元気に明るく生きて行ける社会のために、医者のホンネを綴りたい

何となくテレビを見ていると、各省庁から来年度予算の概算要求が出そろった、と報道していた。何でも，安倍総理誕生が確実視される中，安倍さんが講演で「再チャレンジ」ってことばを頻発しているので（格差社会が問題になっているので、失敗しても再チャレンジできる社会を作ろう！、とのたまわっておられるそうだ）、概算要求にも「再チャレンジ」なる言葉が頻発しているのだとか。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝早い話が予算の分捕り合戦だね。毎年のことだから珍しくもないけど，一例として、厚生労働省も定職に就かない若者が仕事に就けるよう、仕事探しのセンターの充実などを予算要求している、という話を放送していた。人影まばらで大量のパソコンが並んでいる職探しセンター。来ていた若者は「センター増やすより会社が変わってくれないと．．．。」「もっと予算を大切に使ってほしい。」「自分のパソコンで探したい。」などと言っていたな。これもハコモノの一種かな。こんなもん作るより大事なことがあるやろ、って皆思ってるだろうけど、予算が通れば何十億（もっとだっかた？）もこんな人影まばらの施設にカネかけるんだろうな。この予算で赤字の病院がどれだけ助かることか。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝そういえば、医療関係では例の小児科、産婦人科の集約化に100億くらい使うんでしょ？。全国の国民に不便を強いて100億とはこれいかに？。そう言えば職業訓練センターという恐ろしく機器が一杯あってさほど利用されてない施設もあった。訓練してすぐ仕事があればいいけど、そうでもないって話だ。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝そもそも、お役所は新しい建物というか施設を作るのには執着するところなんだよね。古いものにカネかけて再生する、というのはホントに興味ないんだと思う。それでも「再チャレンジ！」って言いまくっているのは見ていて極めて不愉快かつ不自然。誰か、もうちょっと本気になって税の使い方を指導してあげて！。これじゃ国の赤字は絶対減らないよ。

８月も今日で終わり。今月はちょっとだけホッとしている。というのは、ボクのような新米開業医にとって、毎月の診療報酬が増えないと死活問題となる。特に、病院からほとんど患者を引き連れて来なかったボクは、いわばゼロからのスタート。一刻も早く生活出来るレベルになって、お金の心配をしないで医療に励みたいと願っているのだ。でも、毎月少しづつ増えて，5月にはグッと増えたのに6月、７月と5月を下回ってしまった。こうなると急に不安が頭をもたげてくる。これまで経験したことのない仕事をしている自信のなさが表面化してくる。この不安は、診療報酬が増えない限り解消されない。そしてこの８月，やっと5月を越えることができたので、安堵している訳だ。（でもね、まだまだ生活できません。今の収入はテナント代、借金、人件費、電気・電話・インターネットetc.でどんどん飛んで行きます。生活するにはまだ資産をくずさねばなりません。貯金などとんでもない。もう少しだ、ガンバレ！、と自分に言い聞かせているんです。）＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝診療報酬を上げたければどんどん検査をやればいい。でも、それはできない。患者さんの立場で納得出来る検査、医者としてどうしてもやっておきたい検査というのを考えると簡単には増やせない。それよりもこのクリニックを信頼して来てくれる人をとにかく増やすしかない。不器用でもこのやり方を通すしかない。少しずつだけど口コミを中心に患者さんが増えて来ている、焦る気持ちを抑えて，このまま安定期に入ってほしい。でも、資産がどこまでもつか、これだけは不安だ。まだ当分は女房に頭が上がらないよ。これって子供に悪影響ないかな？。息子よ、耐える父をしっかり見るのだぞ。．．．．？？、あ、テレビ見ながらもう寝てやがる。ったく〜。

