元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

法律で踊る「宿日直」の定義



ロハスメディカルに、キャリアブレインの熊田梨恵さんの記事が掲載されていた。大メディアがこぞって政権の犬に成り下がった今、比較的公平で良心的な立場で医療関連情報を発信をするキャリアブレインの存在はわれわれにとって貴重なものであろう。そして、キャリアブレインの熊田さんと言えば、その中でも、秀逸な着眼で、医療問題の根っこを報じてくれる極めて重要な存在だ、と私は思っている。

　今回は、医師の労働問題について、注目すべき取材をしてくれた。厚生労働省の場当たり無責任体制が浮き彫りになる質疑の模様である。

　今後の動向に是非、注意したいところだが、はっきり言って、現政権下では国会で質疑が行われただけで終わるのであろう。政権交代を心待ちにすべきだと思っている。



　　では．．．．



「大人の解決」の道具、「宿日直許可」



http://lohasmedical.jp/news/2009/04/15114500.php

（2009年4月15日 11:45）



　医療法上の「宿直」と、労働基準法上の「宿日直」の定義がそれぞれ異なることが、4月14日の参院厚生労働委員会の答弁で明らかになった。労働基準法で認められる「宿日直許可」で、医療法の「宿直」をさせていたことが、勤務医の過酷な労働条件の原因だったことが改めて確かめられた。この差異を敢えて見ないようにしてきた積年の「大人の解決」のツケは精算を迫られている。果たして、パンドラの箱は開くのか。（熊田梨恵）



†　所管の労働基準監督署に届けることで、36協定締結・届け出や、時間外割増賃金の支払い義務から逃れられる「宿日直許可」を過半数の医療機関が受けている。しかし、「通常の労働を行わない」ことを原則とする労基法上の宿日直は、明らかに今の医療現場の実情とかい離しているとの指摘が上がる。金子順一厚労省労働基準局長が、この矛盾を指摘する委員からの質問に対し、「基本的に現在は改善に向けて、粘り強く適正化に向けた指導をしている」と答える姿には、現場の労基署職員と医療機関管理者が苦渋の「解決」を図ろうとする姿が想像される。もちろん宿日直許可を受けていないとすれば、労基法の法令順守が問われることになる。「『宿直』を維持していては人も増やせない。パンドラの箱を開けることになるかもしれないが、今ここに切り込まなければ」と詰め寄る委員。今後、問題解決の糸口は掴めていくのだろうか。



4月15日参院厚生労働委員会で上がった、勤務医の労働環境に関する質疑応答を紹介する。

　

　

■医療法、労基法、それぞれの「宿直」の意味

　

　

梅村聡委員（民主党参院議員）

これは非常に難しい問題。まず最初に質問するにあたっての考えを申し上げるが、非常にグレーゾーンな現状にある。労働基準法がなかなか守れない、順守しないのでなく、守れない現状が実際にある。その中で、例の愛育病院への立ち入りも起こった。質問するに当たって、今すぐ立ち入って宿直許可を取り消せとか、救急告示を返上しろとか、そういうことを言いたい話ではない。明日どうこうする、ということではなく、この問題は今までパンドラの箱が開けられてこなかったので、ここに切り込まないと勤務医の問題や医療の改革はできないので、この問題を取り上げる。

まず、厚労省に聞く。医療法16条について質問したい。ここの前半には、「医業を行う病院の管理者は、病院に医師を宿直させなければならない」とある。この条文の意義、この条文における宿直の定義は。



†外口崇厚労省医政局長†

医療法第16条は医業を行う病院について、緊急治療に支障をきたさないように、医師の宿直義務を要求した規定。お尋ねの宿直については、医療法上での定義はないが、一般的に外来診療を行っていない時間帯に、入院患者の病状の急変等に対処するよう、医療機関内に拘束され、待機している状態と考えている。



梅村†

平成14年3月19日の局長通達、「医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について」がある。この中での宿直定義は。

