タバコにまつわる医療政策は、医療政策研究の格好の題材だ。

多分、医療政策を学び始めた時に、真っ先にディスカッションの題材にされると思う。そこで、いろんな国の人がディスカッションに参加してる場合、日本人の参加者は必ずと言っていいほど肩身の狭い思いを経験していると聞く。「日本のタバコメーカーの筆頭株主は財務省だものね。その利益相反からくる政策決定への影響は免れないだろう。」と指摘されると、「歴史的な背景が…」なんて、あとから何を言ってもしらじらしくなってしまう。そういう時は、今後は神奈川県の話しをしてもよいかもしれない。

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全国初の禁煙条例に暗雲　妥協の分煙案も、反発強く

記事：共同通信社,【2009年1月6日】:m3.comより

神奈川県の松沢成文（まつざわ・しげふみ）知事が2月県議会で成立を目指している全国初の禁煙条例。知事は当初、全面禁煙の方針だったが、反発を受け一部 分煙の容認や猶予の対象拡大など"妥協"を重ねている。だが飲食などの業界や県議会の反対は依然根強く、成立には暗雲が垂れ込めている。…（以下、記事続く）

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後につづく、政策決定や計画・実施上の過程は要注目だ。

こういった、禁煙政策の効果について、アメリカの実例が最近報告されていた。職場や商業施設・公共施設での禁煙に関する法律施行後の３年間、継続して心筋梗塞による入院が減少しているというものだ。

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Reduced Hospitalizations for Acute Myocardial Infarction After Implementation of a Smoke-Free Ordinance --- City of Pueblo, Colorado, 2002--2006

MMWR weekly, January 2, 2009 / 57(51);1373-1377

Exposure to secondhand smoke (SHS) has immediate adverse cardiovascular effects, and prolonged exposure can cause coronary heart disease (1). Nine studies have reported that laws making indoor workplaces and public places smoke-free were associated with rapid, sizeable reductions in hospitalizations for acute myocardial infarction (AMI) (2--7). However, most studies examined hospitalizations for 1 year or less after laws were implemented; thus, whether the observed effect was sustained over time was unknown. The Pueblo Heart Study examined the impact of a municipal smoke-free ordinance in the city of Pueblo, Colorado, that took effect on July 1, 2003 (3). The rate of AMI hospitalizations for city residents decreased 27%, from 257 per 100,000 person-years during the 18 months before the ordinance's implementation to 187 during the 18 months after it (the Phase I post-implementation period).* This report extends that analysis for an additional 18 months through June 30, 2006 (the Phase II post-implementation period). The rate of AMI hospitalizations among city residents continued to decrease to 152 per 100,000 person-years, a decline of 19% and 41% from the Phase I post-implementation and pre-implementation period, respectively. No significant changes were observed in two comparison areas. These findings suggest that smoke-free policies can result in reductions in AMI hospitalizations that are sustained over a 3-year period and that these policies are important in preventing morbidity and mortality associated with heart disease. This effect likely is mediated through reduced SHS exposure among nonsmokers and reduced smoking, with the former making the larger contribution (4,6,7).…（以下、記事つづく）

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心血管疾患についてはアメリカと日本では罹患率など全く異なるので、解釈には注意が必要だが、一方でこういう政策実施とその政策によって期待される効果の測定・評価の実施・公開には本当に感心する。

神奈川県の条例も内容がどうなるとしても（上の記事で言う”落としどころ”：）、その後の市民への利益・不利益に関する効果を評価し、真の「全国初の成果」を示してくれるのではないかと期待している。

：ご近所の公園

医療政策の話しをしていると、「イギリスの医療は待ち時間が長くて直ぐに医師にみてもらうことができない。日本の方が、平均寿命も長いし新生児死亡率も低い。かつフリーアクセスでWHOの評価では世界一じゃないか。イギリスの制度を日本に導入する必要はない。」という反発をよく頂く。

こういう反発を聞く時にいつも、うちのクリスマス前の会話を思い出す。

何気なく家族が「おとなりのお父さん、クリスマスのディナーを毎年料理するんだって！ターキーの準備をもうしているらしいのよ！」なんて言った時に、なんだかうちのお父さんとしては居心地わるくなって、「なんだうちも私が料理しろってことか」と勘ぐってみたり、「いつも皿洗いとゴミ捨てしてるじゃないか、お隣はしていない」、と強がってみたりしたくなった私。うちの家族としては、「そういうひともいるんだ」くらいの日常的な報告だったかもしれないのに、なんだか的外れな指標を引き合いに出して、自己防衛を図ろうとする。