埼玉の桶川ストーカー事件（詩織さんという若い女性が殺された）の裁判で，最高裁は警察は殺人を予測できなかったと警察の無罪を判決した。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝埼玉県桶川市で９９年、女子大生の猪野（いの）詩織さん（当時２１歳）が刺殺された事件で、両親が「県警の捜査怠慢が原因」として県に約１億１０００万円の賠償を求めた訴訟で、最高裁第２小法廷（今井功裁判長）は３０日、両親の上告を棄却する決定を出した。県側の付帯上告（相手方の上告に合わせた上告）も棄却した。ストーカー行為に対する捜査怠慢を認めて慰謝料５５０万円の支払いを命じる一方、捜査怠慢と殺害との因果関係を認めなかった１、２審判決が確定した。 　両親は上告審で「県警は殺害を予見出来た」と主張したが、第２小法廷は「上告理由に当たらない」とだけ述べ、実質的判断を示さなかった。警察不信を招き、ストーカー規制法制定の契機にもなった事件の民事裁判は、両親側の一部勝訴で終結した。 　１、２審判決は、９９年８月に詩織さんの中傷文書がばらまかれた名誉棄損事件について「署員が警告していれば防げた可能性が高かったのに適切な捜査を怠った」と違法性を認定。一方、殺人事件については「詩織さんの身体に危険が迫っていたことを知り得たとは言えない」と判断。捜査怠慢との因果関係はないとして、殺人における警察の責任を認めなかった。 　詩織さんは元交際相手の男（自殺、当時２７歳）らからストーカー行為を受け、９９年１０月に男の兄（４０）＝１、２審で無期懲役、上告中＝ら４人に刺殺された。同年７月に名誉棄損容疑で上尾署に告訴状を出したが、署員３人は調書を改ざんして放置したことが００年に発覚、虚偽公文書作成罪などで有罪が確定した。========================================================================= どうせその程度と予測はしていたものの、これだけひどい警察の無策、怠慢が無罪とは，医師にとっては衝撃以外の何物でもない。福島県大野病院の産婦人科医が、難しい分娩に遭遇し、必死に治療したにもかかわらず患者を死亡させた、として逮捕されている。一生懸命治療してなおかつ逮捕される医者の気持ちが埼玉上尾署の警察官にわかるのだろうか。こんな警察に、頑張った医者を逮捕する資格があるというのか。情けない、実に情けない法治国家である。 そして、医者より警察権力の方がはるかに強大だということを改めて知っておく方がいいのかもしれない。

医療が大変なことになっている今，この話がどれだけ意味があるかわからない。でも、突然ふっと思い出したら書きたくなったので、紹介してみたい。（昔話ですが，多分、現在も同じ状況だろうと思いますので）＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝某公立病院で内科の医長をしていたN先生。ある年、医療職から行政職への転向を教授に命じられ，役所の保健環境部門の職に就くことになった。当時年齢50歳ちょっと（くらいだった？）のN先生は、それまで公務員の役職としては課長クラスだったが、行政職に変わるにあたり、その上の部長を飛び超して主査に昇進することになった。送別会の席上、院長が挨拶の中で、「N先生はめでたく異例の２階級特進で主査に昇進され．．．」という下りを話したときのことだ。N先生は院長の挨拶を遮って、憮然とした表情でこうのたまった。＝＝＝＝＝＝「先生，何言ってンの！。本庁じゃ主査はボクより10歳若い奴がなる階級で，この年になって主査になったって、めでたくも何ともないの！。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝そこで、みんな初めて（？）自分の役所における序列を真剣に考えることになったのだ。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝自治体により多少違うかも知れないが，多くの役所では、係長、課長、部長、主査、．．．と序列がある。で、自治体病院の医者、大学の医者は、というと、大学教授、自治体病院病院長の大部分は部長扱い。主査は滅多にない。保健所所長になると（若い医者が教授の命令で保健所に勤務することが多いのだが）、何と，教授を飛び超して主査になることもしばしば。また、看護婦についても総婦長は部長扱いとなることが多い。となると、どのくらいの年齢で部長になるか，およそお分かりのことと思う。