元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

2008年度診療報酬改定の概要

2008年度診療報酬改定の概要

保険医協会のページから比較的よくまとまった診療所向けの解説を

引っ張ってきました。

ここには入院医療のことは記載されていませんのでお間違えなく。



（中医協アドレク資料より）2008.2.13現在

　厚生労働省は、２月13日の中医協総会に2008年度診療報酬改定の具体的な

点数を盛り込んだ主要改定項目案を提示しました。

　以下、診療所に関係のある部分にのみ、絞り込んで報告します。

１．再診料

　診療所は71点のまま。病院（200床未満）を３点引き上げて60点に。

２．外来管理加算

(1)　算定要件の見直し→「５分以上（目安）」の時間要件

　患者に療養上の注意を懇切丁寧に行った上で内容を診療録に記載するなど、

患者と十分に対話しなければ算定できない。

「５分以上」という時間要件は目安とする。

·厚生労働省が示した懇切丁寧な例〉

(1)問診し患者の訴えを総括する

(2)身体診察によって得られた所見や所見に基づく医学的判断の説明

(3)これまでの治療経過を踏まえた療養上の説明・指導

(4)診察の最後に「ほかに分からないことや、気になること、ご心配なことは

ありませんか」と質問する

(2) 後期高齢者は病院・診療所統一の点数（52点）へ

　病院（47点）が引き上がる一方、診療所（57点）は引き下げに。

３．夜間・早朝等加算の新設（初・再診料）

　開業時間内に行う夜間・早朝等における診療について初・再診料に係る加算

を創設する。

初診料　夜間・早朝等加算　50点

再診料　夜間・早朝等加算　50点

（算定要件）

　開業時間であって、以下の時間帯に診療が行われた場合、初・再診料に対して

加算する。

１　平日においては夜間（18〜22時）、早朝（６〜８時）の診療

２　土曜日においては夜間等（12〜22時）、早朝（６〜８時）の診療

３　日曜、祝日においては深夜以外（６〜22時）の診療

４．小児科外来診療料の引き上げ

(1)処方せんを交付する場合

イ　初診時　550点　→　560点

ロ　再診時　370点　→　380点

(2)処方せんを交付しない場合

イ　初診時　660点　→　670点

ロ　再診時　480点　→　490点

５．耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料の新設

　耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料　→　150点（月１回）（新設）

　対象疾患　15歳未満の浸出性中耳炎（疾患の反復や遷延が認められるものに限る）

６．検査の評価体系の見直し

(1) 外来迅速検体検査加算の引き上げ

１点　→　５点

(2) 検体検査判断料の引き下げ

血液学的検査判断料　135点　→　125点

生化学的検査（１）判断料　155点　→　144点

生化学的検査（２）判断料　135点　→　144点

７．画像診断等の評価の見直し

(1) デジタル映像化処理加算の廃止

2009年度末までの経過措置を設けた上で廃止する。

デジタル映像化処理加算　→　15点