金子順一厚労省労働基準局長†

まず労働基準法の宿直について説明する前に、労働基準法の労働時間規定について説明する。法定労働時間は一日8時間、週40時間ということになっている。これを超えて労働させる場合には割増賃金を支払う必要がある。その上で、労基法で宿直については、仕事終了後、一般的には通常勤務終了後ということになるが、そこから翌日の仕事始めの間、原則として普通の仕事は行わない。ただ、労働者を事業場に待機させるというようなことで、労働基準監督署長に許可を受けた場合に、労基法にもとづく労働時間規制を適用されなくなるという法律的効果をもたらす。そういう勤務形態について宿直といっている。「宿直許可」に当たっては、それぞれ実態を踏まえて、一定の基準を設けて許可している。



梅村†

今の２つの質問から明らかになるのは、医療法の「宿直」は緊急の急変に対応するために医師が常駐していると。働き方に関しては限界はなく、あくまで（医療機関内に）いるということが医療法16条の宿直義務。一方で、労基法上の平成14年3月19日の局長通達では、「働き方」が決められている。その「働き方」を超えた場合、時間外労働が超えたり、昼間と同じ勤務体系が続いたりすると、「宿直許可」を出さないから、労働基準法の「宿直」にならない。†労働基準法の宿直と、医療法の宿直は、概念が異なっている。医療法上の宿直の中に、労働基準法の宿直が入っているということでいいか。



舛添要一厚生労働相†

大変いいポイントおっしゃっていただいてありがとうございます。冒頭については私も同じ意識。労基法の宿直概念と医療法の宿直概念は違う、別の概念。厚生労働大臣を引き受けてやっていて、これだけいろんな分野が広がっていることの悩みがある。片一方で厚生大臣として医師不足をやり、片一方で労働大臣としてこっちの問題も。まさに概念が違う。その矛盾をどう解決するかは悩んできた。発想を逆転して、まさに二つの省が一緒になって一人の人間がやっているんだから、もっといいことできるんじゃないかと思って今やっている。前置きは長くなったが、この二つは全く違う概念だ。



†■医療機関の４分の３が「宿直許可」、実態は？

梅村†

認識としては同じということが分かった。そこで、労基法における宿直概念には、「宿直許可」がある。それを取らないと、宿直扱いができない。「宿直」ができないというわけではないが、許可を取らないと、36協定を締結して、時間外労働があるときは、割増賃金を払わないといけない。もしくは完全交代制にしなければならない。「宿直許可」というのはなければできないのでなく、なかった場合に確実に36協定を締結し、時間外労働を認め、割増賃金を支払うというもの。†平成19年10月時点で総数として8862病院あるが、宿直許可を取っている病院の数は。



金子†

少し前の数字だが平成14年度の数字がある。労働基準監督署長に許可を受けている医療機関数は、診療所も含めて約6600という数字を把握しているところだ。

梅村†8800の医療機関のうち、6600が宿直許可を取っている。では、2200、少なくとも4分の1が宿直許可を取っていないということ。全体の病院の4分の1は宿直扱いではない。それでは、4分の1が36協定を締結し、時間外労働時間を決めて、割り増し賃金を払っているということに、理論上はなる。それは把握しているか。

金子†宿日直の許可を受けていないケースの、労働基準法に適応した対応ということで申し上げると、時間外労働として行うということだが、これ以外にも交替制を取ると、通常の所定労働時間ということでカウントすることも可能。全体としてどういった対応しているか、数字等の把握はない。



