元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

ＮＨＫの大誤診

　医師が判断を誤ればすぐ大誤診と騒ぎ立てるのがマスコミ。
しかし、医療に携わる者として誤解を恐れず申し上げるなら、
カゼや腹痛でさえ、後にならなきゃ判断が正しいかどうか
わからないことは日常茶飯事だというのに．．．．。
　後出しじゃんけんよろしく、結果が悪かったらすべて医師の判断ミスのせいだ！、
と騒ぐモンスター達の前で、あなたたちはは正義の味方の仮面をかぶる。
　しかし、マスコミよ、あなたたちの判断にこそ恐ろしいミスが隠されているのでは
ないか？　あなたたちは、自分の報道の正確性、公平性を振り返り、反省することは
ないのか？
　ならば、マスコミ自らがおそろしい判断の誤りを犯せば、マスコミの大誤診と
騒ぎ立てて何の問題があろうか？

　では、今回は、NHKの大誤診について、報告したいと思う。
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2008年01月24日 (木)
時論公論　「診療報酬改定と医師不足」
　http://www.nhk.or.jp/kaisetsu-blog/100/6716.html
(野村キャスター)
4月に予定されている、医療機関に支払う診療報酬の改定をめぐる協議が、
本格化しています。今回の改定の最も大きな課題は、深刻化する医師不足に
どう対応するかです。飯野（奈津子）解説委員がお伝えします。
＜イントロ＞
こんばんわ。
皆さんがお住まいの地域でも、お産を扱うのをやめたとか、救急患者を受け入れ
られなくなったという病院が出ているのではないでしょうか。病院の中でも、
産科や小児科、救急といった労働環境が厳しい診療科で、医師が足りなくなって
いるからです。今回の診療報酬改定では、そうした地域医療の崩壊とも言える
状況を改善することを、緊急課題に掲げています。果たして、私たちが安心して
医療を受けられる体制が整うのかどうか、今夜は診療報酬改定と医師不足の問題を
考えます。
（このイントロは非常によろしい。医師不足という前提をはっきりおっしゃっている
。これから繰り広げられる論点に期待をしたくなります）
†
＜診療報酬改定の全体像＞
診療報酬は、手術や検査など診療行為ごとに細かく決まっていて、これをもとに
かかった医療費が計算されます。およそ2年に１度改定されるのですが、今回は、
医師不足問題が重視されたことから、医師の技術料にあたる報酬を引き上げる
ことが、去年暮れの予算編成の過程で決まっています。
これは、これまでの診療報酬の改定率です。

（ここで示された図は、診療報酬（技術料）の改定率を示したもので、
　　　1996年　3.4％up
　　　1997年　1.7％up
　　　1998年　1.5％up
　　　2000年　1.9％up
　2002年　1.3％down
　　2004年　0％
　2006年　1.3％down
　　　2008年　0.38％up
　の棒グラフであるが．．．
　おいおい、これは、技術料の部分だけじゃないか！、
医療は薬剤費やら入院費やらいろんなよそがあって、実質は1996年はおろか、
1980年代から実質はマイナス改定が続いているはずだぞ！
　はは〜ん、さてはまた、厚労省が自分の都合のいい部分だけ示したゴマカシ統計
を鵜呑みにしてるな？　聞いている国民は、みんな誤解するじゃないか！？）

以前は、毎回引き上げていましたが、小泉政権の構造改革路線の影響で、
2002年度以降、引き下げや据え置きが続きました。今回2008年度は、
8年ぶりのプラス改定です。上げ幅は０，３８％。医療費にして1200億円程度です。
ただし、これは総枠にすぎませんし、上げ幅もこれまでに比べるとわずかです。
こうした限られた財源の中で医師不足の問題に対応するには、負担の大きいところ
に報酬を手厚くして、そうでないところにがまんしてもらうという、メリハリの
ついた報酬配分が重要です。そうした意味で、個別の診療行為ごとに報酬額を決める、
これからの協議が大切だということです。
（だから、「以前は、毎回引き上げていましたが」なんて言えるんだな．．．。
もしホントなら、医療崩壊なんて起こらないはずだがね．．．）
（「こうして限られた財源の中で」．．．限られた財源の中で、ず道路ばっか
作ってるんじゃなかったっけ？　特殊法人の問題はど〜なったかな？　
特定財源はど〜するんだ？　そもそも、「限られた財源」というのは、
政府や厚労省が、いいわけのために使う常套句じゃなかったっけ？）