同処理加算を算定した場合、電子画像処理加算（下掲）との併算定はできない。

(2) コンピューター画像処理加算の名称変更・点数引き上げ

コンピューター画像処理加算（60点）→　電子画像処理加算（120点）

エックス線診断料

電子画像処理加算

イ　単純撮影の場合　60点

ロ　特殊撮影の場合　64点

ハ　造影剤使用撮影の場合　72点

ニ　乳房撮影の場合　60点

８．「軽微な」処置の基本診療料への包括化

　医師でなくとも行える「軽微な」処置の点数を外来の基本診療料に包括化する。

具体的には「100cm未満で第１度熱傷に対する熱傷処置」

「100cm未満の軟膏塗布（皮膚科軟膏処置）」「洗眼、点眼（眼処置）」

「点耳、簡単な耳垢栓除去（耳処置）」「鼻洗浄（鼻処置）」

「湿布処置」—など。

９．後発医薬品に係る処方せん様式の見直し

　「後発品への変更不可」のチェック欄を設置するなど処方せん様式を見直す。

「変更不可」欄に医師の署名のない処方せんを受け付けた薬局薬剤師は、

患者の同意を得ることを条件に、先発品を後発品に変更して調剤できる。

後発品の銘柄処方の場合も、医師による「変更不可」の意思表示がなければ、

薬剤師は処方医にあらためて確認することなく銘柄変更調剤ができる。

従来の処方せん様式とは逆となり、処方せんに記載した銘柄を必ず調剤して

もらいたい場合、医師はチェック欄への署名が必要となる。

10．後期高齢者の外来医療を担う「高齢者担当医」が算定できる

新たな医学管理料（後期高齢者診療料）の新設

　後期高齢者診療料　→　600点（月１回）（新設）

算定要件

(1) 診療計画の策定と計画的な医学管理

　入院中の患者以外の患者であって別に厚生労働大臣が定める慢性疾患を

主病とするものに対して、後期高齢者の心身の特性を踏まえ、患者の同意を

得て診療計画を定期的に策定し、計画的な医学管理の下に、栄養、運動又は

日常生活その他療養上必要な指導及び診療を行った場合に算定できる。

(2) 高齢者総合診療計画書の作成

　診療計画には、療養上必要な指導及び診療内容、他の保健・医療・福祉

サービスとの連携等を記載する。

(3)「お薬手帳」の確認義務

　毎回の診療の際に服薬状況等について確認するとともに、院内処方を行う

場合には、経時的に薬剤服用歴が管理できるような手帳等に薬剤名を記載する。

(4) 患者１人につき１医療機関のみ算定

　患者の主病と認められる慢性疾患の診療を行う１保険医療機関のみにおいて

算定する。

(5) 包括される診療項目

　当該患者に対して行われた「医学管理等」「検査」「画像診断」「処置」は

後期高齢者診療料に含まれる。ただし、病状の急性増悪時に実施した検査、

画像診断及び処置のうち、550点以上の項目については別途算定できる。

(6) 高齢者担当医の研修

　(1)高齢者の心身の特性等に関する講義（３日）、

　(2)診療計画の策定や高齢者の機能評価の演習（１日）の受講が要件。

(7) 対象疾患

　糖尿病、脂質異常症、高血圧性疾患、認知症、等

中医協総会に先立つ事前レクチャー（アドレク）の概要

（２００８年２月１２日開催）

　概要に沿って説明されたようです。特にコメントのあった点のみ記載します。

外来管理加算(P.23)