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝一般の自治体病院の医者は30台で係長、40台で課長に昇進することが多いと思われるが，その昇進スピードは、本庁で勤務する一般的な事務職員と比較して、10年ほど遅いのだ。かくして、自治体病院の院長は経営状態が悪いと、本庁から呼び出され、保健環境部とか病院を管理する部門の事務職員から厳しく糾弾されるのである。それも、院長（部長クラス）より10歳近く若い上司（主査クラスかそれ以上）から，「赤字が多すぎる！。もっと頑張ってもらわないと医者を減らしますよ！。医療機器の予算も減らしますよ！」と脅迫されることになる。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝公務員の世界では，一般に，事務官がいばっていて、医師、看護婦、検査技師など技官は事務官の下で働く存在なのだ。自治体病院で医師の意見が通らない大きな原因のひとつであろう。私は、はっきり言って、職種に対する重大な差別だ！、と思っている。あなたはどう思う？

舞鶴市民病院・夕張市民病院・渋川総合病院・横浜市立脳血管センター・新城市民病院・江別市立病院・・・・・、医者が逃げ出す病院のニュースが後つづく。M3.comのブログでも、アンフェタミンさんやSkyTeamさんはじめ、多くのブロガーがこの話題を取り上げている。でも、医者が逃げ出す前に手を打てなかったのか？。恐らく、院内ではこのような事態が起こる数カ月前には予測出来ていたはずである。にも拘らず、悲しい事態は起こってしまった。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝厚生労働省の責任は明白である。今さら言うまでもない。国民の命より省益を重視し，現場の混乱には目をつぶり、責任をあたかもすべて医師の怠慢であるかのような情報操作を繰り返したツケがここにきてやっと表面化したしただけのことである。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝しかし、責任の大部分が厚生労働省にあるにしても、現場，自治体の責任を無視することはできないであろう。個々の病院により事態は異なるが，地元自治体の対応のまずさ，大学医局の横暴、病院長はじめ現場の責任者の無策も、医療者としては自己に厳しく反省をして頂きたいと考える。以下，公的病院の実態をワタシ流に書いてみる。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝現在、医者の流出が問題となっている病院は、大部分が大学からの医師派遣に依存している。新研修医制度が導入された３年前には医師不足はある程度予測されていたはずなので，対策が早ければ多少は結果が異なっていただろう。対応の遅れは，自治体病院では極めて起こりやすい。役所の論理は、常に前年度との比較。前年度より実績が悪ければ、内部努力を厳しく要求するが，将来ビジョンを持って努力を促す自治体は少ないと思われる。将来展望もないままに、診療報酬改訂で収入減となる度にもっと頑張れとハッパをかけられる。制度が複雑化し，会議と書類ばかり増え患者を診る時間は削られ、一方で医療事故への目が厳しくなる。疲労と苦労に追い打ちをかけ、まともなねぎらいなどない自治体も多い。しかも、高級官僚と政治家のわがままだけは医療制度と無関係に現場に圧力をかける。−−−−−−一方で，やとわれ病院長も大部分はしょせんは大学人事。何とかなだめて実績を上げようと若い医者を叱咤激励するが，若い医者からは保身としか見えず、しかも、自治体では病院長と言えどもせいぜい部長クラスと、お役人には逆らえず、新機軸を打ち出せる病院はわずか。予算は削られ、設備は老朽化し、労働組合も強い、誰も言うことは聞かない、収益はダウン。そこへ大学から派遣人数削減を言い渡す。現場の雰囲気はますます悪化。せめて現場で頑張っている者が昇進すればまだいいのだが、自治体病院や大手の病院の長は、しばしば大学教授、助教授クラスの退官後の指定席。現場を知らず，厳しい状況も知らずのんきにやって来た大先生の中には、ほとんど役に立たない人もいる。「ウチの院長は、院長室でハンコを押してくれていたらいい。」「下手に意欲を出してくれると現場が混乱する。」「どうせ内情を知らないんだから、何もしない院長が一番まし。」などと叩き上げの医長クラスから相手にもされない、そんな院長、どこかにいませんか？。