梅村†

全体の4分の1が交替制とはとても考えられない。個人的感想として聞き流してもらっていいが、4分の1が交替制勤務をするなんて、絶対にできない。†逆の質問すると、救命救急ンセンター、２次救急医療機関では、常に患者が来る。すると、すべての救命救急センターが2200か所中に入っていると考えるのが自然。患者が常時来る医療機関について、平成15年12月26日、厚労省労働基準監督課長名の文書で、どこからどこまでを宿直と扱うか、という記載がある。この中では、　「1か月における宿日直勤務中に救急患者に医療行為を行った日数が16日以上である医療機関の場合には、救急患者の対応等に要した時間が、宿日直勤務者1人について、おおむね1時間を超えるもの」について宿直許可基準上での宿直を認めていますという文章が出されている。地方の救急病院と都市の救急病院など、いろいろな事情はあるが、救急告示病院は患者が常時来るのが前提。そういうところ2200か所にすべてのセンターが入るのが自然と考えるが。



金子†

申し訳ないが、救急の状況については、救急指定を受けている病院の中も、宿日直許可を受けて運用している病院があるとは把握しているが、全体像について把握した数字はない。







■「宿直許可」は違法労働の隠れ蓑？　

　

梅村

把握し切ってないと思うが、実際に患者が夜中に来て、常に昼間と同じ状況で働く病院があったとして、その状況があれば宿直許可を取り消すことがあり得るか。

これは先週事前のレクチャーが厚労省からあったが、宿直許可の基準あるが、その資料の中に、「宿直のために泊まり込む医師、看護師等の数を宿直の際に担当する患者数との関係あるいは当該病院等に夜間来院する急病患者の発生率との関係等から見て、上記の如き昼間と同態様の労働に従事することが常態であるようなものについては、『宿直』の許可を与える限りではない」とある。このことを先週、厚労省から説明に来られた方は「病院として最初に宿直許可を受けるかどうかの判定に使うもので、途中からその状況になったといって、取り消すものではないと説明受けたが、それで間違いないか。

　

金子

この通達の趣旨は許可に当たっての基準を示したもの。ただ、労働基準監督機関としては、その後法令を遵守が適切に行われているかということに関して、やはりきちんと確認していくことが使命。可能性の問題ということでいえば、いろいろな指導助言を、時間かけて丁寧にやっているが、可能性のことだけで言えば、労基法を順守しえない状態がはっきりしたら、当該許可を取り消すこともありうるといえばありうる。基本的に現在は改善に向けて粘り強く適正化に向けた指導をしているところ。

　

梅村

それがおかしいと思って東京都の宿直勤務許可書を取り寄せてみた。その許可書の中には「通常の労働に従事させる等許可した勤務の態様と異なる勤務に従事させないこと」とあり、「なお、この附款に反した場合には、許可を取り消すことがある」という文章が明示されています。これは努力して指導されているということがあるが、実際に救急告示病院、あるいは昼間と同じ夜間勤務がある状態の病院に対して、一つは取り消して、病院に36協定を結んで、時間外賃金を払いなさいという指導方法と、一つは局長が仰ったような、宿直は認めておくけど、それに見合うような労働対応になるように指導するという二つの道がある。わたしは前者の方が法的にすっきりすると思うが。宿直を認めた上で、条件を満たそうと思うとどういう指導をするのか。



金子†

この間の経過を簡単に説明する。平成14年の通達で、宿日直許可についてやや適切を欠く運営が行われているのではないかということがあって、通達を出して、全国6600の許可受けている医療機関にまず自主点検をしてもらった。その上で、宿日直の適正化を図る必要があると認められた事業所、約2700あったが、これらの事業所、病院につきましては、集団会のような形で集まっていただいて、労基法の趣旨、あるいは許可基準に即した適正な運用ということについて要請した。その上で、さらに個別に問題があるというところについては、労働基準監督機関が個別に病院を訪れ、話をしているということ。どんな内容の指導をするかというと、できる限り自主的計画的に改善を進められるよう、具体的な工夫例を示しながら、粘り強い指導をしている。もとより交替制労働にしてもらうとか、必要な医師の確保を図っていただくといいう抜本的な解決策が難しい状況の中で、例えば、労働時間法制の中には、変形労働時間制というようなこともある。宿日直許可でも、実際に救急で忙しい時間がかなり限られているなら、そこを外していただき、そこ以外を宿日直許可にして頂くとか、それぞれの病院の実情に即して、労基法の枠の中でなんとかできないかと監督署の方でも知恵を出して病院の方とお話しさせてい頂いている。こういうことを積み重ねて適正化に向け、粘り強くご指導を申し上げているということ。