　適正化見直し項目の外来管理加算については、今回大きな位置づけにある。

従来は検査など何もしなくても算定出来たのだが、今回は逆に取る場合には

患者への説明or診察をしっかりするという要件を入れることとした。

患者さんに対してわかりやすい点数とした。薬のみ希望される患者には

これは取れないこととなる。よって診療行為になると、5分程度はかかる

だろうということにした。実際にこれは大きく、私どもとしては再診料より

もこちらをチョイスしたところ。言い過ぎたかもしれないが。

外来精神療法

　精神科では検査等が無く、患者へのカウンセリングがあるため時間がかかる

ということで、5分で360点。1時間で4万円を超え、高い点数であるため、

この要件にした。これについては反発が来るだろうと予想している。

後期高齢者について

　省略しつつも、注意書きには、後期高齢者のみの点数を設定した。

それに対して、一般のみの点数というのは…、たぶん無かったと思う。

ただし、後期高齢者のみの点数と重複しているものもあるかとは思うが、

基本的には普通の点数もとるので、「医療がなくなることは無い」

ということをアピールしたい。

産科医療

　ハイリスク分娩管理加算は点数が1,000点⇒2,000点に倍増する代わりに、

勤務医の負担軽減策について出していただくことにしている。

小児医療

　これまでも手厚くしてきたが、今回もかなり手厚くした。高く設定しても

患者さんの負担にはならず多くは公費で賄う為、市町村さんの負担になるだけ

である。現実問題としては、小児科の医療が足りないことに目を向けると

小児科医を育てていくために「子ども病院」に着目して質を高めることを

目的にして区分を設定した。

勤務医負担軽減策1

　入院時医学管理加算の「14日まで」については、多くの病院での平均在院

日数がこの日数位になってきているため、ほぼフルにベッドを回していれば、

ほとんどにこの加算が取れ、計算すればおそらく相当良い点数になるかと思う。

これは計画を作るだけとか、若干の勤務医シフトが必要になるかもしれないが、

これはコストがかからず取れることになるかと思う。病院にとっては良い点数。

これでしっかり勤務医対策をやって欲しい。

　事務負担の軽減(医療クラーク)、はベッドあたりの点数。算定上は良い点数

であるが、人件費コストが少しネックになる。ただし医師の負担はかなり軽減

するのではないかと思う。

勤務医負担軽減策2

　技術の再評価については、手術をすればするほど赤字になるというものも

あることから、手術72項目について平均約3割引き上げた。

放射線治療

　新規の放射線治療法「IMRT」、また医療機器の安全管理料、外来で出来る

放射線療法を設定した。

脳卒中対策

　t-PAによる治療が24時間体制で受け入れ可能であることを前提で、

実際に投与できた場合として加算。

非常に高く、高額療養費もついてくるが、治る確率は高い。

　回復期リハ1は従来よりも10点高く、2は85点低い。

さらに、重傷者に対しては50点加算。

訪問看護

　訪問看護基本療養費は12年ぶりに引き上げた。



＜注＞在宅患者を往診治療している先生方には、

寝たきり老人訪問指導管理料の廃止がかなりやっかいである。



在宅療養支援診療所及び在宅時医学総合管理料の普及により、本来の役割を終えたと考えられることから、廃止するそうです．．．orz

これも典型的な誘導的措置ですね。

開業医はみんな、在宅療養支援診療所に名乗りを上げなさい。

在宅患者は包括医療にしましょう、ということですね．．．

　　往診を拒否される患者さんが増えるのかな？

日医執行部は辞職せよ！

本日配達された日医ニュースによると・・・

中医協での激論の中、開業医の再診料切り下げは何とか防いだものの．．．

外来管理加算の見直し
放射線のデジタル映像化処理加算の廃止
さらには検査判断料の切り下げ
などに原則同意していたらしい。
（いろいろ弁解なさっているようだが．．．．）
　　　　　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
日医緊急記者会見（1/31）
「中医協における公益側の裁定受け入れは
苦渋の選択」—竹嶋副会長

　平成20年度の診療報酬改定に向けた議論のなかで、焦点となっていた
病院勤務医対策に当てるための財源問題について、１月30日に開催された
中医協総会では、診療・支払両側の意見がまとまらず、
公益側の裁定がなされ、診療・支払双方がこれを了承したことで、
一定の方向性が決まった。
これを受けて、日医では、同日、竹嶋康弘副会長、鈴木満・中川俊男
両常任理事出席のもと、緊急記者会見を開催し、公益側の裁定に対する
日医の見解を明らかにした。

　当日の中医協総会では、公益側から、病院勤務医対策に当てるための
財源としては、診療側が強く反対していた診療所の再診料の引き下げは
行わず、後期高齢者の外来管理加算の病診間の統一、経過措置を設けて
デジタル映像化処理加算の廃止等を行うことによって賄うとする案が提示され
、双方がこれを了承することになった。

　記者会見した竹嶋副会長は、今回の提案を了承したことについて、
(1)去る25日の緊急総会において、診療側として公益委員の決定を尊重する
と明言していたこと
、(2) 今回の医科プラス0.42％の改定で捻出された財源で優先的に手を
打つべきことは、産科・小児科・病院勤務医対策であると考えていたこと
—などをその理由に挙げ、診療所への影響を考えれば、まさに苦渋の選択で
あったと説明。（ただ押し切られただけではないか！）
「今回の措置では、病院勤務医が抱えるすべての問題を解決することは
できないかも知れないが、その対策の一助にはなると思う」と述べた。
その一方で、病院勤務医対策は、診療報酬だけで対応できるものではない
との考えも示した。（あたりまえだ！）

　また、当日の総会で、中医協の土田武史会長が、平成22年度の改定に向けて
初診料、再診料など医師の基本的技術の評価のあり方に関する根本的な議論を
行うと明言したことに言及。
この議論を通じて、診療報酬の評価のあるべき姿が明らかになることに
期待感を示すとともに、日医としても、そのための議論を徹底的に行って
いく意向であると述べた。

