元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

事故対策が事故を招く：ＪＲ西日本に学ぶ



JR宝塚線の脱線事故から３年。新聞やテレビでは、改めてあの悲惨な事故についての回想や検証がめだつ。

その中で、会社側（JR西日本）がいかに事故対策を指導しているか、取り上げている番組が放映されていた。その中で、非常に気になるくだりがあったので、ご紹介する。



事故を未然に防ぐために、列車の運転士が確認すべき標識を飛躍的に増やした。

運転士は、その標識ひとつひとつを確認するたび、手を上げて標識を指し、

「○○よ〜し！」「減速！」「発車お〜らい！」とか、必ず声を出して確認することになった。

なるほど、確かに確認はできる。

しかし、ある会議で、運転士からその方式に対し、不満が出た。

確認作業に集中すると、運転操作に支障が出る、というのである。

確認して声を出している間にも列車はどんどん走ってゆく。

すると、操作が間に合わないことがしょっちゅうある、というのである。

そこで、安全対策の責任者が改めて運転士にアンケートをとってみると、予想以上に同じような不満が多いことに驚いた，という。

で、その責任者は実際に運転席に乗ってみて、運転士が運転しながら確認作業を行うところを視察した。

ある区間では、1.7kmの間に、確認作業をすべき標識が16個もあった。運転士は右手で運転操作を行いながら、絶えず左手で標識を指して、発声して、確認をする．．．。

TV画面で見ていると、いかにそれが忙しいものであるか、一目で分かった。

私の感覚では、あんなに標識ばっかり確認していて、よくまあ運転できるものだとあきれるほどだった。



で、画面はある大学教授へのインタビューへ

その教授先生は、システム工学か、安全管理か、そういう専門だったと思うが、私が感じたことをさらりとおっしゃった．．．



「いくら安全対策といっても、複雑すぎたら新たな危険を生みます」

「安全確認が複雑すぎたら、かんじんの操作がおろそかになります」

「いくら注意するといっても、人間の注意力には限界があります」

「注意することが多すぎたら、結局、別のミスをおかします」



そうだよね．．．われわれ医療者は、いつもこの状態なんだよな．．．

人手が足らない，ミスしちゃいかん。

だからシステムをいじくって、何重にも確認作業をやる

　　でも．．．

みんな忙しいから、いくら確認といっても、気付かないことがやまほど



ヒヤリハットのかなりの部分は投薬ミス

それを考えると、医師が処方箋を切って、看護師が内容を確認、さらに薬剤師が確認、

できた薬をまた看護師が確認して投薬．．．．

それでもなお減らないミス．．．



その根源は、おそらく、「人間の集中力には限界がある．．．」

このひとことに集約されるのではないかな。



となると、厚労省が、あれこれ通達を出してはシステムを複雑にする．．

これこそ、ミスの元凶！。

手順は複雑になる、書き物は多くなる、サインも忘れちゃダメ！

　おまけに厚労省の命令で、会議だらけ

　　おまけに何でもかんでも患者に説明義務・・・

（実は、さらに追い討ちをかけるのは、こんな無茶を延々と強いられていると、

　　みんな、気分がうつになる。

　そうなると、ますます注意力は落ちて行く．．．

心が重くなると、瞬時の判断にミスがでやすくなる．．．あたりまえの真実・・）



これでミスをしない方がおかしい医療制度

確実にミスを減らす唯一の方法は、現場の人員を飛躍的に増やすこと！



盗用多の奥田や、きゃ〜ｎｏｎ！の御手洗は、労働力とロボットの差を分かる気がない。効率化さえすれば儲かる、と。安上がりの労働力ならいいと。

医療の複雑さなどカケラも知らないで。

経済財政諮問会議の連中は、医療を破壊していることに気がつかない。

自分たちの知識が不足しているのに

　悪いのは現場のせいだと。



医療はＪＲ西日本と同じ過ちを、実は20年ほど前からやっていた。いや、やらざるを得ない環境に追いやられていた。

そんなこともわからぬ日本の財界人．．．。法人税の減免はもうやめよう．．．。

こんな奴らのために、国民を危険に晒したままではいけない。

真剣に，そう思う。