＜具体的な方向性＞
では、具体的にどんな内容が検討されているのでしょうか。
先週、厚生労働省は、これまでの議論を整理した診療報酬改定の骨子をまとめ、
中医協・中央社会保険医療協議会に諮問しました。
その主な内容をみていくことにします。
医師不足が深刻なのは、診療所ではなく入院施設をもつ病院。
とりわけ、24時間体制で患者を診る病院です。そこで、今回は、
こうした病院勤務医の負担を軽減するために、
次のような方向性がすでに固まっています。
▲ひとつは、産科で、流産などの危険性が高い妊婦さんを受け入れる場合や、
手厚い体制で専門的な医療を行う小児科。それに救急患者の早期の処置に対して、
診療報酬を引き上げることです。報酬を上げれば、医師の数を増やすことも
出来るので、負担を軽減できるという考えです。
▲勤務医が行っている書類作成などを行う事務職員を配置した場合、報酬
を支払うことも盛り込まれています。勤務医が忙しくなった理由として、
書類作成の時間が増えたことをあげる人が、少なくないからです。
▲一方、診療所が、夜間や休日などに患者を診た場合、報酬を引き上げることも
固まっています。軽症の患者が、夜間や休日に、救急で病院を受診することが、
勤務医の負担増につながっているからです。開業医がその一部でもみてくれれば、
勤務医の負担を軽減できるというわけです。

（さ〜て、ＮＨＫさん！、また気になることを言いましたね？
「報酬を上げれば、医師の数を増やすことも出来る」？　
ならば、診療報酬の微増で片付く問題ではないですよね？　
すでに多数の医師が逃げ出した現場に、どうやって医師を戻すことができますか？
　それで崩壊寸前の地方の基幹病院が救われるとでも？）

（それともうひとつ、「開業医がその一部でもみてくれれば、
勤務医の負担を軽減できる」だって？？？　そりゃ甘すぎる！　
イマドキの患者さんの要求の高さを考えれば、検査設備の不十分な開業医で
救急病院の代わりはできません。まして、夜遅くには開業医に当直看護師や
受付さんはいませんし、院外処方の場合、調剤薬局も閉まりますよ！）

＜再診料をめぐる攻防＞
一方、報酬を下げるほうはどうでしょう。こちらは意見の調整が難航しています。
最大の焦点になっているのが、同じ病気で2回目以降に診察を受けたときに支払う、
再診料です。
現在再診料は、診療所が710円、病院が570円です。この格差是正をめぐって、
支払い側の健康保険組合などと医師会の間で意見が対立しています。
支払い側は、診療所の再診料を引き下げて、病院を引き上げることを求めています。
これに対して、医師会は診療所の再診料を据え置くことを求めていて、
格差是正というなら病院の再診料の引き上げも選択肢だとしています。
　　それぞれの理由はこうです。
支払側は、こうした再診料の格差が、患者が再診料の安い病院を受診する傾向を
助長している面があって、そのことが勤務医の負担増につながっているとしています。また、平均的な収入が勤務医より高い開業医も痛みを受け入れることも
求めています。
来年度の予算編成の過程で、国の歳出削減の一部を健康保険組合などが
肩代わりし、結果的に大企業のサラリーマンが痛みを受け入れることで、
診療報酬のプラス改定が実現したからです。
一方、医師会は、再診料は、医師の無形の技術を評価するものだから
安易に引き下げられないとしています。
再診料を下げれば、診療所が担っている地域医療を守る機能を損ないかねない
ということも主張しています。
（公正な報道であるなら、対立する両者の主張を同等に報道するべきですよね？。
ところが、実は、支払い側の論理が圧倒的に多く書かれているのです。
それも、厚労省の筋書き通りに．．．。
　もうここで、すでに医師会がゴネているような印象を与えることに
成功しましたね。）