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝要するに、これだけ医療情勢が厳しいのに、予算も人事も役所に握られ、何も出来ない首脳部が幅を利かせていては、いよいよ現場の士気は最悪モードへ。我慢に我慢を重ねたが，もはや未来はない、ただひたすら倒れるまで働かせられる、もうそろそろ楽なポジションに移れるかと思ったら，一人削減でかえって忙しくなってしまった，もうアカン。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝人間、必死に働くのにも限界がある。ワタシだって家族があるのよ。病院と心中せよ、というなら最低限の誠意くらい見せてくれたっていいんじゃないの？。でも、この病院にいたって忙しくなるだけ。別の病院へ行きたいと教授に直訴しても、理想に程遠い施設ばかり。いつしかワタシのココロはがらがらと崩壊をはじめる。イカン、このままじゃイカン！。ほんとにワタシが壊れてしまう。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝先程言ったように，行政、医局、病院首脳、あなたたちは、医師流出を避ける努力をこの数年間、ほんとうにやってきたんでしょうか。ーーーーー口は出すけどカネは出さない自治体。そりゃ、立場はわかります。でも、あんたの立場を守るために激務で憤死する気はないですよ。他人の保身の手伝いはしません。ーーーーーーボクは医局は結構好きなんです。医局の仲間は大好きです。信頼出来るヤツも多いし、いろんな意味で切磋琢磨も出来るし。でも、今は事情が大幅に変わっているんです。医局ももう少し考えないとね。ーーーーーー病院長が大変なのはわかります。でもね、医者が足らないの。管理職は現場の仕事しなくてもいい時代は終わったの。昔は上はもっと楽だったでしょう。でも今は、病院長でも倒れるほど現場で働かないと仕事が回らない。その状態で、職員に明るい未来を語れますか？。とにかく頑張ろう、ではもちません。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝以前にも書いたっけ。京都で画期的なことが今年起こっています。京都第一赤十字病院、第二赤十字病院、済生会京都府病院、といった、大学上層部が病院長になっていた病院で、生え抜きが院長に就任したんです。とりあえず、その方が現場の士気は上がるんじゃなかろうか。（無論、異論もあるのは承知です）

厚生労働省は来年度からがん対策、痛みに対する緩和治療に本格的に乗り出す、という。医療用麻薬の使用法のマニュアルやら講習会、さらには患者や家族を対象にしたシンポジウムなどが予定されている。また、在宅での緩和医療を推進するための「在宅緩和ケア支援センター」（仮称）の設置も進めるという。その他，がん診療連携拠点病院の機能強化、がん専門医などのスタッフの育成、さらには都道府県が地域の特性をふまえて推進するがん対策事業に財政的支援をする、などの方針が示されている。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝個々のプランはそれなりに評価されてよいものではある。しかし、読んでいて不安を感じるのも事実である。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝麻薬の使用法のマニュアルや勉強会は、なにもわざわざ厚生労働省が企画しなくてもよいのでは？。マニュアルなどとうの昔から整備されている。勉強会も少なくとも大都市なら毎年開催されている。むしろ問題は、患者とじっくり向き合い、薬の効果を頻繁に観察しながら投与量を調節する、というあたり前のことをするには、多くの医者は忙しすぎる（つまり人手がない）ということではないか。痛みを緩和する必要のある患者はほとんどが重症で終末期へ向っている人達である。心のケアは、本人にも家族にも必要であり，経験を積んだ医師が時間をかけて対応しなければならない。ところが、現実には、外来、検査、手術、救急対応、日直当直、会議、研究（実験）、学会出張、頻繁な会議、あまたの書類書き、極めて多数のおよそ患者をじっくり診るヒマもなく走り回っている間に，ホンのわずかな時間で対応しているのが現状ではなかろうか。専門医を育成するのも非常に重要だが，がん専門医といっても、日本では大多数は、消化器の専門家、呼吸器の専門家、産婦人科の専門家、血液の専門家などが、がん治療を行っており，がん専門医を多少増やしたから状況が変わるというものでもない。