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脳卒中と血圧管理
先日、脳卒中と血圧管理をテーマとした研究会に参加してきました。降圧剤に関する大規模臨床試験の結果を踏まえて、脳卒中予防のためには血圧をいかに管理すべきかという話でした。
講師は自治医大の島田和幸先生。
神経内科医としては、循環器が専門の先生がどういう話をされるのか、興味がありました。
で、結論はやっぱり、できるだけ血圧は下げる方がいい！、ということでした。
ですが、この講演、いろいろと日常臨床に役立つお話がいろいろとありました。私が興味を持ったところを列挙してみましょう。
１）寝る前に水を取れ、とよく言われるが、あまり水分をとり過ぎてはいけない。少なくとも、臨床医として、患者さんに「寝る前に水分をよくとりなさい！」などと言わぬ方がいい。
２）血圧を下げた方がいいのはもちろんだが、特に糖尿病の患者さんは、１mmHgでも低い方がいい。例外は、両側の頸動脈に高度狭窄がある場合で、こういう患者さんは、血圧を下げ過ぎると予後が悪い。
（注：私流の解釈というか、私流の治療では、血圧はできるだけ下げる。下げ過ぎて脳梗塞にならないかとか、夜間に水をとらないと心配、という人には、アスピリンなど抗血小板薬をいれておけばいい。）
３）無症候性脳梗塞の危険因子として、血圧は重要だが、自宅の血圧、早朝・夜間の血圧、診察室の血圧がかなり違う患者さんも結構いる。本来大事なのは、自宅血圧。
特に、夜間血圧の上昇する人（non-dipperのうちrizerと呼ばれる群）、そして早朝高血圧(morning surge)のある人は、ハイリスク。
このタイプの治療のためには、降圧薬を、朝１回投与だけでなく、夕か眠前に長時間作用形の薬を服用させることが重要。
４）早朝高血圧(morning surge)のある人は、他の患者さんに比べて動脈硬化巣（プラーク）に含まれる成分に差があり、より危険である。
５）動脈硬化が進行した人では、CRP値が高い方が危険。
６）危険因子として高血圧を考える場合、診察室での血圧があてにならないことがしばしばある。そういうときは、心電図所見で左室肥大所見に注意する。さらにstrain（ST変化？）があればより危険。
７）血圧を下げるためには、血管を柔らかくすることと血管を拡張することが重要。
そのためには、昔の治療（βブロッカー＋利尿薬）より最近のCa拮抗薬＋ARBの方がはるかに有益である。血圧とは、大動脈圧だが、拍出力と末梢から戻ってくる反射波が合わさったものである。
８）全ての年代で血圧は下げるべきだが、80代から上はデータが少ない。
９）認知症と血圧については、まだデータが少ないが、初期の認知症なら迷わず下げるべきである（その方が、死亡リスクが少ない）。
10）なるべく患者さんには家庭血圧をつけてもらう方がいい。できれば、夜間（眠前）と早朝（覚醒から30分後くらいでなるべく食事前）の血圧をチェックしてもらう。
11）Ca拮抗薬とARBの差はあまり大きくない。死亡につながるような重要イベントあるいは脳血管障害は、服薬から１〜２年はCa拮抗薬の方がより抑制するが、年数が経つにつれARBが若干優位になる傾向。
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さて、聞き覚えで書いているので、いろいろ間違いがあるかもしれないが、まあ、ざっとこんなお話でした。お役に立ちましたでしょうか？
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