元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

医療事故調査は世界基準でやれ！

（注：鶴亀先生のコメントより頂いた訳文を追加しました。4/17訂正）

　　＜おことわり＞

この記事の中で引用させて頂いたWHOの情報は、

ブログ「ななのつぶやき」の記事

　『医療安全調査委員会の第三次試案に反対します』

　　http://blog.m3.com/nana/20080408/1

に対し、鶴亀松五郎先生が寄せられたコメントの中に書かれたものです。

　さらに申しますと、akagama先生が書かれた記事

　『いちかばちかはやっぱりあかん？』　

　　http://blog.m3.com/akagamablog/20080414/1

の中で、なな先生のところのコメントを引用されたのをみつけて、こりゃあ、

とても大切だから、私も掲載させて頂こう！　と考え、引用させて頂きました。

　３名の先生に御礼申し上げます。とりわけ、この重要な情報を提供された

鶴亀松五郎先生には心より感謝申し上げます。

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というわけで、一つ前のブログ記事、

　　『NHKさん．．最後のひとことが違う！』

を受けて、議論沸騰中の通称、事故調、第三次試案なるものを批判したいと思います。



鶴亀松五郎先生が引用されたのは、まさに医療安全の世界基準。

2005年にできたWHOの医療安全システムのガイドラインです。

＊WHO - Draft guidelines for adverse event reporting and learning systems

http://www.who.int/patientsafety/events/05/

Reporting_Guidelines.pdf



これは、pdfファイルで、80ページにも及ぶ詳細な医療安全のためのガイドラインです。

そして、その中の第６章には、医療安全システムの調査委員会がきちんと成立する

ために必要なキーポイントが掲載されています。

具体的な根拠も本文中に詳しく述べられています。

では、第６章の本文と、鶴亀先生がコメントに掲載された訳文を是非呼んで下さい。

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6.　CHARACTERISTICS OF SUCCESSFUL REPORTING SYSTEMS



1.Non-punitive. Reporters are free from fear of retaliation against themselves

or punishment of others as a result of reporting.

刑事罰を行わないー医療事故（診療関連死）の報告者は、報告をしたことにより

刑罰から免責されなければならない。

『説明』No Punitiveー医療安全の報告報告システムをうまく機能させるための最も

重要な特質には、刑事罰からの免責でなければならない。医療事故の報告者も、

それに関係した人も、いずれも報告の結果として罰せられることはできない。

大衆は個人をとがめがちで、悪者を罰しようとする強い圧力があるので、公的な

システムとして、これを実現させるのは最も難しいが。罰することで一時的には

感情を満たすことができるかもしれないが、このアプローチは失敗に帰する。

人々は隠すことのできるエラーを報告することはできない。報告者を刑罰から守る

ことが国家の重要な役割である。これを維持するための最も良い方法は報告者が

第三者にわからないように秘匿することである。



2.Confidential. The identities of the patient, reporter, and institution are

never revealed.

秘匿ー診療関連死の患者名、報告者（医療従事者）、医療機関は決して第三者に

明かされてはならない。

『説明』Confidential（秘匿）ー患者も報告者（医療従事者）も決して第三者に明

らかにされてはならない。医療機関レベルでも、特定の情報が裁判に使われないよ

うに秘匿しなければならない。公的であれ、私的なシステムであれ、秘匿の不履行

は問題とはならなかったが、発覚することは自発的な報告システムを妨げる重要な

要因である。



3.Independent .The reporting system must be independent of any authority

with power to punish the reporter or the organization.

独立性ー報告システム（医療安全委員会）は、報告者や医療機関を罰する権限を

持つ当局から独立していなければならない。

『説明』Independent（独立性）ー報告システムは報告の結果で、報告者や組織を

罰することのできる当局から独立していなければならない。政府のなかで報告部門

と懲戒部門との間に防火壁を作るのは難しいことではあるが、それが報告システム

を維持するために不可欠のことである。



4.Expert analysis. Reports must be evaluated by experts who understand the

clinical circumstances and are trained to recognize underlying

systems causes.

専門家の分析ー診療関連死の報告は診療関連死が起きた状況を理解でき、かつ

問題となっているシステムを把握できるようにきちんと訓練を受けた専門家に

よって評価されなければならない。

『説明』Expert analysia（専門家の分析）ー報告は、それがおこった臨床的状況を

理解でき、それをおこしたシステムをきちんと把握できる専門家によって評価され

なければならない。

データを集めるだけで分析しなければ価値がないのは明らかである。政府が運営する

報告システムで最も失敗しやすいのは、報告を要求するけれども分析に必要な資料が

提供されないことである。大量の報告書が箱のなかか、コンピューターのなかに記録

されているだけである。専門家の意見が、どの報告書でも必要とされる重要な必須の

資料である。





5.Timely. Reports are analysed promptly and recommendations

are rapidly disseminated to those who need to know, especially

when serious hazards are identified.

