葉だと思うし、心に響きますねぇ。
　　
そして、それが実現できるように努めることによって、みんなが忘れかけている「なにか大切なこと」も理解できるようになるんじゃないでしょうか。

ボクも同じような患者さんを担当していますが、けっしてスタッフが「ほどこす」だけではないと感じています。患者さんやその家族から学ばせてもらうコトってあるんです。
　　
個人的には「してあげたい」→「したい」って言えるといいなぁ。
（コレは院長の言葉ですね）
　　
っていうか、ボクがごちゃごちゃ書くよりも、実際の文章を読んでみて下さい。
　　

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↓続きは、コラムの全文です。

医師としてシゴトをしていると身内の診察をすることがありますよね。
我が家には３人のムスコがいるので、いろんな病気になりますが、
ボクは小児科医なので自分のコドモも診察し、診断と治療もします。
って、あたりまえか (^_^)
　　
最近では水疱瘡(みずぼうそう)、手足口病、流行性角結膜炎、そして
以前から気になっていましたが、次男の喘息も診断は確定です。
　　→小児病棟で水痘が発生
　　→水痘の流行
　　→水痘の感染予防に成功
　　→結膜炎になりました (^ ^;
　　
妻は友人達から「お父さんが、小児科医っていいわねぇ」と言われている
ようなのですが、ボクがほとんど家にいないので、あまり役には立ちません。
また、いたとしてもクスリは出せないし、いつも酔っぱらっているし!?
　　注）↑正しくは、いつも疲れているし・・・です (^_^;;
　　
　　
　　
さて、今までで一番印象に残る診断といえば、やはり長男の診断でしょう。
なんといっても、生まれてスグの診断でしたから・・・(^_^;;
　　
次は、三男の骨折かなぁ。
ちょっと間違えれば幼児虐待として捕まるかもしれなかったし・・・
この時は 現在 勤めている病棟に入院して治療しました。
　
そういえば、長男の肺炎＋喘息の治療にボクが付き添って入院したこともありました。
この時は、若い担当医と看護婦さんが、なんか気の毒で・・・
小児科医が付き添いをしているコドモの入院治療なんて、すごいプレッシャーだった
と思います。
　
　
身内の診察はなるべくしない方がいいと言われていますが、ボクもそう思います。
冷静な判断が出来ず、客観的な目で見れなくなってしまうからです。
　　
　　
このブログを読んでいる先生方は、似たような経験ってありますか？
　　
　　
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↓ところで、詳しい内容って、みてみたい？

m3.com のメールで、Dr.ブログの紹介がありました。
　　[今週のおすすめブログ]　
　　　・ フリーキーワード「休日」の検索結果

さっそく、Dr.ブログの画面で「休日」を検索してみたところ１６８件がヒットしました。
ボクの記事もチラホラあったので、試しに自分のページから「休日」を検索してみたら２０件ヒットしました。
ってことは、他の先生方に比べて、休日に関してのコダワリが強いんじゃないかと思ってしまいました (^_^;;

そこで、以前の記事を読んでみましたが「楽しい休日」という雰囲気の記事は見あたりませんでした。　
悲しい・・・


ちなみに、今日も朝９時から夜２３時まで初期救急のシゴトでした。
そんなわけで、３週連続で休日勤務なので４週間連続でシゴトってことになります。
やっぱり、今回も「休日」にこだわってしまいました (^_^;;

　年間の当直と休日
　１ヶ月ぶりの休日
　休日の初期救急
　３週連続で休日出勤
　困った父親（続き）
　２週連続で休日勤務
　とても短い夏休み？
　休日の悲劇・・・
　　
　　
　　
　　
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これに受かれば、博士論文を提出する資格がゲットできます。
　もし、受からなかったら・・・　当然、ダメです。
　　
そんなわけで、本日、受験してきました。
この日のためにやったことといえば「日々のビールを控えたコト」くらいかなぁ。
だってほとんど毎日のように飲んでいて、脳ミソがアルコール漬け(?)だったんで (;^_^A
　　　
仕事量としては３日前も当直勤務だったし、昨日も２２時まで初期救急の対応をしたし・・・
しばらく休んでないんですけど、コレばっかりはしょうがないですよねぇ。
　　
　　
さて、カンジンの原著論文なんですが、データはそろっているんだけど、マトメはこれから。
合格発表と共に提出できるとイイなぁ、なんてね。
↑上司にコレを見られたら、ブッ飛ばされそうですが・・・ (^_^;;
　
っていうか、せっぱ詰まってるんです。
この試験に合格し、原著論文を提出しないと、次の人事異動にのれないようなんです。
　 　
　 　
もし、ダメだったら、クビってコトですかねぇ・・・
つまり、背水の陣です (>_<)
　 　
　 　
↓会場の雰囲気はこんな感じ。

　
　
↓ちなみに、試験の要項はこうなってマス。