元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

日経の比較的マトモな記事



日経Bpndtに、医療崩壊をマトモに扱う記事があった。松下政経塾の医療研究会とやらのメンバーがまとめた文章を日経Bpnet編集部で手を加えたものらしい。医療者から見れば内容に物足りないところもあるが、非医療者に向けて書かれた文章としては的を得たものだと思われたので、ご紹介したい。



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医療崩壊 〜医師不足を切り口に〜（1）



http://www.nikkeibp.co.jp/article/column/20081226/122030/?P=1

2009年1月1日



松下政経塾　医療研究会（熊谷 大、北川 晋一、高橋 宏和、津曲 俊明）

　昨今声高に叫ばれるようになった「医療崩壊」を医師不足という観点から照射し、崩壊の原因と課題、そして解決策を3回に分けて探る。まず第1回では問題の所在と課題を明らかにする。第2回では現地現場で見聞きしてきた医療現場の現状を紹介し、第3回で提言を提示する予定だ。



問題はどこにあるのか 〜医師不足の議論〜



　医師は不足しているのか、それとも足りているのか。今まで様々な議論がなされてきた。各県一医大（各県に必ず医科大学を1つ創設する）構想や私立新設医学部の急増により、一時は医学部入学定員が大幅に増やされたが、その後、医師過剰が危惧されたため1984年以降、医学部の定員が最大時に比べて7パーセント減らされた。

　昨今、以下に示す新臨床研修医制度の影響などで医療の場においては、医師の不足が大きく叫ばれるようになってきている。

　医師不足の議論は、絶対数の不足、医療機関での必要医師数の不足、都市・地方の地域偏在による不足、診療科毎の医師数の不均衡などに分類できる。

　これらの議論に大きく関わってくるのが、医師の教育体制である。医師の養成から就職にまで強い影響力を持つこの教育体制は、医局講座制と呼ばれている。医局講座制とは何なのか？ まず、そこから見ていこう。



医局講座制とは？

　医師不足を考える際に、避けて通れないのが医局講座制である。

　従来、医師は大学で6年間の教育を受けた後に、自分の専門領域を選択し、「医局」と呼ばれる組織に入る。医局とは、大学教授を頂点として、准教授、講師、助教などの序列を持った組織であり、大学院で博士号を取得する際にも、また、病院に就職する際にも、大きな影響力を持つ。

　すなわち、医師は、医学部での教育を受けるときから、その後、専門性を高めるために研究するときにも、またさらに、就職先を考える際にも、医局の影響力下で決めなければならない。いわば、医師は自分の医師人生を医局に委ねるような形となる。

　このように、医局は医師の人事権を掌握しているため、「医局の病院支配」と呼ばれる状態が今まで大学側の医局と関連病院の間で続いていた。

　昔から、病院は経営の中心を担う医師の獲得に苦労してきた。そのため、安定的に医師の供給を得るために、医局に対して、いわば「永代賃貸契約」を結んできた。

　大学の医局側は、必ず医師を供給するかわりに契約金ともいうべき「上納金」を集めていた時期もあった。



　医局講座制の利点としては、次の3点が挙げられる。

1. 研究の中心として機能し、知識の集積ができる

2. 経験豊富な医師から若手へ連綿とした技術の継承と蓄積ができる

3. 関連病院への医師の安定供給ができる



　他方、欠点としては、次の3点が主なものとして挙げられる。

1. 研究重視、臨床軽視の風潮になりやすい

2. ヒト・モノ・カネの流れが不明瞭である

3. 医師から、就職先選択・居住地域選定・自由を奪う



医師不足の原因は？

　それでは、改めて医師不足の原因は何にあるのかを考えてみよう。大きく分けると以下の3点が考えられる。

（1）従来より絶対的な医師数が少なかった。

　わが国の人口1000人当たりの臨床医数は、OECD加盟国の平均3.0人（2005年）より低い2.0人（2005年）しかおらず、医師の絶対数は不足していると言える。このような、ベースラインとしての医師数不足に対して、以前から、大学卒業直後の若手医師の劣悪な研修環境や労働環境で吸収してきた歴史があった。