時宜を得た報告は、特に重大な状況であると判った時は、即座に分析され、

いち早く情報を必要とする人々（医療従事者）に広く周知されねばならない。

『説明』Timely（時宜を得る）?報告は遅れることなく分析されねばならず、その

情報を必要とされる人々（医療従事者）に即座に周知されねばならない。重大な状況

であるときは、迅速に通知しなければならない。たとえば、薬による重大な問題が

生じたときには、医薬安全機構は定期的な刊行物を通して即座に警告を発しなけれ

ばならない。



6.Systems-oriented Recommendations focus on changes in systems, processes,

or products, rather than being targeted at individual

performance.

システムそのものの問題の勧告ー診療関連死の当事者である医療従事者の個人の能力に

目を向けるのではなく、システム、過程、結果の変化に焦点を当てることが望ましい。

『説明』System orientedー勧告は（医療従事者）個人の能力に向けられるよりも

システムや過程や診療の結果に向けられなければならない。これが、いずれの報告シ

ステムから発する勧告の本質により強化される第一の原理である。

それは外見上はひどい個人のエラーに見えても、実はシステムの不備によるもので

ありシステムの不備が改善されなければ、エラーは別の人によって別の時に再発する

であろうという原則に基づいている。



7.Responsive The agency that receives reports is capable of disseminating

recommendations. Participating organizations

commit to implementing recommendations whenever

possible.

反応ー報告を受けた部局は、勧告を周知させることができる。関係する機関は

可能な限りいつでも、勧告を実行に移さねばならない。

『説明』responsiveー勧告が広範なシステムの変化になるためには、報告を受ける

組織が効果的な勧告を作成し、周知させるだけの能力を持たねばならない。そして

勧告を受けた組織は勧告を履行する確約をしなければならない。



＜注＞本文にはもうひとつ項目がある。

Credible. The combination of independence and the use of content experts for

analysis is necessary if recommendations are to be accepted and acted upon.

Credible（信用）ー独立性とその分野の専門家の結びつきは、勧告が受け入れられ

実行されるためには必須である。

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鶴亀松五郎先生による解説を聞きましょうか。

１）WHO加盟国は、上記のWHOのガイドラインを基準として、医療安全委員会相当の

組織を運営しています。

２）現在の厚生省の試案を読む限り、７項目のキーポイント全てがごっそり抜け落ち

ているのです。（WHOのガイドラインの第７章には、国としてしなければいけない

ことが述べられています）



WHOガイドラインと７項目のキーポイントと厚生省試案の違いをみると、

厚労省試案では、



1.医療従事者への刑事罰が可能、

2.医療安全委員会において診療関連死の情報がメンバー以外（例えば裁判所とか

　検察とか）にも知らされて裁判の資料にもなる、

3.医療行政や医師を管轄する厚生省の中に医療安全委員会が置かれるため独立性が

　ない、

4.診療関連死の分析は専門家以外のメンバー（一般市民や患者家族代表）も加わった

　委員会でなされる、

5.分析に時間がかかる、

6.システムの問題ではなく医療従事者個人や個々の医療機関の責任に帰される、

7.勧告を実行するにあたっての財源や人的資源の保証がない、

　など、一体全体、なにを根拠に、なにを目的に、なにをモデルにした医療安全委員会試案なのか、全く意味と価値のない内容です。



鶴亀松五郎先生は、上記の理由で試案に反対しておられます。



私ももちろん、大反対です。



akagama先生、なな先生も、Dr.I先生も、Atsullow's cafe先生も、ことり先生も．．．

みんな、大反対です。

医療を良くしよう、患者さんのために質の高い医療を提供しよう、その熱い思いに

あふれる先生たちは、みんな、厚労省試案に大反対しています。



上のWHO基準と厚労省案を比較すれば、まず、どなたでも、あまりの落差に

びっくりなさるでしょう。

まあ、厚労省といえば、メタボ健診（特定健診）でも、メタボの世界基準と

かけはなれた基準を採用して、いまやフクロ叩き状態です。

そんなところですから、医療安全に対しても、WHOの基準から遠く離れた試案を

出してきても、別に驚くこともありません。



ですが、ピント外れの試案が採用されでもしたら、これは、医療崩壊などと笑って

済ませる事態ではありません。

これこそ、医療破壊、医療滅亡であると訴えたいと思います。



心ある皆さんは、ぜひ、WHOの世界基準を、みなさんのブログで紹介して頂きたい

と存じます。



そして、蛇足かもしれませんが、いくつかの患者団体の皆さんは、医療に対して、

誤った先入観、偏見を持っておられるなら、この機に是非先入観、偏見を捨てて、

虚心坦懐にWHOの基準を見つめて頂きたいと願います。医師と患者が信頼し合う

医療を形成するために、厚労省試案など見向きもせず、世界基準の理由を是非真剣

に眺めて頂くようお願い致します。