梅村†

交替勤務制を進めるのは正しいことと思う。しかし、なぜそこまで宿直許可の範囲内で解決することにこだわるのか。愛育病院については、人員を増やせと指導されたと報道で聞いている。大臣に感想を聞きたいが、宿直許可が出ている病院で、人数を増やすというのは残念ながら宿直体制を維持するのに、現実的には役に立たない。宿直許可基準では、16日以上救急患者が来る病院、周産期センターでもそう、１時間までなら基準の範囲と。そこで1人の宿直医を3人にした場合、どういう状況が起きるか。ABCの先生がいて、まず寝て下さいと。Ａ先生が呼ばれて、1時間働き続けてタイムリミット、次にB先生が1時間のリミットの中で働き続けて、次にC先生と。こういう状況にしないと人数を増やしても合法的にならない。現実的に、そんな働き方はありえない。誰にとってもメリットがない。病院側からすると3人分の宿直を払わないといけない。医師側からみると今までの3倍もの回数の夜を病院に拘束される。一般的に見て交替勤務にするという指導は正しいが、人員増やすのは、宿直許可の中で満たしていくのは非現実的だと思う。そこで取り消すということをやる、やらないは置いておいて、大臣、局長説明を聞いて実態と比較してどういう感想か。



舛添†

同じ宿直という言葉で、二つの法律上の概念が違う。これはあまり法治国家としてよろしいことではないと思う。せっかく厚生省と労働省が厚労省が一緒になったなら、こういうところに手をつけないといけない。概念を変えるとか。これはみんなで考えて法改正すればいいので。まずその作業をいずれやらないといけないと思う。†次は、根本は医師不足や勤務医の過酷な労働条件、これをどうするか。これはあらゆる施策つかってやらないといけない。そのあらゆる施策の中にこの4月から長期的に医学部定員を増やす、救急医に直接的な財政支援するとか、メディカルクラークを増やすとか、一連の政策がある。その中でどうせあるのだから、労働基準法という武器もそのために使おうと。その観点からやる。病院を取り潰したり、許可しないのが目的じゃない。よくするためだから。まず労働基準局が入る、実態把握する、それで「ちょっとこれはひどいんじゃないですか」と。「こういう手がありますよ。こういう手で改善してください」と。愛育病院もぱっと報道が先行して、あれで周産期なくなるとか、そうじゃなく、36協定結べばできるわけだから、「こうやってくださいよ」と、都とも話してその方向に向いている。†立ち入るのはつぶすためじゃなくて残して良くするために改善策をするわけだから、いまおっしゃったように交替制は医師数が少ないところで難しい。本当はそこまでいくようがんばっているが、すぐはいかないから、とりあえずはあれだけ働いたら賃金上げると。こういうところからでも相当助かるから、そういう方向への誘導が正しいと私は思っている。†でも根本は同じ省が持っている二つの法律で同じ言葉が書いてあって、概念が違うというのはこれから含めて検討する必要がある。できれば勤務医が働きやすい条件になるように。救急であれ周産期であれ、入ってきた患者さん国民の命が必ず助かるという、その体制にするために、使える法律、使える武器は使おうということ、なので非常に大事なご指摘。その方向での指導ができるように、労働大臣としてもやっていきたいと思っている。

梅村†もちろん労働基準法を使って、やる方法もあるが、医療者側も良心がある。それやったらうちの病院はできないよねと。地域医療が崩壊したらどうするんだと。現場が自己犠牲を背負ってやろうという、いまそういう取り組みになっている。難しいのは、医療は医療機関のインカム、収入は診療報酬で規定されている。人員も医学部定員に合格率をかけて決まるが、それによって規定されていて、フィクスしている。そこに基準が入って、改善しろというのは、両手両足縛られている中での改善は難しい問題。