　鈴木常任理事は、診療所から捻出された財源に係る部分の今後の対応について
、デジタル映像化処理加算の廃止による激変緩和のための効果的な措置の
あり方や、分かりやすくかつ医療機関に過重な負担がかからないような
外来管理加算の要件設定について、検討していく意向を表明。
一方、検査判断料が引き下げられることに関しては、「医師の技術料の事実上の
引き下げであり反対してきたが、これ以上の実施料の引き下げは、
受託検査の回避等、地域医療に影響を及ぼしかねないこと、
また病院勤務医対策の財源を捻出しなければならなかったことなどを勘案すれば、
受け入れざるを得なかった」と説明。（やっぱり負けちゃったのね・・・）
今後は特定の診療科別の調整に重点的に対応していくとした。

まあ、日医がこのていたらくですから．．．、
これだけイジメられてもまだ自民党とばかり仲よくしている執行部ですから．．．
時代は変わっていきますよ。当然ね。

医師の自民党支持が激減　大阪府医師会の
会員調査で明らかに
記事：Japan Medicine　提供：じほう
【2008年2月13日】

　医師の政党支持は、自民党が大きく減り、民主党がここ2年間で
劇的に伸長していることが、大阪府医師会の会員意見調査で
明らかになった。
一連の医療制度改革の流れの中で、政府・自民党に対する
不支持が広がっている。
また、昨年7月29日の参議院選挙の投票行動をみると、
大阪府全般の投票率を大きく上回ることも判明、医師の
政治に対する関心が薄れていないことも明らかになった。

国政選挙直後の調査は初

　この調査は、参院選が終わった直後の7月末日に、
診療所長1147人（抽出率16.5％）、
病院長　537人（100）、
勤務医　1341人（14.5％）を対象に調査票を発送し、
8月10日を第1回回答期限、10月15日を第2回回答期限として
集計した。
有効回答数・回収率は
診療所長が863人（75.2％）、
病院長　　398人（74.1％）、
勤務医　　767人（57.2％）。
府医会員意見調査は2年に1度行われている。
国政選挙直後に実施したのは初めて。
　 なお、会員意見調査は、さまざまな医療課題について
府医会員の意見を集積しているものだが、
全体の集計分析は途上。
今回は、特定健診・特定保健指導、レセプトオンライン化、
支持政党・投票行動の3点についてまとまった集計結果と
結果に対する考察を、大阪府医師会調査委員会
（安田光隆委員長）として、いわば速報の形で示した。

病院長は2大政党化先取り

　支持政党の動向をみると、
今回を過去3回（2001年、03年、05年）と比較すると、
診療所長の自民党支持は41.7％→30.7％→37.9％→24.6％、
病院長は48.7％→40.1％→42.0％→25.1％、
勤務医は31.7％→30.2％→29.3％→21.1％となり、
特に診療所長、病院長で支持の減り方が大きい。
病院長では自民、民主支持が拮抗（きっこう）する状況もみえる。

　 一方、民主党は過去3回はいずれの所属でも
支持者は1けた台を超えたことがなかったが、今回は
診療所長　20.7％、
病院長　　24.4％、
勤務医　　19.9％と
20％を超えるか、ほぼ達している状況。
最も多いのは「支持政党なし」のグループだが、
こちらは各所属ともに41.0％-48.0％で、
前回より3-8ポイント減っていた。

　 自民党、民主党以外の今回の政党支持率
（注・過去6年間で小規模な政界再編あり）は、
診療所長で公明党0.2％、共産党3.1％、社民党1.1％、
国民新党2.1％、その他2.1％で、
過去3回とは大きな変動はみられなかった。
府医は、この調査結果について、
「この動向は、小泉政権の非常識な医療費抑制策に深く絶望
していた会員の中でも、まだ政治に望みを託していた層が、
ついに限界に達して長年伝統的に支持していた政党を見限る
用意のあることを明瞭に示したものと理解する」
との考察コメントも結果に添えた。
　 一方、今回初めて行った7月の参院選の投票行動に
ついては、大阪府の投票率が55.8％だったのに対して、
診療所長82.4％、病院長86.4％、勤務医72.0％が
「投票に行った」と回答、政治への参加意識は非常に
高いことも明らかになった。