　1946年（昭和21年）に創設された実地修練制度（いわゆるインターン制度）では、大学医学部卒業後、医師国家試験受験資格を得るための義務として、「卒業後1年以上の診療及び公衆に関する実地修練」を行うこととされた。

　これは、大学医学部を卒業後1年の間、医師としての身分のないまま診療行為に参加し、無給で何の保障もなく、違法と知りながら医療行為を行わねばならないことであった。

　それが「インターン闘争」などの社会問題となり、1968年（昭和43年）に、実地修練制度が廃止され、臨床研修制度が創設された。これは、大学医学部卒業直後に医師国家試験を受験し、医師免許取得後も2年以上の臨床研修を行うように努めるものとする（努力規定）ものであり、これにより、大学卒業後すぐに医師国家試験を受けて医師免許を得ることが可能になった。



　こうして研修医は医師としての身分の保障はなされたが、依然として労働面や給与面での処遇には問題が多かった。

　すなわち、もともと正規スタッフとしての医師数の絶対的な不足を、大学の医学部教授を頂点とした医局が、過酷で無休・薄給の労働環境を研修医中心とした若手医師に強いて、今まで対応してきたのだといえる。

　前述の通り、医局は、今まで医学教育のみならず、医学研究、医師のキャリアのすべてに強大な影響力をもたらしていた。

（2）新医師臨床研修制度をきっかけとする医局制度の崩壊

　2004年（平成16年）4月1日にスタートした新医師臨床研修制度は、プライマリ・ケア（初期診療）を中心とした幅広い診療能力の習得を目的として、2年間の臨床研修を義務化するとともに、今まで薄給であった研修医に適正な給与の支給と研修中のアルバイトの禁止などを定めた。この制度では、若手医師が研修先を自由に選べるようになったため、従来の医局の影響力が低下した。

　この教育制度の変化は従来の医局制度を破壊するインパクトとなり、様々な影響を及ぼしつつある。

　マッチング制度（*1）の導入によって、研修先を自由に選べるようになった結果、研修医は都市部へ集中し、地方の医師数は（病院数および患者数に対して）決定的に不足する事態を生んでいる。さらに、今までは研修医の収入源として、行われていた研修医の当直や外来診療行為のアルバイトが禁じられたことで、夜間および休日の当直業務を行う医師の確保が非常に困難となっている。

　都市部に研修医が集中したことにより、今までのように、研修医を多く抱えることのできなくなった大学病院（主に地方）が人手確保のため関連病院へ派遣した医師を引き揚げ始めており、人口過疎地では医療そのものが成り立たなくなるなどの問題も出始めている。

　また、新医師臨床研修制度により、新任医師は志望科にかかわらず多くの科をローテーションするようになった。しかし、志望科にかかわらず、半強制的に各科を研修するため、教える側と教わる側の意識・意欲のギャップが生ずることもある。

　加えて、新制度に対応した研修方法が施設によっては確立されていないため、本来の目的である幅広い診療能力の習得とはかけ離れた研修が行われているのが現状である。また、専攻科を選択する前に医療現場の現実を目の当たりにするため、過重な労働を強いられる専門科や訴訟リスクの高い専門科を医師は選択しなくなってきた。

*1：マッチング制度：研修希望者と研修病院をコンピュータでマッチさせる仕組み

（3）医療訴訟の増加

　近年では、医療行為上の過失につき刑事責任を問う刑事訴訟が注目されている。帝王切開手術を受けた産婦が死亡したことについて、手術を執刀した産婦人科の医師1人が業務上過失致死と医師法違反の容疑で逮捕された福島県大野病院産科での医療事故（2006年2月18日逮捕）などがその最たる例だ。統計的には医療行為上の過失が刑事事件として立件されるケースは近年大幅に増加しており、大きな議論を巻き起こしている。

