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『５分ルール』は誤診を生む機会
中医協にはもはや医療を改善する意義はなくなったようだ。
ただの点数の取り合い、予算の分捕り合戦の場に成り下がった。
かような組織は、近代国家には必要性がない。
その象徴ともいえるのが、『５分間ルール』ではないか。
以下、Doctor-Kさん（チョイワルG-Dr.）の記事から孫引きした資料を提示する
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＜外来管理加算の意義付けの見直し＞
第１ 基本的な考え方
外来管理加算は、処置、リハビリテーション等を行わずに医学管理を行った
場合に、再診料に加算されるものであるが、その提供される医療サービスの
内容が患者にとって実感しにくいとの指摘がある。
（わかりにくい点数制度をさらに複雑にしてんの誰やねん！）
これを踏まえ、外来管理加算を見直し、外来で継続的な治療管理を要する患者
に対し、医師が患者の療養上の疑問に答え、疾病・病状や療養上の注意等に係る
説明を懇切丁寧に行うなどの、療養継続に向けた医師の取り組みへの評価とする。
（そんなもん、いわれんでもやってる！、っちゅうに・・）
第２ 具体的な内容
問診と詳細な身体診察（視診、聴診、打診及び触診）による診察結果を踏まえて、
患者に対する症状の再確認を行いつつ、
病状や療養上の注意点等を患者に説明し、
その要点を診療録に記載することとする。
また、医師は患者の療養上の疑問や不安を解消するための取り組みを行う。
併せて、これらの診察及び説明等に要する時間の目安を設ける。
［提供される診療内容］
１ 問診し、患者の訴えを総括する
「今日伺ったお話しでは、『前回処方した薬を飲んで、熱は下がったけれど、
咳が続き、痰の切れが悪い。』ということですね。」
２ 身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明
「診察した結果、頸のリンパ節やのどの腫れは良くなっていますし、
胸の音も問題ありません。前回に比べて、ずいぶん良くなっていますね。」
３ これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導
「先日の発熱と咳や痰は、ウイルスによる風邪の症状だと考えられますが、
○○さんはタバコを吸っているために、のどの粘膜が過敏で、ちょっと
した刺激で咳が出やすく、痰がなかなか切れなくなっているようです。」
「症状が落ち着くまで、しばらくの間はタバコを控えて、部屋を十分に加湿し、
外出する時にはマスクをした方が良いですよ。」
４ 患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取組
「他に分からないことや、気になること、ご心配なことはありませんか。」
５ １〜４については、
患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載する。
また、これらの診察には最低でも５分の時間を要すると考え、
診察時間の目安とする。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
正直なところ、私のクリニックのようにまだ患者数がさほど多くない
ところでは影響は少ない。なにせ、10分20分の診察時間を使ってゆっくり
患者さんと対話できる機会が多いからだ。
しかし、ようやく治療が功を奏し、状態が安定してきた患者さんでは
５分にこだわらずとも、要点だけお話を伺って診察すれば、もっと短時間で
“外来管理”の役目は果たされる。
また、患者さんの非常に多い外来であれば、５分にこだわって無理に診察を
延長をすることで、待ち時間がさらに延長されることは間違いない。
しかし、最も重要なことは何かといえば、
『時間や点数や書類などを常に気にすることは、患者さんの病状を把握する
ために個々の医師が脳で自分なりの経験と知識を総動員して分析・判断する
過程を著しく阻害する因子である』
ということではなかろうか。
つまり『医師の思考過程が狂わされる』のだ。
そもそも、医師はカネの計算やら平均在院日数の計算など、
診療以外の雑事に気持ちが集中すると、
本来、患者に向けられるはずの思考が崩れるものなのだ。