■救急医当直への補助金は、経営者への負担増か

　

　

梅村

4月1日からスタートした「救急医療対策支援事業」。これには20億4496万7000円の予算がつけらた。今の救急医療は2次救急の崩壊によって3次救急に患者が押し寄せているので、2次救急医療にもこのような手当てをつけることは非常に重要なこと。その第1歩をこの予算で踏み出したことは評価したいと思う。救急当直等1回につき、土日祝日の昼間1万3570円、夜間1万8659円の積算単価が設定されたが、この補助金の負担割合は国1／3、都道府県2／3以内、市町村2／3以内、事業主2／3以内となっていて、仮に各都道府県、市町村がこの負担をしないとなった場合、事業主である救急病院が残り2／3を負担しなければ補助金として成立せず、逆に大きな負担となってくる。厚労省からすると、1万8000円のうち、6000円を補助しようという考え方だと思うが、今は民間病院も救急病院も財政が厳しく、経済的理由で撤退するという事態を招きかねない。

福祉医療機構から借り入れを起こしている約600の急性期医療を中心とした民間一般病院の「収益率」平均値が平成15年の1.8％から平成19年には†0.3％となった。医療機関側も1円も出せず、救急コストでいくと、一件あたり4万円でも取らないといけない状況。「補助金は有り難いけど、自分たちも出さないといけないのか」と。本来これは「真水」ですべて国庫負担から出すとか、原理原則から言えば、診療報酬で手当てするのが基本と思う。緊急対策として作ったことには一定の評価するが、国庫負担の入れ方、診療報酬に将来付けるのか、など考えると、この出し方は現場の危機的状況を肌で感じていないのではないかと思うが。

　

舛添

現場が大事だと認識している。国1／3、都道府県2／3以内、事業主も同じ（2／3以内）だ。ただ、医療は都道府県が現場。医療方針の策定主体が都道府県だから、責任放棄は許すわけにはいかない。知事会と議論すると地方財政大変と聞くが、優先的に弾力的に運用だから、2／3満額とは言っていない。その分病院経営者にいかないようにどうするかという問題がある。2年に１回の改定だから、ここで議論していることが診療報酬に直結するかには、クッションがあり、私には隔靴掻痒。だから中医協のあり方、診療報酬のあり方含めて議論した方がいいと私は思っている。言った途端に批判受けるが。それが第１点。

現場が非常に厳しい。補正予算という形で、新たな経済対策を立てている中に、地域の現場が基本ということで、地域医療を充実させるための予算を相当付けるべく、財務当局と折衝している。この財源使うところで、委員のご懸念をなんとか解決したいと思っている。弾力化でできることをやって、いまさらにやりたいと思ってているので危機意識を持って対応したい。



梅村†

ちょっとだけ視点変えて質問する。患者の視点を忘れている。当直明けの医師に手術してほしいかと。「医療現場の危機打開を目指す議員連盟」でも話題になったが、徹夜明けの状況すなわち24時間覚醒時の人間の注意力はアルコール血中濃度が0.1％。ほろ酔いから酩酊初期状態にあるといわれている。一般の人がビール飲んで車に乗ったら警察行きの状態だ。患者が受ける不利益から考えてこの労働実態が許されるのか、この観点から本来は入るべき。



舛添†

仰る通り。ここの厚生労働委員会の半分ぐらいは医療関係者、そうするとどうしても医療サービス提供者側からの話になる。受益者、国民をどう守るかということの視点忘れたらいけないから、医療は財源が必要で、国家財政の足を引っ張る大元凶だ、みたいなことで残念ながら来た面がある。人の命が救われ、その人が一生懸命社会に貢献すれば、世の中が明るくなる。医療ミスで亡くなったら、家庭も社会も暗くなる、ミスを犯すような状況に置かれた勤務医も大変。医療は未来と希望への投資だと思っている。そういう哲学でやるんですよということでやりたい。その意味で国民にご負担をお願いするけど、その哲学でやる。†私も大きな手術受けたことがある、網膜剥離の緊急手術受けたが、眼科だから当直明けじゃないと思うので安心して任せられたが、内蔵や外科だとやめてくれと思うという気がするので、問題意識は共有している。