　医療訴訟の事件数は、全国の新受件数で見ると、1996年度（平成8年度）には575件（全民事事件数：14万2959件）であったのが、平成16年度には1110件（13万9017件）に増加した。しかし、2005年度（平成17年度）には前年度比で1割程度減少し999件、2006年度（平成18年度）も912件と2年連続で減少傾向である（厚生労働省審議会資料による）。

　医療訴訟の平均審理期間（第一審裁判所で、訴えが提起されてから、判決や和解などで事件が終了するまでの期間）は、全国データで1996年度には37.0か月（3年1カ月）であったのが、2005年度には26.9か月（約2年3カ月）となっており、事件数の増加にもかかわらず、審理期間は短縮されていることが分かる。ただ、一般の民事訴訟の平均審理期間が2005年度8.4カ月であることと比べると長い時間を要する訴訟である。

　医師にとって訴訟されるということは、精神的にも肉体的にも非常にダメージをもたらす。医師人生を左右するような訴訟を回避するために、訴訟リスクの低い専門科を若手の医師が選択することは、人情として理解できる。



医師不足の悪循環

　もともと絶対的なマンパワー不足であった医師の現場は、医局制度の求心力の低下とともに、問題が表面化してきた。そして、現場では少ない医師数を補うために、現場の医師が、当直回数を増やしたり、出勤日数を増やしたりして、自身の労働環境を更に悪化させて対応しているが、これは抜本的対策とはいえず、精神論的に対応し、力尽きた医師のフォローに残りの医師が対応する悪循環が続いている。（つづく）

_（この記事は、松下政経塾の医療研究会が執筆した論文を元に、編集部が構成しなおしたものです。）



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　この続編は次の通り



医療崩壊 〜医師不足を切り口に〜（2）



医療の現状はどうなっている？



http://www.nikkeibp.co.jp/article/column/20090108/123018/?P=1

2009年1月10日

松下政経塾　医療研究会（熊谷 大、北川 晋一、高橋 宏和、津曲 俊明）

　昨今声高に叫ばれるようになった「医療崩壊」を医師不足という観点から3回に分けて探る。今回の第2回では現場で見聞きしてきた医療現場の現状を紹介する。



赤字になる病院の収支

　日本全国には約9000の病院がある。2006年度、日本病院団体協議会の調べによると、医療費削減により全国の病院の43パーセントが赤字であった。

　政策投資銀行作成の資料によると、全国の一般病院の一施設、1カ月当たりの平均医業収入は約2億3700万円、それに対し医業費用は約2億5000万円である。すなわち、2億3700万円の利益に対して、2億5000万円の経費、費用がかかり、収支差額は約1300万円のマイナス（割合でマイナス5.5パーセント）である（*1）。

　昨今は公立（自治体立）病院の赤字が叫ばれている。実際、この資料によると、病院のうち公立病院だけが医業収支差額マイナス17パーセントと突出している。公立病院は住民のための幅広い医療サービスを提供するため、救急・小児科などの採算性の悪い分野も持たなければならないことが第一の理由であり、人件費の割合が高いことも特徴である。

　医業をやればやるほど赤字になるのが今の公立病院の現状なのである。

　収入から支出を引いたものが損益なので、収支が赤字であるのは収入が少ないか、支出が多いか、あるいはその両方かである。

　医業における収入、つまり医療費は公的に決められている。医療行為には公的に決められた値段（＝保険点数）がついている。注射1本何点、手術1回何点というふうに決められており、これは全国一律のものだ。保険点数で問題として指摘されるのが、次の3点である。

1. 保険点数は実際のコストを考慮せずに決められていること

2. 未熟な医師による手術も熟練した医師による手術も同じ点数であること

3. 検査や手術をやればやるほど収入増になり、検査や診療の過剰を促す

　医療費抑制策のもと、2006年には診療報酬の大幅マイナス改定が行われた。収入に当たる診療報酬は減少したが、一方の支出側である人件費や物品購入費をそれに合わせて減らすことは容易ではないのが現状だ。