誤診を防ぐためには、患者に集中しなければならない。
ましてや、今は医師不足、そして訴訟社会である。
医師が本業に集中できなくてこの時代を乗り越えることは不可能であろう。
このような、人間の思考、分析、判断というものを考えれば、
『５分ルール』がいかに危険なものか、アホでなければ想像がつくというものだ。
『５分ルール』は誤診を生む機会であり、
医療事故発生装置なのだ。
∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧∧
私の考えはこうだ。
まず、日本医師会は言うに及ばず、
保険医団体連合も、
日本内科学会も
そして、、
小児科学会も、
産婦人科学会も、
整形外科学会も．．．
すべての学会、医学系団体．．．．
当然、全国医師連盟も
『医療の現場に危険を与え、患者を害する５分ルールを
拒否します』
の緊急アピールを表明しなさい！
そして、政府・厚労省は、医師不足・救急医療崩壊・
地域医療崩壊を必死に進めようとしていること、
さらに、政府・厚労省は、率先して、『医療安全対策』を
崩壊させようとしていることを徹底的にアピールするのです！
これは100％事実なのだから、
自信を持って、徹底的に戦うべきです。
『５分ルール』を適用するようなふとどきな事態があれば、
すべて『告訴する！』と言えばいいのです。
そして、アピールの最後に、『殺し文句』を
是非入れて下さい。
『医療崩壊を促進し、医療安全対策を破壊し、
国民の生命に危険を及ぼすような政党には、
今後、あらゆる選挙でただの１票も投票しない
ことを誓います！』
これでどうだ！？
（え？ 『拒否』はヘンだって？・・www
い〜じゃない！ だって、救急拒否じゃなくても拒否って
書かれてるんだよ。
これくらい、『拒否』でいいのよ！ ホント！）
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実際問題として、そんな会話に５分もかけるヤツはいません。
小児科患者さんは、特にお母様とツー・カーのコミュニケーションが
とれていれば、再診の場合、（初診はちょっと違いますよ）問題点は数十秒単位で把握できますし、また、そういう関係を常連さまがたと築き上げられなくては、ホーム・ドクターとして失格だと思います。お母様がたの方がストレスでイライラしちゃうでしょう。
高齢者の場合、モロ初回はめちゃくちゃ気を使いますが、（実際、結核、虚血性心疾患、重度の糖尿病なんて方がいらっしゃったりします。）何年もこられていて、検診も当院で行い、キャラクターも把握している方々については、問題点は相当しぼれているはずなので、これも５分は長過ぎでしょう。もちろん、どうでもいい世間話でもしていれば別ですが。
5分ルールを厳密に適用した場合、中小の病院においては外来患者の外来管理加算は、これまで適用していた患者の６割くらいしか取れないことになるそうです。
結局、この１項目だけで、病院優遇の診療報酬のメリットは消し飛ぶ可能性が極めて大きいそうです（保険医協会緊急アンケート調査の結果）。
４月からイッキに“倒産”が増えそうです。その前に“逃散”する医者も多い？。
考えただけでも．．「ゾ」・・・・
この案が発表されて間もなく、くだんの「1〜4」にかかる時間を実測しました。もともと丁寧な説明を心がけているつもりですし、インフルエンザについてのタミフルの説明、胃腸炎に対する食事療法etc. の説明を行う時期ですが、平均値・中央値・最頻値すべて、4分30程度でした。5分をこえた例は3分の1です。
ただ、それ以上に、「5分を気にする」ということ自体に疲労困憊しました。今はこちらだけが気にしていることですが、そのうち患者さんが「5分未満だから500円安いんですよね」と言い始めたら、医師と患者さんの信頼関係なんか、ボロボロです。「医師の思考過程が狂わされる」という表現、涙がでるくらい、共感しました。
私は電子カルテ使ってまして、いろんな便利なボタンついているんですが
結局ボタンに気を取られると、患者さんを診ていくのに頭がまとまりにくくなることに不安を感じました。
結局、時間がかかっても、文章で打って、やっと邪魔されずにすむ、と感じました。
なのに、『もうすぐ５分』とか、いらんこと考えたら、誤診の嵐になりそうで、恐怖です。
医師が安心して、患者さんの診療に集中できる環境を守らなきゃ、臨床医はやってられません。