ちょっと冷静に考えてみたら、お隣のおとうさんは料理人だったり、小さい頃から（なんらかの理由で）家庭でお母さんと料理をしていたりする、かもしれないなんて、お父さんの背景が違うかもしれない。もしくは、おとなりはお母さんが年末商戦のデパートの仕事で忙しく、泣く泣くお父さんが準備しているという家庭環境なのかもしれない。こういう背景や環境・歴史などが全く分からないじゃないか。もしかしたら、そのターキーはあまり美味しくなくて、料理好きのお父さんに家族はつきあっているだけかもしれない。

先の反発の最後の部分、「 イギリスの制度を日本に導入する必要はない。」には全く同感である。制度の盲目的「輸入」は馬鹿げている。

しかし一方で、だれも今の日本の医療制度や医療政策がうまくいっているとは思っていない、とも思う。じゃあ、どうするかという時に、日本と似たような国で、精力的に行われている医療政策とその評価を利用し、日本の医療の問題点を解決する方法を探る実証として採用することは、筋が通っていると思う。他国の成功例を分析し参考にし、失敗を冷静に眺めて同じ轍を踏まない。私達が考え抜くべきことは、他の国の医療政策の試みとその結果を踏まえながら、日本の現実にある医療問題についての解決法を賢明に探ることなのだ。

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うちのお父さんとして、「じゃあお隣で、そのターキー食べさせてもらおう！」という対応がよかったのか悪かったのかの結論は、まだでていませんが…。

氷点下ながらも青空の続くエジンバラでのお正月は、キリリッと身が引き締まり、年の初めには最高です。早速、Holyrood parkを家族で一周。高台から見下ろす世界遺産の街はしっとりと落ち着いていました。

家に帰ってくると、友人一家が新年の挨拶に来てくれて、早速お茶する。私がNHKのDVDを観ていたのをネタに医療の話しをする。一般の医学や医療制度・政策の知識のすくない利用者からみた英国医療と日本の医療。 特に「カネ」と責任にまつわる話し。そのなかで、ちょっと関係ないのだが、日本で給食費を払わない親の話しになる。結構たくさんいるのですね、そういう親。本当にいるの？と信じ難い。西原理恵子の『この世でいちばん大事な「カネ」の話 (よりみちパン!セ) 』に書いてあったよ、と。

でも、理解できる。大きなシステムの一部として、みんなに提供されることになっているものに対する金銭的負担は、こっそりお金を払わずに頂いちゃってもまあそんなに誰の腹も痛まないのであれば、そうしたくなるもの。家庭の財政状況が理由で、払わない可能性もあるけれど、そんなこととは関係なく、フリーランチが目の前に転がっていたら、だれでも食べてしまって知らん顔もできるでしょ（最悪ですけどね、そういうの）。

あっ、救急医療もそうだよね、と友人に。 救急医療は金銭的には報われない医療だ。人件費や診療費用などがかかる割にはその診療によって得られる診療報酬や補助はそう多くない（要確認）。そうすると儲けが少ない分、普通の医療機関はすすんでやりたくなるような診療科ではないから、公立の税金をより多く使った医療機関が提供することになる。地域の救急診療を安定して提供するために。もしくは町や市、県が資源を投入して救急診療体制を整備する。その市民は安心だ。そうするとね、隣の町の住民も安心だ。　　　　　　　なぜ？隣町や隣の市の充実した救急を利用すれば良いから。そうすると負のインセンティブが働く。

その隣の町や市、県の行政は救急医療に資源を投入する気がおきない、かもしれない。

放置してだまっておけば、市民が医療のフリーアクセスをフルに生かし、隣の町に行ってくれる。その浮いた分の予算を教育や福祉や景気回復対策に投入できる（ならいいけど）。結局、日本のようにある意味、民間解放されている医療提供者環境では、儲けにならずかつ地域で必要とされる医療は公的医療機関がまかなわざるを得ず、そこにフリーランチを頂きにくる関係者が発生するのは避けられないことなのだ。じゃあ、どおするの、と友人。

さあ、どうするのだろう。理論的には、市町村をこえ、都道府県をこえた、全てをまとめた国が地方自治体と協力して資源を投入し行なうことは、効果が期待できる。しかし、現在のように地域のこころある民間医療機関が頑張っているので”機能している”ように見える、また一部の地方自治体で頑張って”機能している”ように見える救急医療の状況だと、国もさっき話したようなまやかしの負のインセンティブに動かされ、そっとしておく可能性がある、かな。一方で、急に国が頑張ったりすると、「地域で頑張っているのに（介入してきて）邪魔しないでくれ！」なんて声が現場からあがってきたりして、難しい。