医師にもう少し考える時間，勉強する時間を与え，個々の患者ともう少し長い時間接することの出来る環境を作らない限り、進歩はない。国内のごく限られた大病院でのみ目に見える効果が出る可能性がある，ということだと思う。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝私自身は，勤務医時代、神経内科医でありながら、家族の強い要望で消化器がんや肺がんの終末期医療に取り組んだことがある。専門家ではないのでモルヒネを使うには忙しい中、マニュアルを読んで用量設定をしなければならない。患者の状態をなるべくまめに見に行こうとするのだが、多くの患者を抱え，思うに任せなかった。もっとも、仮に他の医者に頼もうとしても，彼等も同じくらい忙しく疲れていたので、知識は持っていても，患者と家族の要望に十分答えることは難しかっただろう。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝在宅もまた同様で，ハッキリ言って、在宅とは最もカネも時間も人手もかかる環境と考えた方がいい。要はまず十分な人的資源だ。それによって、考える時間、患者と向き合う時間が保証される。人手によってミスも少なくなる。（医療ミスを減らす確実な方法、エビデンス（確証）のある方法というのは、人手を増やして余裕を持たせること以外には存在しないはずである）−−−−−−−−−「在宅緩和ケア支援センター」（仮称）のように○○センターというのを建設して事業を推進する、というのは行政がものすごく大好きな？手法であるが，残念なことに，立派なハコモノが出来た、という以外、あまり実効性のないことが非常に多いのだ。今回計画されているセンターは、ほんとうに機能するのか，それとも莫大な建設費、人件費をそのまま医療に注ぎ込んだ方がよっぽどましなのか、その中身には大いに注目すべきである。

先日からご近所に往診をしている。脳梗塞、パーキンソン症候群のあばあちゃんを診に行っている。脳梗塞再発でしばらく入院生活をして，それから自宅に戻ってきたのだが，尿はバルンカテーテル留置、食事もうまく飲み込めないので、鼻から管が入っている（今，はやりの胃瘻は、胃に問題があり、あきらめたとのこと）。家族にお医者さんはいるのだが、それでも家庭内介護は大変だ。娘さんがつきっきりで頑張っているが，病院では何度も熱を出していたので不安は強い。それでもこのおばあちゃん、体は思うように動かせず寝たきりとなっているが、ことばはけっこうしゃべれる。「家に帰って来てほっとしました。」などとしっかり話される。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝過去の経験を生かし、栄養量、水分量、塩分の追加、水分追加など、知ってることをいろいろご家族に指導し，内服薬（これもつぶして管から入れる）の調整をし、訪問看護ステーションに連絡し、本格的に介護体制を整えているところだ。幸い、今のところ発熱もほとんどなく比較的落ち着いている。これからが腕の見せ所、と考えている。訪問看護の担当者も幸い私の良く知っているベテランさんで、とても頼もしい。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝今，悩んでいることというと、今後、往診を続けるとして，診療報酬をどうするか、ということ。在宅については、いろんな管理料があり，１ヶ月を総括するような点数の取り方も個別にとる方法もあるが，とにかくややこしすぎる。これほど複雑なのは，診療報酬体系がいかにその場しのぎで修正に修正を重ねたものかを示しているのだろう。シンプルイズベスト、と思うのだが。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝そして、さきほど、ご近所の患者さんから緊急連絡。孫が腹痛で苦しがっている、どうしたらよいか、というSOS。とにかく本人がクリニックまで来れるというのでクリニックまで行って待機。ほどなく本人到着。苦しそうだが、自転車で来た、という本来元気な高校生の男の子。どうやら胃ではなく、虫垂炎でもなく、痛みの部位はへその左から下にかけて。下痢したか、と聞くと，１回した、と。となると急性大腸炎か。幸い、重症ではなさそうで，痛み止めを打って約30分でかなりましになったという。