梅村†

実はこの宿直問題は３つの観点から話すべき。１つは勤務医の労働環境の問題。２つ目が患者さん側からの問題。３つ目が、基金や補助金の話をされたが、大臣は給付と負担の議論が常に必要とおっしゃる。その中で消費税の話も出る。私は消費税より問題よりもまず保険料方式を維持してどうするかが基本と個人的には思うが、財政と国民負担と給付、これは常に議論すべき。大臣は補助金、基金と。しかし、本当に国民負担を議論するにはコストを国民に提示し、本当に必要な救急医療体制作るには、宿直許可でごまかしてやっていてはだめだと。本当はこの一つの病院に何人医師がいて、割増賃金はこれだけ必要と。だからそのコスト吸収するために診療報酬いくらにしないといけないと。この議論しないといけない。診療報酬決定の仕方は積み上げ方式だから、だんだんコストを吸収できない値段設定になっている。労働基準局長は現状では先ほどの答えしかできないと思う。しかし、国民の方に医療費が対GDP比８％だから、これを増やすために国民負担をお願いと言っても納得できない。国民が、『その負担をするならこっちの救急病院は縮小して、負担はこれぐらいにしてよ』という議論をする時に、法制上正しい働き方になるよう人員配置してコストをかけたら、どれぐらい負担するかということを示さないと議論できない。銀行からも、単価を示し、収益の計画を示さないとお金を融資してもらえない。「うどんが一杯いくらだ」と訊かれて「企業秘密です」と答えていては、それでは融資など受けられない。†３つ目の観点として、労働基準局への反論としては、本当の正しい意味での働き方、それによる医療提供の仕方。これはパンドラの箱を開けることになるかもしれないが、今まさにここに切り込まないと、国民負担の問題にもつながらない。医療費を増やすことにもつながらない。ここは労働基準局から言うと、いろいろ『今の制度の中での仕組み』というが、私はここは勇気を持ってパンドラの箱を開けるべき時に来ていると思うが。大臣は取り組むつもりがあるか。あるいはパンドラの箱を開ける決意があるかどうか。



舛添†

一人の人間が旧厚生省と旧労働省を、大変な仕事だが、やっていることの意義がまさにそこにあると思っている。ただ、開けようとしたときに「閉めろ」というものすごい圧力が外にある。しかし、国民のために考えてきちんとやりたいと思う。その議論をこの厚生労働委員会でも続けていければと思う。その委員会はその意味で、今朝の議論は世の中を前に進める大きな原動力になっているということで嬉しく思う。



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　残念ながら、いかに舛添くんが踊ろうと、官僚が決めた筋書きを直すのは、そう簡単でないということ。この議論からは、いつになったら医療者の環境が改善されるのか、全く見えないと思う。なぜか？

　あほうくんは、15兆円も、国民の税金を使って、ただ単に、大企業・一部の金持ちにバラまき、その上澄みを、医療者やら介護施設やら、あるいは貧者にめぐんだように見せかけ、ただ票を獲得しようともくろんでいるだけなのだと．．．。

　そして、厚労省の官僚諸君は、あくまでも社会補償費削減の流れの中で、つじつま合わせを延々とやり続けているだけ。バラマキを認めた財務省にしたところで、財務官僚組織さえ潤えば、医療現場はしったこっちゃない、と傍観を決め込んでいると．．．。

　私はそのように理解している。

　皆さんはいかが？



議論百出、大山鳴動、．．．、で、ネズミ一匹ならぬ、寝ずに逼迫救急医療、ってか？