ああ、ここまでくると思い切った政治的判断かな、と思う。完全な合意の形成にいたる道は長くて遠い。

追加：そういえば、このときの話しで、救急車が隣の町や県に搬送する、いわゆる”越境”がおきている話しを聞いた。本当に？私が働いていた北海道・室蘭では、救急車は近隣の伊達や登別、洞爺町などには越境搬送できなかったはず。記憶違いか、なにかかわったのか、はたまた見て見ぬ振りか。

以前から、丹念に取材されているのを知っていました番組がついに放送されるようです。

医療再建
医師の偏在　どう解決するか 

12月21日(日) 午後9時00分～10時48分　ＮＨＫ総合テレビ
http://www.nhk.or.jp/special/onair/081221.html

日本の現状はもちろん、ヨーロッパ、特にイギリスの医療政策と実情も詳細に大きな労力を割いて取材されています。番組をつくっていらっしゃる方の、医療政策に関する知識・見識はとても深く、私も勉強させて頂きました。どのような報道になるのか、注目です。

今回も素朴疑問の備忘メモです。

医師の偏在…って、おかしな表現だと以前から思っていたのですが、未だにしっくりきません。

対になるのは、まあ、まさか、いつも国民皆保険の話しの枕にでてくる「平等」な配置、ではないですよね。適正”配置”あたりが、妥当な線でしょうか。 いや、医師の自律的な職場選択を意識して、「適正分布」の方がしっくりきますね。

偏在か不足か、というdichotomyも間違った問いのように感じています。 偏在は常にある、でしょうし。私が診療していました、北海道の地方では医師の不足に悩まされなかった時期はない、と思いますし、離島はいつでもその危機に晒されているでしょう。診療する人口自体が偏在していますし、その地域によって疾患の分布も異なる可能性があります。そうするとそこで必要とされる家庭医・専門医数や施設数とその設備も異なるでしょうし。

一方で、どの診療科を専門とするか、という医師のキャリア選択は、多分に地域で必要とされる’適正’な分布と一致しない可能性が高く、そのふたつが現在のところ全く関係がないことは、日本では明らかでしょうし。何がoptimalなのかが今、医師数とその分布に関して議論されている内容ですが、この定義のはっきりしない「偏在」という言葉をつかう時には、もどかしさがあります。

ちょっと英国のworkforce planningをみていて感じた、覚え書きでした。 

エジンバラにも雪が降りました。すっかり冬の装いです。深夜遅くに大学から帰ってくるときには、ミミ付きの帽子をかぶっています。このひと月の記憶はずっと机に座っていたものでした…、読んでは書き読んでは書き。新しい分野で議論を追うのが精一杯…まだ修行中です。

そういったなかで、立命館大学の松田亮三先生とさせて頂いた仕事が形になりましたので、報告です。

日本の医療政策に関する記述的分析報告で、今回は２編担当させて頂きました。 

後期高齢者医療制度に関する政策分析

Tomizuka, Taro and Ryozo Matsuda: "New Health Insurance for the Elderly". Health Policy Monitor, October 2008. 

終末期在宅医療に関する政策分析

Tomizuka, Taro and Ryozo Matsuda: "Promoting end-of-life care outside hospitals". Health Policy Monitor, October 2008.

両方ともダイナミックに進行形の政策ですから、今後もフォローアップしながらの報告となります。

内容について気づいたことを書きたいのですが…、ちょっと眠たくて頭がまわりません…。また、近いうちに。

以前から疑問に思っていて、私のアタマの悪さからか、全く筋道が見えないことについての覚え書き。たまにこういう主張がされていると感じて。

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医療費の公的負担を増加して、医師の給与・待遇・労働環境の改善を！

これらがどう関係するのかが全く見えてこない。

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なんらかの理由で、病院や診療所、医療法人などの収入・利益が増えた結果、果たして結果として医師の給与・待遇・労働環境は改善していくのだろうか。

医療機関の収入・利益増は公的負担の増加以外でも起こりうる。

病院や診療所、医療法人の経営戦略（より利益になる医療内容の提供や自費診療の提供拡大：富裕層対象、などやコストダウン：事務のアウトソーシングほか）や多様な診療形態のグループ運営（病院、診療所、福祉施設ほかのグループ運営、ほか）などで、現在でも十分な利益を享受しているところは多くあると考えられる。その利益もしくは収入が増加すると、医師の給与・待遇・労働環境が改善するのだろうか。私が勤務していた経験からいうと、さまざまな理由があり難しく感じる。例えば収入が増えたとしても、将来の収入の不確実性を理由（来年はどうなるか分からない：リスク回避型）に利益の保持を訴え、その利益の還元を保留できる、もしくはその利益を投資（機器購入や他の医療機関運営・買収ほか）に回すことができる。未来はいつも不確実だから、その理由はいつも正しい。さあ、どういうきっかけで医師の給与・待遇・労働環境が改善していくのだろうか。