過去の経験では、こんな場合も翌朝になったら右下腹部に痛みが移り、実は虫垂炎、ということもある。ひとまず帰宅させ、朝にもう一度来るよう説明する。やれやれ一段落。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝でも、病院と違い、クリニックは治療の道具が少ない。どこで病院に送るか、判断が難しい。それに、受付はいないし、保険証も持って来てないし，電子カルテに打ち込めないじゃないか！。まあ、午前０時は過ぎているので，朝にもう一度来院した時にまとめて入れるか。しゃーないな。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝でも、多少は地域に貢献しているかな，と感じる今日この頃である。

小学校に二期制が導入され、わが息子（小六）も8/28から授業が始まってしまう。小学校の夏休みは8/31までと相場は決まっていたので，４日短いだけで随分損をしたような気分だ。テレビのお笑いとゲームをこよなく愛する息子は、まだ宿題の絵が完成してないというのに、朝からゲームと24時間テレビに釘付け。わずかな時間、家の屋上に出て写生を始めたが，10分ほどですぐテレビに戻る。夜には、ああ疲れた、とごろごろ床に寝転んでいる。受験勉強どころか宿題すら満足に終えられない姿を見て、情けない父は溜息をつくばかり。息子よ。せめて宿題くらいはそこまでギリギリにやらずに終えられる力とガマンを覚えてくれないか。かつて学会の準備はいつもギリギリに間に合わせた父ではあるが，何も，そんなところだけ似なくても良いではないか。そんなところだけ父を超えなくても良いではないか。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝でも、開業して最初の夏，考えてみれば、不安が先立ちあまり休めなかったなあ。午前診、午後診それぞれ半日と計算すると，８月は20日間営業したことになる。で、ついでに来月９月の営業日を計算してみると，何と，30日しかなくて祭日があることもあるが、８月と同じ20日間ではないか。つまり、夏休みなしで９月を働くのと夏休みのあった8月は同じだけ働くということか．．．．。どうでもいいことなのだが、妙に気になる。

今年6月、医療制度改革（大改悪！）関連法が成立してしまいました。今，改めて法案の要点をおさらいしてみたいと思います。法案を見ながら、今起こっていること、これから起こることに注目したいと思います。なお、この悪法は実は下記のような１１本という大量の法律の総称です。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ （１）法案の全体像。 法案の目的は、少子高齢化で増大する医療費の伸びを抑制すること。患者負担を引き上げ、医療費を削減するための計画づくりを行い、医療法人の非営利化を徹底し、医療機関の情報開示を義務化することも含まれている。 　医療制度改革は（１）公的保険の運営にかかわる医療保険制度関連、（２）地域での円滑な医療の提供に関わる医療提供体制関連、に分類される。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ （１）に含まれる法律は、医療保険制度関連は健康保険法（サラリーマンが加入する健康保険）、国民健康保険法（自営業者らが加入する国保の運営など）、高齢者の医療の確保に関する法（現老人保健法：現役世代とは切り離した75歳以上の高齢者の医療制度）、社会保険医療協議会法、介護保険法の５本。 （２）に含まれる法律は医療法（病院や診療所の開設基準など）、医師法（医師の職務）、薬事法、薬剤師法などの６本となります。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 　（２） 患者負担増のオン・パレード（年齢よりも所得重視）ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 　今年の10月と2008年度から高齢者の自己負担割合がアップされる。１割負担が２割，３割になる、つまり、２倍、３倍に値上げ。信じられない上げ幅である（10月から現役世代並みの所得がある高齢者にも３割負担。夫婦２人などの高齢者複数世帯で年収520万円以上、高齢者単身世帯で年収383万以上がある70歳以上の高齢者が対象。