（まだまだありますヨ
「患者が再診料の安い病院を受診する傾向を助長している」面は
多少ありますが、それよりブランド志向、検査設備、いざというときの
入院機能などの安心感の方が、はるかに大きいのです。
それに、再診料より、特定疾患の管理料がナゼか大病院ではカットされてる方が
問題ですよね？）

（「平均的な収入が勤務医より高い開業医」？　
それを論じるなら、まず、年齢別の収入の分布を示して下さい。
平均で見るのは、決してフェアじゃない！
また、医師は、勤務医を経験して開業医になる。
肉体的にハードな勤務医を若い時代に経験して、一部は開業、一部は病院に残る。
そもそも開業医の方が高齢なのに、どんな比較をしてるんでしょうか？　
正しいデータを出して下さい！　実は、医者自身も正確には知らないですよ．．．。
そもそも、大企業のサラリーマンの方がよっぽど医師より高給だ！、
って事例もたくさんあるじゃないですか？
だのに、「国の歳出削減の一部を健康保険組合などが肩代わり」って．．．、
コレ、政府が勝手にやったことですよ！　
それに、過去の深慮報酬削減の中で、開業医がどんだけ〜歳出削減の肩代わりを
やってきたか・・・歴史認識がないから、こんな無責任なことが言えるんですよ！
決して、「医師の無形の技術を評価するもの」ってことだけ言ってる訳では
ありません。実は、投薬期間が原則14日までだったのが延長されたとき、
開業医は年間500万円以上の損失を被ったこともあったそうです。
その他、検査のマルメなど、様々な形で開業医も多大な損失を計上してるんです。
その分、健康保険組合は助かっているんです。
健康保険組合が偉そうな話をする資格などありません。）

＜再診料問題の評価＞
さて、皆さんはこうした対立をどうご覧になるでしょう。
私たち患者の側からしますと、同じ診療を受けるなら、診療所も病院も、
同じ報酬にした方がわかりやすいですし、納得もできます。その意味では、
再診料の格差是正もおかしな話ではありませんし、
財源が限られていることを考えますと、
診療所の再診料を下げて病院を上げるというのも、
やむをえないのではないでしょうか。
今回は、夜間や休日に患者を受け入れれば、診療所でも報酬が増える方向も
示されています。開業医の中でもがんばっている医師の報酬を引き上げ、
そうでない人にはがまんしてもらう。
そうしたメリハリが大事だと思います。
それによって、夜間休日に対応する診療所が増えれば、
病院勤務医の負担を軽減できますし、
再診料の設定にもよりますが、診療所の引き下げで財源が生まれれば、
それを病院に回すこともできると思うからです。
しかし、もし診療所の再診料の引き下げには、
どうしても応じられないというのなら、
ほかにも報酬を下げる項目がいくつか検討課題にあがっていますから、
診療所も何らかの形で痛みを受け入れなければ（まるで脅迫！）、
国民の納得は得られないと思います。

（いいですか？「メリハリの効いた」とか、「きめ細かい対応」とか言うのは、
フクダさんが所信表明や代表質問への回答で多用しています。
つまり、官僚の作文に大量に出てくる文言であって、
「検討中。先送り。」と同義語なんです。
マスコミがこんないいかげんな言い回しを用いること自体、
厚労省の受け売りだということがバレバレなのです！
開業医の実態を全く知らないから、夜間や休日に診療することが頑張ってることだ、
という極めて偏屈な論理になってしまうのです。
夜間や休日に老医師が頑張って、それで疲れて休診したら、誰が患者と地域医療を
守るんですか？　
個人開業のリスクをどう考えるんですか？　
労働基準法をあなた知ってますか？　
人間の体は年齢とともに無理が利かなくなることをあなた知ってますか？　
地域に密着してご近所さんの健康をひっそり守る開業医は評価されないのですか？　
思いつきでいいかげんなことを全国に発信して頂いては困るんです！）