一方で公的負担が増加したとして、それが診療報酬の増額改定だったとして、どうなるのだろう。政治マターで決まっていく診療報酬の変化額が増える方向にいったとして、その報酬方法が出来高払いだとしたら、上がった単価分をまた働くために、引き続き同じだけの診療を繰り返すことになるはず（仮に診療量が減るのであれば、それは医師が診療の量をコントロールしていることになり(SID)、ちょっときわどい内容のような…）。そうすると多少の収入増はあるかもしれないが、果たしてそれがいまここにある医師の給与・待遇・労働環境の改善に貢献すると期待できるのだろうか。

私が働いていたときは雇用契約内容というものを見たことがなかった。年俸制と名うった収入がどれくらいでどうなっていくのかもよく分からず、まあ生活するには十分であったし、年度替わりに一喜一憂する程度で、医療法人がその年度始めに決めていたものを受け入れるだけだった。その曖昧さは諸刃の剣で、一方で医師が集団で退職するとなると、特に雇用契約内容に規程がある訳でなし、それを拒むすべがなく受け入れるしかない。古くからあった医局と病院との”信頼関係”の証が、”水臭い”明示的な雇用契約を排除していたのかもしれない。いずれにしても結局、医師の給与・待遇・労働環境の改善というのは、国との関係ではなく、個々の医療機関のポリシーによるのは、全く明らかだと思うのだ。

医師を分類して「経営者」医師と「雇われ」医師の２つに分けて考える必要があるかもしれない。

医療費を増やしていくことは、必要な医療を提供していくのに必ず必要だが、さてどう増やしていくのか、と医師の給与・待遇・労働環境の改善がとても遠い関係に今も感じている。

追加：社会保険の在り方、公的医療機関と私的医療機関の混在下での国家の医療提供の責任と私的医療機関のcream skimming…とまでいかなくても境界の曖昧さ、contracting再考、も今後の課題です。

すっかり早朝の体感気温は氷点下ですが、天候が許せば家から３分のところにあるHolyrood parkでジョギング。ロンドンマラソンのballotがはずれたのでくさっていましたが、まあ古傷の足底筋膜炎が疼くので…と自分を納得させて公園を一周。気持ちいい。

英国では病院を評価しその星取り表（リーグテーブル）を発表することや、 施設の清潔さや院内感染の情報を公開するなどの、医療機関の「質」に関する情報公開が（試行錯誤で）試みられていましたが、今度は患者参加型”グルメガイドスタイル：ザガットスタイル”医療機関利用ガイドを提供することが計画されていると報道されていました。

（以下、引用です） 

'Zagat-style' guide will rate hospitals

By Jeremy Laurance, health editor
Monday, 27 October 2008: The Independent

Ministers are planning the first "Zagat-style" user's guide to the NHS, which will rate hospitals and GP practices on the basis of comments from patients.

Star ratings could be given to the most popular NHS establishments in the same way as guides to eating out rank restaurants on the number of positive responses they receive.

More than 6,000 comments from patients on individual NHS trusts have been recorded on the NHS Choices website. The scheme is due to go live next year with a TV campaign and dedicated website that patients will be encouraged to use to rate the service they received.

Lord Darzi, Health minister and a practising surgeon, said the move was a part of the drive to improve quality in the NHS, set out in his "next stage" review, published last summer.

In the US, the international restaurant rating company Zagat, has teamed up with WellPoint, an American health insurance company, to allow consumers to rate their doctors.

Lord Darzi said: "We will have a Zagat-style guide here. We plan to do that as part of the NHS, providing a guide to hospitals and GP practices. In my hospital [St Mary's in London] there could be a Zagat rating for the colorectal service, in which I work."