軽い買い物に杖なしで行ってきました。
ふらふらしてますが、なんとか、いけそうです。ｗ
初診は別とは言う者の問診など、質問票をあらかじめ設定している診療所は多い。たばこは吸いますか、酒は飲みますか？常用薬は？、、、
基本は問診だから、腰が痛いとか、風邪らしいとか、、、
私のケース。吐き気、しゃっくり。これは難しい。限りなく、病気の範囲が広がってしまう。
対応は、吐き気止めの点滴でしたが、効き目がないから、別の病院を必死に探す。しかも年末で入院できる病院。
年末と正月はx線技師や検査技師はお休み。医師も普通は正月体制。医師は酒が飲めない時に制限が多い。
したがって、飲める時にはアル注なみに、のむこともある。
当直のときなど、、、いつ、呼び出されるかわからない。
再診の5分ルールはわかるような気がしますが、初診の血液検査等のない場合の診断は難しいですよね。
私のケース、死にそうになりました。ｗ
やっぱり仕事休むのって、気になりますよね。
われわれもやっぱ、そういう人種が多いです。
休みたいけどやっぱり気になって病院へ行ったりとか．．．
かつて私の先輩は、年末年始もほとんど毎日病院に顔を出してました。
私も毎日ではないけど、ほぼ１日おきに言ってました。
女房から、「結婚してから正月に旅行したことがない！」って
言われたことも何度かありましたね．．．
さて、とまとさまの診断ですが．．．
実際に拝見してないので何とも言えませんが．．．
もしかしたら、お腹のレントゲンを２枚ほど撮影すれば診断がついた可能性はありますね。ただ、レントゲン撮影する前に、お腹を触診して音を聞いて、気になるかどうかですけど．．．。
その集中すべき時に、５分たったかどうかなんて、気にすることは許せないことだと思います。（でも、気にしないと収入がガタ減りのクリニックもあるでしょうね．．．）
あ〜〜〜〜。考えただけでも憂鬱です．．．。
別の医師のところ（専門医）の所に行ったら、触診で一発で入院でした。そして、ユリウスチューブ。
手術までには2週間かかりましたが、間違いなく専門医は一発でわかっていた。そして、患部を切除してくれました。さらに、肝臓と肺の転移を丹念に調べてくれました。
専門医は、どうやら胆のうの専門家らしいですが、、、消化器系全般に詳しい。医師を選ぶのは患者だから、まず、患者の立場で医師を選ぶ時代でしょう。その意味では医師の宣伝はやったほうが良いと感じます。宣伝を見ると良い医師か口だけの医師かわかってしまう。（だから、医師の宣伝は制限されていますね。）
医師の料金体系に問題があるが、これは国民皆保険制度ができた時からの永遠の課題だったと思う。
話は変わりますが、いよいよ職場復帰。とても怖いです。
物理的に通勤することと、職場での受け入れ方。だが、まっすぐに歩いていきしか、ほかに方法はない。
自然淘汰の時代というけれど、日本の温かさがほしいし、実感したいですね。
家族のことはいろいろな事例がわかってきました。ある種の女性には実家を頼ることが正しいと考える女性たちがいる。それはそれで彼女たちには当たり前のこと。
某社の技術者は奥様から追い出された由。話を聞いた限りでは可哀そうです。だが、可哀想と私が感じているといったら友人は、それどころではないぞ、とまとも可哀そうだぞ、と言っていた。
自分のために生きる。家族のために生きるのが幸せですが、世の中には一人暮らしの老人が山のように居る。だからね、目前のやらねばならない通勤は大したことではないらしい、、、明るく生きていきたいですね。
ありがとう。
今は多分、まっすぐ歩いて行くしかない。
体力と体調は．．．、とりあえず体に正直に。
無理せず、疲れがひどいときははっきりおっしゃればいい
今はそういう時期だと思います。
とまとさまを最初に診た医者は．．．ちゃんと診察したのでしょうかね？
私は声の情報しかなかったからはっきりわからないけど、
ちょっと尋常ではない状態と感じましたが．．．
人を責めるのは難しいです。
自分なら絶対に間違わない．．．そんなことは言えませんから
余裕をもっておきすぎました。（笑）
コーヒーを飲んでいます。一人なので、インスタントコーヒーです。ミルク多めです。
あの医師は循環器の専門家だから、、、難しいですね。
ともかく、元気で電車に乗ってきます。未来を見ながら。
今夜の“お疲れ談義”？ 楽しみにしています。
まあ、疲れて当然ですから．．．
8時に出発して、20時に帰宅。