*1：『自治体病院の経営改革_なぜ、今、自治体病院か』財団法人日本経済研究所　日本政策投資銀行　吉田秀一氏作成資料より_吉田氏が作った資料は日本経済研究所のこちらのページ（正念場迎えた自治体病院経営）で見ることができる。



救急医療に「採算性」は求められうるのか

　次は、救急医療の採算性について考えてみよう。

　救急医療では、瀕死の一人の患者に何人もの医療スタッフが昼夜を問わず、集中して治療に当たる。24時間365日救急医療を稼働させるには医師、看護師だけでなく、検査技師、放射線技師、薬剤師、医療事務のスタッフも同様に確保しなければならない。

　ただ、救急医療の性質上、そうした何人もの医療スタッフを確保していてもいつ患者が来るかわからない。十数人の医療スタッフを救急患者のために一晩中待機させていても、もしかしたらその晩はたまたま救急患者が来ないかもしれない。それでも当然ながらその日の晩の医療スタッフの人件費は発生するので、救急体制を充実させようとすれば、採算性の悪化は避けられない構造になっている。

　こうした収支の差はどう埋められているのだろうか。

　自治体病院は一般会計からの繰り入れを行い、収入の不足を補っている。また、都内のある有名総合病院は病院の所有する土地を貸し、そこに建った高層オフィスビルの土地代を病院本体に繰り入れて収支の差を埋めている。病院ランキングで上位に輝くようなブランド病院でさえも医業そのものの収入では赤字なのが、日本の医療の現状である。

　医療において経営的視点が欠けているという指摘がなされることはよくある。だが、経営的視点とはつきつめて言えば、適正な収入を得、支出を適正なものにし、適正な利益を上げることではないか。医療現場において支出の適正化はもちろん課題であるが、収入に当たる医療費をコストに見合った適正なものにしなければ、医療を立て直していくことはできないのではないだろうか。



医療行為に集中できない医師

　頻繁に引用されるOECDの調査データによると、諸外国に比べ日本の医師数が少ないことはここ1年ほどで少しずつ知られるようになった。住民1000人当たりの医師数は日本が2.0人であるのに比べ、OECD諸国平均は3.0人、アメリカ2.7人、フランス3.3人であり、ギリシャは4.5人である。看護師などのコメディカル（医師以外の医療従事者）の数も少ないことを合わせれば、欧米に比べ4分の1のマンパワーで医療を行っているともいわれる。

　日本の医療現場ではコメディカルの数が少ないため、直接の診療行為以外に膨大な数の書類の作成や、患者の搬送、夜間などの時間外には患者から採血したサンプルを検査室に持っていく、簡易レントゲンを緊急でとるなどの業務まで若手医師が担っている。ただでさえ少ない医師が、多くの業務を行わざるを得ないため、「忙しすぎて診療している時間がない」のが現状なのだ。

　我々が見学に訪れた地域の中核病院でも、36時間連続勤務が常態化していた。36時間連続勤務とは、例えば月曜日朝に出勤し、通常の勤務を行う。そのまま夕方から当直業務に突入し、次々に来る救急患者の対応のため、ほぼ寝られずに朝まで働く。そしてそのまま火曜日の通常業務に入り、夜まで働くというものだ。

　ある若手医師はこう語る。

　「一週間に1、2回はそうした当直がある。10日に1日休めるかどうか」

　別の女性医師はまた次のように語る。

　「一晩中寝ないで救急患者の対応をすると、翌日には頭が朦朧（もうろう）としている。ミスをしないかいつも心配している」

　一晩中寝ずに当直業務に従事した翌朝の医師の判断力は、飲酒時と同程度にまで落ちるとも言われている。飲酒時の医師の診療を受けたいと思う患者はいないだろう。当直明けの医師の診療を受けるというのは、飲酒時と同じ判断力の医師に自分の命を預けることになり得ると考えると、過酷な勤務体制は決して医師だけの問題ではない。