(原文更につづく…）

 ザガットは日本語版もあるレストランガイドですが、利用した人の口コミ（アンケート・レーティング等）で評価をする、今はよく見られるガイド形式のハシリ。アメリカではこのザガットガイド自体が医師個人個人の口コミ・評価を提供するサービスも始まっているようですが、さて、英国はいかに。

対象となっているのは病院と家庭医診療所(GP)で、医師個人ではないようですが、 印象的なのははっきりとHealth Minister（現役の外科医でもあります）が患者の病院・診療所での主観的な医療経験を重要な医療の「質」の指標だと言って、それを明確にし、個々について公表しようとしている点。

こういうのはどの内容に対してだれがだれをどうやって情報提供して、その結果を公表するのかしないかなど、つめるところ沢山だが、公表すると決意し、国をあげて患者の医療経験指標をあげにいくのだから、恐れ入る。医療費削減・増大などの金銭的評価や健康指標の改善、人員不足の解消等を越えて、医療の国民への貢献を追求する価値観は、さて結構チャレンジングだがどう受け入れられ活用されるか。日本だと「そんなことにお金を使わずに、○○につかってくれ」という横やり必死ですか…。 

参考に、既にいくつかの病院はNHS Choiceというサイトで、患者さんのコメントを受付公開しています。こんな感じで。

ロンドン大学での１年を終えて、英国の北部・スコットランドにあるエジンバラ大学に移りました。やはり私は北国に縁があるようです。エジンバラという土地は、街の規模や雰囲気が北海道の帯広に似ていて、道産子の私にとっては住んでいて落ち着くところです。

所属は、ロンドン大学(UCL)で1998年から医療政策研究を行っていたグループが、３年前にエジンバラ大学に招聘されて作ったCentre for International Public Health Policy。ディレクターのアリソン・ポロック(Allyson Pollock: 『NHS plc.』などの著者)を筆頭に、かなりadvocateよりの、政策にインパクトを与えることを重視した集団で面白く、ここで学べることの幸せを感じています。医療システム上も、同じ英国内でもイングランドと異なり、プライマリケアトラストがない！８月に日本で講演したジュリアン・ルグラン・ロンドン大学教授が盛んに宣伝した準市場の公共政策（この辺りはリンクの読売新聞をご覧ください）に真っ向から疑問を呈し、あくまでpurchaser-provider integrationを維持していこうという姿勢。大学の入学セレモニーでも「私達は北欧型の社会システムを維持・推進して、英国内でも一線を画し…」と鼻息が荒い。ちょっと調べてみると、日本の道州制の議論で頻繁にスコットランドが先行例としてあがり、日本にもその研究者がいらっしゃる様子。

いいことばかりではなく、スコットランドの代表的な銀行が吸収合併されたり、最近の世界的不況の一端の影響を受け、不況のあおりを免れない状況で、さて医療政策に関して上記の姿勢が維持できるのか？試されるのは間違いないでしょう。引き続き、レポートします。

（「試される大地」は、北海道のキャッチフレーズです！！）

遅くなりましたが、勉強会で提示させて頂いた資料をアップさせて頂きます。

リンク先でご覧頂ければと思います。講演内容を少々スライドに加えております。また、救急車の写真の出典がまだはっきりしていませんので、その点取り扱いにご注意くださいますようお願いします。

●8月20日 「英国医療政策改革と日本への示唆」スライド●

●当日、配布した資料です。

日本医事新報【時論】
・No. 4372（2008年2月9日号）
　プライマリ・ケア再考　─英国家庭医制度から学ぶ（1）
　プライマリ・ケア診療の質追求
　（葛西龍樹、富塚太郎）

・No. 4388（2008年5月31日号）
　プライマリ・ケア再考　─英国家庭医制度から学ぶ（2）
　家庭医の役割・倫理教育と規制　─特に医師免許更新制度を巡って
　（富塚太郎、葛西龍樹） 

また、お問い合わせの多かった、「ターゲット効果」の出典資料は以下のサイトでダウンロードできます。

Healthcare Commission, What CHI has found in ambulance trusts 2003

参考資料でご案内させていただいたサイトのリンクなどは以下です。

在英国日本大使館一等書記官（当時：現 厚生労働省大臣官房国際課）武内和久氏
「英国社会保障事情」週間社会保障　

当日、追加の解説を頂いた武内氏が、厚生労働省で社会保障分野での政策形成に関わってきた幅広い経験をもとに、現在の英国におけるＮＨＳ改革、年金改革など社会保障全般の動きを解説されています。

英国国立母子保健共同研究所リサーチフェロー（当時：現 大阪府立母子保健総合医療センター）森 臨太郎氏
「英国の医療制度、表と裏」Nikkei Medical Online

日医総研 森宏一郎氏
WP No.140 イギリスの医療制度(NHS)改革ーサッチャー政権からブレア政権および現在ー　ほか

朝日新聞 行方史郎氏：
変わる英国医療 寄せる市場化の波　連載全5回：平成20年7月14日〜７月18日
医療再生へ 選択のとき 英国どん底から改革 平成20年6月8日

Department of Health, United Kingdom

National Health Service(NHS)

King's fund（イギリスの医療政策シンクタンク）

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今後とも、みなさまと勉強させて頂けたらと思います。

よろしくお願い致します。