さらに70〜74歳は08年４月から２割負担（現役並みの所得があれば３割負担）にアップ。）。さらに高額療養費の自己負担限度額も引き上げられる。（１カ月に患者が通常３割の自己負担で支払う限度額のこと。これを超えて医療機関に支払った金額は償還払いされる。原則として患者が支払う金銭はこの範囲内で済むが、差額ベッド代などは償還の対象にならない。）−−−−−−−−−自己負担限度額の増加＝＝＝＝これまでは現役世代で「７万2300円＋（かかった医療費×１％）」だったが、10月からは「８万100円＋（かかった医療費×１％）にアップ。70歳以上でも現役並み所得がある高齢者は、現役世代と同じ額になる。ただし、住民税非課税世帯など低所得者は良心的？に据え置かれている。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 利（３）食費、居住費が公的保険から外され、患者負担がさらに増える。 　10月からはさらに、医療保険の療養病床に長期入院する70歳以上の患者について、食費や高熱水費（いわゆるホテルコスト）が公的保険から外され、自己負担になる。（介護保険の療養病床ではすでに昨年10月から先行して実施されており、医療保険が介護保険と足並みをそろえて患者負担増となる。2008年度からは「65〜69歳！」の患者にも拡大される。 　この理由だが，「在宅で長期療養を続けている高齢者は、食費をはじめ電気代、ガス代もすべて自分の財布から払っている。入院する高齢者だけ、こうした費用が公的保険から支払われ、優遇されるのでは筋が通らないんだ、とか。救急や難病などの患者は除外。 　実施されると次のような金額の負担増になる。70歳以上の一般所得者は、食材料費・調理コストの４万2000円、高熱水費相当の１万円の計５万2000円を通常の自己負担（１割）に上乗せして支払うことになる。平均的な月額負担は、現在の６万4000円（うち食材費２万4000円）から９万4000円！！に大幅アップする。−−−−−それだけではない。08年度から、自己負担が２割負担となる70〜74歳は11万4000円と、２倍近くに跳ね上がる予定。 　　これを、ホテルコストの自己負担化という。これに伴い、健康保険法などで新たに「入院時生活療養費」という項目が新設されている。 （４） 予防で計画的に「公的給付」を減らすことにより医療費適正化をめざす。 今回の医療制度改革が何を目指してるかというと、医療保険制度は財政悪化が続いているが、それでも制度を持続すること。つまり、自己負担分（原則３割）を除いた７割部分に当たる「公的給付」（主たる財源は国民が支払う保険料や税金ですぞ！）の伸びを抑えること。その中に、先程述べた短期的手法と、医療費適正化計画」などの中長期的な施策がある。で、後者だが，今回、がんをはじめとする生活習慣病に早期に対処するという長期的な構想である。 　厚生労働省の目標は、2015年度の時点で、生活習慣病の患者や予備軍を25％減少させることと、平均在院日数（患者の入院期間）を現在の全国平均36日から31〜32日程度に短縮することだそうな。 　厚労省としては短期的な施策と長期的な施策が達成できれば、25年度時点で公的給付の伸びを８兆円抑えて、48兆円に留められると試算（いつものことだが、お上の試算は、お上に都合のいいデータだけで見積もっている。でも、はじめに結果ありきだから皮算用と言った方が似つかわしい）している。さらに、その責任を国だけでなく都道府県に押し付けるために都道府県にも「医療費適正化計画」を作るよう命じている。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ （５）医療費適正化計画の結果次第では、各都道府県独自の診療報酬ができるかも？？ 　「医療費適正化計画」は、2008年度〜12年度までの５年間が第１期。生活習慣病患者の減少（25％減）と平均在院日数の短縮（31〜32日に短縮）という厚生労働省の目標に対し、具体的なアクションプランが必要となるが、計画を定めるのは国（全国版）と都道府県（地域版）の二重構造。国は地域版の参考になる基本指針も合わせて作成するんだとか。こういうことはお役人がデスクの上で考えるより現場の医者に任せるべきだと思いますが．．． 　まず、計画達成後の医療費がいくらになるか、目安の目標を定める（どんなデータ使って定めるんだろう。不安。）。このほかの項目は．．．え？？まだ決まってないって？？。