＜報酬配分だけでは限界＞
では、こうした対応だけで、医師不足は解消できるのでしょうか。
結論からいいますと、私は、難しいと思います。
今回、診療所の報酬を下げても、病院勤務医の報酬を思い切ってあげる状況に
ないからです（だったら言うなよ．．．．）。
がん医療や在宅医療など、ほかの分野の報酬を引き上げる方向も固まっていて、
財源が限られているからです。
もちろん医療の効率化を進めて、無駄を減らす努力は重要ですが、
歳出削減のために医療費を機械的に抑えるというこれまでの手法には
限界があるように思います。
これは、OECD諸国の中で、医療にどのくらいお金がつかわれているか
示したものです。
　（ここでは、皆さんよくご存知のグラフが示される）
ごらんのように、アメリカが最も多く、ついでフランス・ドイツなどと
なっていて、日本はGDP比８％と少ない方です。
イギリスは、かつては日本より低い水準でしたが、
手術を受けるのに何日も待たなければならない状況に陥ったために、
予算を増やして、今では日本より多くなっています。
日本も医療費抑制ありきではなく、あるべき医療の姿をしっかり議論したうえで、
必要な予算を確保する。
そうした手法に切り替える必要があるのではないでしょうか。
医療の安全を保つには、
医師の数そのものを増やして長時間労働を是正することが必要でしょうし、
医療事故が起きたときに、原因を究明して、再発防止につなげる仕組みを
整えることも重要です。
新たな負担を求められても、納得できる医療が受けられ、
払った医療費が有効に使われていると確信できれば、
負担を受け入れる国民も少なくないのではないでしょうか。

（なるほど、最後はうまくまとめましたね。これは、大筋で正論です。
必要な予算は確保するべきです。
限られた予算、などと勝手に医療費枠を作ってもらっては困るんです。
他に削るべき予算はヤマほどあるんです。
しかし、「原因を究明して、再発防止につなげる仕組み」は
まだまだ難問だらけです。
まるで、医師を告訴しやすくするため、と思うような意見まであるんです。
理想には遠い現状ですよ。
そして、負担について、安易に「消費税増税」につながるような論調にならぬよう、
是非、気をつけて下さいね。財務省の思うツボですからね。
いくらあなた達が財務省から予算をもらおうと、そのモトは国民の血税なんですよ。
そこんとこお間違いなく！）

＜まとめ＞
深刻な医師不足をどう解消するのか。私たち患者の側が、
安易に救急車を使わないとか（ほ〜．．．最後はいいコト言ってますが．．）、
病院にいく前に相談できるかかりつけの医師をもつとか
そんな心がけも役立つはずです。
医療を提供する側も患者の側も我慢するところは我慢して、
自分たちにできる方策を真剣に考える必要があるのだと思います。

（これは特に問題ありません。ただね、「我慢するところは我慢して」、
ず〜っと我慢して、それでも医療現場が悪くなるばかりなので、
ついに我慢できなくなったのが今の「医療崩壊」なんですよ。そ
れを分かって下さっているのか、ちょっと心配ではありますね。
でもね、途中のところで、さんざん開業医を悪者にしておいて
（そういう印象をしっかり視聴者に植え付けておいて）、
最後だけキレイに、ってのは、まるで食い逃げのようで、いただけません。
どうか、マスコミもしっかり勉強して、

誤診なき報道を目指して頑張って下さいね♪〜）
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　いかがでしたか？
マスコミがもっともらしく解説しても、実は政府のマワシモノであった、
などということは、実によくあることなのです。
残念ながら、この報道も、最初と最後だけうまくまとめているようですが、
途中の議論は、「いつものマスコミの間違い」と感じます。
自分の意見のようにおっしゃっても、その情報の出所は厚労省だったりして．．．．

　政府・官庁による情報操作は、常に行われていると感じざるを得ません。
　嘆かわしいことです。
　私？．．．私は、自分で経験したこと、感じたことを元にしゃべっています。