風呂に入って一段落です。
食事は面倒になって、パンにマーマレードとイチゴジャムをつけて食べ、冷蔵庫に入っていた、羊肉を焼いたものと玉ねぎのソティとブロッコリーを食べ、、、果物のカクテルを食べて、おなか一杯でした。
9時からは自分の時間を持とうと考えています。
11時に寝たいと考えています。
実は、先週の予行演習が効果があったのでは
ないかと感じるのですが電車乗車訓練は有効でした。
杖をついていったのですが、杖の先端の硬質ゴムがどこかでなくなってしまいました。
多少の工夫は、例の闘病記に書いておきました。ｗ
だけど、初日は疲れましたが、これから慣れるまでにまだまだ時間がかかりそうです。朝が比較的、暖かだったのがラッキーでした。神様に感謝です。
おしょくじになさいますか？ それともおふろ？・・・
とは行かないのが世の常でしょうか？
でも、やっぱりリハビリは効果があるのですね！
実践的リハビリは役に立つ、それだけでもなかなか重要なことです。
硬質ゴムは．．．電車の中で誰かのハイヒールについてるんでしょうか？
DIYのお店で椅子の足につけるゴムを買ってつけたらダメ？
自分でやるのは不得意です。何しろ、私は電球の玉ひとつかえるのが、、、、なかなか、、、不得意でごじゃる。ｗ
今夜は、時間があったからポテトサラダを作ったです。
ジャガイモが冷蔵庫に中にあるし、ニンジンもキュウリもある、、、玉ねぎを入れるかどうかは迷いましたが、とりあえず、そこまで凝るのはやめました。
ハムもソーセージも山のように冷蔵庫にあるので、、、消費しなくては、、、そのためにはポテトサラダが一番早い、、、そうひらめき、２０分で完成。熱いうちに、マヨネーズを入れました。たくさん入れようか迷いましたが、カロリーが気になるから、マヨネーズは控えめ。食べる時にかければ良いしね。
今夜はハムサンドイッチ。ご飯が食べたかったけれど、消費しないと腐っては、、、泣きです。
札幌で、遂に、、、難しい妊婦受入れを拒否？
医師法に触れるんじゃないかと、、、？団結というのはすごいですね。
現実に、QQ車で運ばれてきて受け入れ拒否で母子ともに、、、なんて、どうなるのでしょう？検察はどうするのかな？だって、ほとんど起きるのは目に見えてます。（怖い）
軟質の方がすべらないとか．．．．
なら靴底くりぬいて．．．．
やっぱ、修理に出すのが一番か？
ごはんは．．．茶碗１杯分ずつくらいをラップして冷凍庫。
食べる時はチンしてＯＫですら．．．
腐らしたらもったいないオバケの刑でしょうか．．
受け入れ拒否．．．それも妊婦を．．．う〜む・・・産〜む？
出てきた頭を押し戻す係が必要？
それより今年度予算案を拒否しましょう
４月改正を拒否しませう・・・
でも、ボクって弱い．．．
通勤ラッシュがこんなに体力を使うとは、、、、
昔は当たり前と思っていましたが、、、
疲れました。
ホッとしています。
とりあえず、今夜は洗濯をして、明日は掃除をして、明後日は税務署へ。毎日、動き始めると突然に忙しくなってきました、このまま、突っ走れるといいですが、、、寝ます。疲れた。
しっかり睡眠とってください。
今は、swimmingより睡眠グ〜！ です
（このネタ、わかりますかな？ ふっふっ・・・）
私、今日はブルーです。
国民の義務である納税に午前中は行ってきました。疲れて帰ってきて昼寝。書類を整えないといけない。明日からの課題です。
スイミングがあるんなら、すきーーんぐもあるじゃないか？ダイビングもあるじゃないか、、、？
なんで現在進行形なんだ？と思いましたが理屈ではない。
考えても仕方がないからご飯を炊くことにしました。
昨日は掃除もしたし洗濯もした。ともかく、家内がいないと疲れます。２７年前に選んだ私の自己責任？
自己責任と思いながら、自然と笑えてきました。何なんだろう？
明日からまた仕事ですが、ともかく、まだ１０時間くらいあるお休みをエンジョイしよう、、、それにしても、社会は、、、あ、違った、、、家内はひどいなぁ、、、
食事の用意は、ときどきならいいが毎回はつらい．．．
そんな患者さんがときどきいらっしゃいます。
そんなときは、グーで笑い飛ばすのも一考かと．．．
http://jp.youtube.com/watch?v=U2bm2I68pC8
とか
http://jp.youtube.com/watch?v=yKK64mMUM-U
いかが？
気を付けていってらっしゃーい!(^^)!