まあ、恐らくは健診受診率とか、「総入院期間（患者の退院から社会復帰までの期間）」、長期入院を是正するための病床転換数などの目標値を設定するだろうと言われている。このあとがややこしくて疲れて来たぞ。えーと、計画の折り返しに当たる10年度に中間評価をし、最終年度の翌年の13年度に実績を最終評価する、という方式なんだそうな。そして、中間評価の段階で、もし計画の達成が難しいという場合には、都道府県は国に「診療報酬を変えてほしい」と要望することができる。診療報酬は現在まで全国単一と決まっていたが、最終評価でも計画通り達成できなかった場合には、さらにその都道府県独自の診療報酬の設定を求めることができる。安い県、高い県ができる。こいつはまだまだ紆余曲折がありそうだな。包括化などがこれで推進されることもあるのかな？＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝以上，全部ではないが，主な点は復習したつもり。でも、今は，医者不足、看護婦不足がやっと世間に知れて来て，実際に医療崩壊現象がアチコチの病院で起こっているのは周知の事実。厚生労働省としては，財務省に叩かれて、その中で何とか予算を獲得するためにあの手この手で涙ぐましい努力をしてこんな法案を成立させたのだろうが，現場の医師としては、これ以上現場の混乱を起さないでほしい。この通り進んだとしたら，医療が悪くなることは私が責任をもって保証する。誰か，厚生労働省で、私が責任を持つ！ってことばを吐いてくれる人材がいないものか。責任を持つ、って人がいないのなら、今すぐ取り消すべきだろうね。

新聞報道によると、厚生労働省は小児科や産科の医師不足対策として、来年度。特定の中核病院に医師を集中させる「集約化」に本格的に乗り出すそうだ。具体的には、医師が足りない地域の病院が入院患者を中核病院に委ねることを条件に、高齢者医療など他の分野に転換するための費用を国が一部負担する（ってことは、またもや補助金！！？）。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝患者の視点で見ると、どんな病院がいいのか？、立場によって多少は違うだろうが、およそ次のような病院ではなかろうか。．．．病院はなるべく近くにあった方がいい。それほど大きくなくてもいいから、総合病院であってほしい。いくつも病気をかかえた患者にとって，内科はあそこ、整形外科はあっち、眼科はこっちなどとあちこち出掛けるのはつらいもの。できるだけ１か所で済ませたいのが人情。そして、病気により、その人の状態により必要な入院期間は様々であり，何でもかんでもすぐ追い出されることなく安心して元気になるまで面倒を見てくれる病院であってほしい。そして、急病の時、いつでも受け入れてくれる救急設備くらいはあってほしい。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝まあ、すべて整った病院がたくさんあると、われわれ開業医の出る幕がなくなってしまって困るのだが、それでも、病院と名が付く以上は、このような理想に近い病院が近くにあってほしいものだ。＝＝＝＝＝＝＝＝しかし、逆に中核病院でない病院は医者も患者も引き上げられて存続すら難しくなるはず。高齢者用の施設になれば，本来の病院機能は著しく損なわれ，ますます地域住民の足が遠のくはずである。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝では、現状はどうか？。現在の日本は、まさに開発途上国への逆戻り現象が急速に進行している。ここで注目すべきは厚生労働省はすでに昨年８月には、総務省、文部科学省と共同で、医師不足が深刻な小児科、産科に入院する患者を中核病院に集め，医師の負担を軽くする集約化，重点化の推進を決め、各都道府県に具体策をまとめるよう指示していたのだ。しかし、４月時点で対策の必要性を検討したのはわずか７県だけだった、という。実際，中核病院に集約したら、残りの病院とその地域はホントに困るもんね。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝１年前に現在の惨状をはっきり予測しながら，手を打つどころか、より悲惨な状況になるのを待って、ここぞとばかり補助金行政を推進する！、これは、腹の底から役人魂が入ってる！。恐るべし、国民の命より省益か？