委縮医療が医業の未来を奪う

　第一線の病院で働く勤務医ほど、今のままの病院で働き続けることに明るい未来を感じていない。

　「院長あてに投書されちゃうな」「カルテに記載しておかないと訴えられるよ」「何かあったら訴訟で負けるよ」。医療現場ではこうした会話が交わされているのが実情だ。医療訴訟や悪質なクレームの急増で現場が感じているプレッシャーは相当なものである。国民全体の意識の変容を背景に、苦情やクレームも近年悪質なものが増えている。

　ある病院で聞いた話だが、治療の合併症について不審に思った患者家族が、病院だけでなく医師の自宅にまで執拗な電話を昼夜問わず何カ月にもわたりかけ続け、その結果医師は精神的にも肉体的にも極限まで追い詰められて、医師として働けなくなってしまったという。患者や患者家族からの執拗なクレームにより医師の心が「折れてしまう」こともあるのだ。

　また、前回触れた大野病院の例のように、通常の業務を行っていても不幸にして患者が亡くなってしまったら手錠をかけられ逮捕されてしまうかもしれない。そう考え、リスクの高い手術から手を引いた医師や施設は多い。

　36時間勤務に代表される過酷な労働環境や、訴訟リスクの増加（勤務医の4人に1人が医事紛争を経験している）などから、中堅勤務医が次々に病院を辞め、早めに開業する傾向が強まっている。勤務医が不足しているということは、勤務医であることのメリットをデメリットが上回ってきていることを反映している。それに加え、「患者側の意識が変わって、最近は患者に感謝されなくなった」ということをあちこちの病院で聞くのは印象深い。

　このように、開業により中堅の医師が勤務医を辞めている現状が続くと、今後、若手医師を手とり足とり教える指導医が減少し、診療技術の伝承ができなくなっていく恐れがある。

　2008年に入ってから「医師不足」が広く報道されるようになってきた。それまでは、「医師は不足していない、偏在しているだけである」という認識が主であったことを考えると、これは非常に大きな変化である。医学部の定員削減の方針も転換された。しかし、勤務医が勤務医を続けられず、中堅医師が辞めていく今の状況を放置したままでは根本的解決とはいえない。勤務医に「未来のなさ」を感じさせるような状況をなんとか変えていくことが望まれる。

　また、そうした勤務医の「未来のなさ」を敏感に感じ取って、医学生の中には臨床研修終了後、中核病院の勤務医になることを避ける者も増えている。

　重症や救急患者の多い中核病院の常勤医ではなく、軽症中心の外来クリニックの非常勤医や集団検診医、コンタクトレンズ販売店の嘱託医など、訴訟リスクの少ないところで働く医師も増えている。また保険会社の審査医や厚生労働省の医系技官、医療関係の起業など、医師免許を持ちながら診療行為そのものに携わらない選択をする中堅医師もいる（*2）。最近では医学部卒業後、医師免許を取得せず、外資系コンサルタント会社に就職する者もいるという。

　蛇足であるが、日本の医療費が諸外国に比べて低く抑えられ、医師数が限られてきたのはここ数年に始まったことではない。ここにきて「医療崩壊」が顕在化してきたのは、国民意識の変化も一因ではないだろうか。医療に対する要求が徐々に過剰になっていき、それに伴い、コンビニ受診、訴訟リスクの急増、クレームの悪質化が生まれてきた。前述のように、昔に比べて患者側に感謝されなくなったと感じる医師も多い。数値化するのが困難なだけに意識されにくいが、国民意識の変化という要素を抜きにして「医療崩壊」を考えるべきではないだろう。

*2:『貧乏人は医者にかかるな！_医師不足が招く医療崩壊』（永田宏著　集英社新書　2007年）参照

_（この記事は、松下政経塾の医療研究会が執筆した論文を元に、編集部が構成しなおしたものです。）

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　私が思うに、医療崩壊の総説としては、なかなか良いのではないか。

　で、気になるのは、この時評は三部構成であって、第三弾がまだ出ていないこと。第三弾は、『提言』ということであり、非医療者からどのような提言がなされるか、非常に興味深い。日経BPnet編集部におかれましては、できるだけ原文に忠実に、やぼな編集をせずに掲載して下さいますように、心よりお願いする次第であります。