週明けですから・・ボチボチデスよー。。。
布団の中で、、、いきてるんだなぁ、、と実感。
なぜか？寒かったから、、、ｗ
何を食べるか？
パンにするか？ジャムを付けるか？
食欲、いまいち。
台所まで来て、方針変更。冷凍室からご飯を取り出して
生卵ごはん。おかずは、ハム、きゅうり、、、マヨネーズかけ。
食欲がなかったのですが、、yoshikaちゃんから聞いた。
生卵ごはんに納豆？と思ったが、納豆は冷蔵庫にあったのですが、、、、結構、ご飯を食べたから、、、、これでよし。
薬を飲む。
その後、リビングで大の字になってしばし、休憩。
ともかく１時間後には出勤。つまり、何ができるか？
彼女にメールを入れるか？ｗ
そんなものはいない？から自分の人生だからね、と思い直して、暖かいお茶を入れる。本当は日本茶？
電話がかかる。どういうわけか、夜、かまぼこが届くらしい。かまぼこに醤油をかけて、今夜はかまぼこご飯だ？
昨日は、何を食べようかと考えたが、、、何と言って美味しいものが思い当たらない。。。刺身？すき焼き？まったく興味なし。なんか美味しいものないかな？生ハム？
ともかく、少し体が重いが、通勤電車に乗ろう。
今日も何かいいことがあるに違いない。テレビの占いではそう言っていた。それにしても、朝のテレビ、面白いことは何もやっていない。
恒例のパソコンゲームもなかなかの運勢だったし、、、
運勢占いを読むところが、、、なんかあほらしいかも？
このURLわらしのPCでは有害サイト･･･云々の表示が出て開けません。有害なもの？うーーーん。因みに･･･掲示板の類も開けないので、○佐先生の所は～毎回、一時的許可で･･･。安全な所は行きますが、そうでない所は？開かない。。。
昨日は痛くてご飯抜きでした。。。そのかわり、今日は早朝からドラ焼きを１５個作ったら文句を言われました。一人、５個ずつの計算です。ホントーは２個だったのですが、小麦粉を入れている時点で少ない？と思い、倍の量を･･･。
まあ、置いておいたら何時の間にか消えてますから。大体、大家族の量の料理を作るのが基本のわらしに、小家族の料理は作れないでしょう？（２，３０人分）
作っている段階で少ない(ーー;)としか思ってないのに。
あっ！自分のブログじゃー無かったm(__)m 自分の所に戻らねば･･･。＝3
先週はパンにハムを挟んだけど、飽きたのでご飯。
冷凍室の冷凍ご飯をチン。
食欲がないけれど、不思議に卵ご飯は食べられます。食べ始めると、食欲がわく。
昨夜は、フルーツを食べすぎたかな？
退院後、随分と元気になったから、そろそろ、食事のことを考えないとね。母が、小松菜の煮物を届けてくれた。
病院食を思い出した。ｗ
だが、とても美味しかった。
母の味はいつまでも忘れませんね。
わらし、というのが流行っている？
それにしてもどら焼き５個とは？すごい。
今日は何を食べようか？
冷蔵庫にはカステラがある。
牛乳につけて食べると、これも、食欲のないとき用。
マニラで、バンクーバーで風邪をひいて、ホテルで食べた。
家族に見捨てられたとまとですが、、、、家族はトマトのことを思い出してくれるだろうか？
子供の学費も生活費もトマトが払っているんだぞ。そのために、毎朝、ラッシュの電車に気力と根性で乗っているんだぁ。こうして、病後でも、、、ｗ
たまには、医療のことを忘れて、、、愚痴ばかり。
７時半になって、もう、レェディツウゴーですが、まだまだ、リビングの床暖房の温かさを楽しんでいます。
普通より、一時間も早く起きて、、、、これもリハビリの一つです。リハビリのためには時間がかかりますね。
昨夜は忙しくて、１２時過ぎまで眠れませんでした。
今夜は１１時に寝たいと思います。
日記風ですね。
遊佐先生に笑われそうだ。
あ、別に、焼いてませんからね・・・
とまとさま、不定期ながら関西弁でエールを送ります。
“負けるなっ中年・・・”
食生活、なかなか難しいですね。
とおりすがり様・・・、え？私のサイトは「有害サイト」？？
ま、一部の政治家さんには有害かも．．．
（いや、思いっきり有害であってほしい、今日この頃です）
とおりすがりさんのブログへ連れてって・・・
とまとさま、日記でいいじゃないっすか？
もともとブログ本来の意味はそういうもんじゃ？
無理して意見を書きまくると、“有害サイト”に認定？？
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