政治への関心の高さ裏付け

　調査委の安田委員長、鈴木隆一郎副委員長、中
村正廣副委員長らは、「今回の参院選が意見調査実施時期と
近かったことから、急きょ調査することにした」
ことを明らかにしている。
3人の事前予測は「医師の投票率は低いのではないか」
とみていたといい、市民を下回る低投票率との結果が
出ることも考えて、調査すること自体に論議があった
ことを示唆しているが、結果は強い関心があり、
それが投票行動に結び付いていることを裏付けることになった。
　 考察では、「支持政党なし」の会員も含めて、
医師が政治への主張の反映を強く認識していることを
強調するとともに、政治への医師の力は大きく、
「医療崩壊に対する危機感が所属を超えて共有されている
ことが明らかになった」とコメントしている。
　 なお、昨年の参院選挙では大阪選挙区から医師の
梅村聡氏（民主党、当選）が立候補したこと、
日医連推薦の武見敬三前参院議員（自民党、比例区、落選）
の支持をめぐって近畿では論議があったことなどの
要素があるが、調査委は「今回の調査結果に、それらの要素が
強く影響したことは考えにくい」としている。

特定健診・特定保健指導　低い認知率、今後に重い課題

　今回、明らかにされたほかの会員意見調査のうち、
「特定健診・特定保健指導」に関しては、制度の認知状況を
軸に会員意見を求めた。
　 調査時期が07年度前半ということを割り引いても、
医師の制度に対する関心は低く、調査委は「医師の無関心は、
この制度への非医療者の無分別な関与を招く可能性があり
十分な注意が必要」と述べている。
　 まず制度の認知状況をみると、
診療所長は57.9％、
病院長　　77.1％、
勤務医　　41.7％
が知っていたが、
診療所長で4割近く、勤務医では5割を超える医師が
「知らなかった」。
実施主体については、各所属ともに「保険者が直営」は
1割程度しかなく、診療所長は5割が「医師会に委託する」、
3割が「個々で対応」とし、「事業者に委託」は5.2％しかなかった。
　 一方、病院長は
「医師会」36.1％、
「個々」　38.2％、
「事業者」10.3％で、
勤務医は
29.8％、29.7％、22.5％の順と
なっており、勤務医には事業者を選択し、
保健師に対応主体を任せたいとの意識もみえている。
　 参加についてはおおむね5割が参加を表明したが、
参加に際しては、研修会の開催、医師会の支援
を求める声も大きい。
　 実施効果については、診療所長、病院長では
「医療費の削減」より「QOLの改善」をみる声が
上回っているが、勤務医では「医療費」が4割を占めている。

レセプトオンライン化　導入費用への不安が大きい診療所

　レセプトオンライン化に対しては、
診療所長は19.3％が「対応できる」、
　　　　　40.0％が「対応せざるを得ない」、
　　　　　38.5％が「対応できない」
としたのに対し、
病院長は34.2％、48.0％、15.3％の順で、診療所と病院では
対応可能性をめぐって見解が大きく分かれた。
　 診療所の対応できない理由（重複回答）は、
「導入費用が賄えない」「方針に協力できない」と、
設備投資負担への不安と、制度化されることの反発が
あらわになっている
。対応できない理由は病院も「費用」を一番に挙げているほか
、データの管理体制にも強い不安が示されている。
オンライン化によってもたらされることについて（重複回答）は、
診療所長の7割が「総枠管理に使われる」とし
、「医師の裁量権の喪失」も5割以上が観測。
一方で、病院長、勤務医には「事務手続きの効率化」など
メリットを挙げる見解が4割あった。

　　　　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　自民党医師会支部とまで言われた日本医師会であるが、
地方の反乱は、予想以上に進んでいる。
まあ、今回の改正など見れば、無党派層が自民党に今後投票
する可能性は極めて少なくなったと見るのが常識である。
　地方の医師会の自民党離れは、おそらく医療崩壊と同程度
のスピードで進行するであろう。
　時代遅れの日医現執行部の総辞職は目前だ。
　いや、辞めさせなければ医療に明日はない。