毒とるＭＩＨＩの、何言ってんだか

　昨夜の夕暮れほろ酔いの中、産業医研修と言うことで2時間も頑張っちゃいました。
「新型インフルエンザと職場のリスク管理」がテーマで、講師は公衆衛生の専門家。
診断や使う治療薬で納得が行かないことがあったけど、私は臨床医じゃないの先制攻撃。

　職場のリスク管理をまとめてみると(ここは全部パクリ）
（１）体制の検討・確立
A:危機管理体制の整備、A-1；意志決定方法の検討、A-2通常時の体制の運営
B:情報の収集と共有体制
B-1；発生時における情報収集、B-2；連絡体制、B-3；従業員への情報提供体制
C;サプライチェーンの確保・マネージメント
（２）感染予防策の検討
（３）事業継続の検討
（４）教育・訓練
（５）点検・是正
(注）医療機関の場合のサプライチェーン・マネジメントとは、施設間の交流を一つの内部に限定することなく、複数の施設間で統合的交流システムを構築し、医療の成果を高めるマネジメントのこと。施設の中には救急病院も後方支援病院もあって、互いの密な連携が求められる。

ボク的インネン
１；何はともあれタミフルを使え！は、ウイルスに耐性のあるものが増えているので？
　タミフルはプロドラッグで、ウイルスが低濃度の薬物に晒されている時間が長いこと。
　このおかげで、ウイルスは弱りかけて復活したりパワーアップしたり。
　リレンザは、その点高濃度の薬物が直接アタックするが吸入は面倒で小児は使いにくい。
２；診断方法が確立されていない。A型の異型が多いとは言うが、何か良い方法はない？
普通のインフルエンザの症状の特徴は、急に38度以上の高熱が出ることや、頭痛、関節痛、筋肉痛などの全身症状が出ること。鼻水、せき、くしゃみなど、いわゆる「かぜ」症状があることも。新型の場合はサイトカイン・ストームと呼ばれる症状により、若い健康な人の致死率も高く、乳幼児、高齢者を含め全世代に影響がある。インフルエンザウイルスは、その特徴や臨床症状の点でAもBもよく似ている。特に臨床症状からはA型とB型の区別はできない。一説にはAは消化器症状(嘔吐や下痢）が多いという。
※サイトカインストーム：ウイルス感染に対し、宿主が様々なサイトカインを分泌させ炎症反応を起こし対抗。この生態防御反応が過剰になると、自身の組織を損傷させ多機能不全を起して死に至る。

３；症状の多くは発熱に伴うもので、普通のインフルエンザと新型は判別しにくい。
４；未だ見たことのない新型インフルエンザだけに、難しいのは分かるが。
　　ガイドラインが曖昧な部分が多くて、分かった様なワカラン様な。

結局、体温が急に38度を超えたら早めにインフルの検査を受けて。
インフルエンザと診断がつけば、躊躇せずにタミフルかリレンザを使い。
あとは栄養と水分を充分にとって、10日間はじっと寝て外を彷徨かないってか？

　レポートを読ませていただきました。いままでの若い先生と同様に共通して言えることは、１つの文章を一息で読み終えないほど長い文があることです。今後に書かれるであろう科学論文では、途中で息継ぎを必要とする長さは適当ではないと思います。句読点をどこで打つかも、論文の評価になることを覚えておいてください。
　今回のF先生の文章は殆どが感じたことであり、それに関してはコメントしません。それを読ませてもらって、私なりに考えて追加しました。それを付けて当センターでの研修を指示されたO院長先生に報告します。
　在宅支援システムには多様なものがあることを、具体的に体験されたようですね。家族負担の多さを感じ取られた上で、社会保障制度の充実が求められると実感したのも良い経験であったと思います。
　訪問診療の中で私と関わって、医療行為の基本である「話を聞く・見る・触る・音を聴く・考える・応える」の大切さに思いを馳せたことで私の指導は達成されました。また地域医療におけるチーム医療・チームケアの重要性を認識したことは、これから医師として歩んで行く中で大切なことと思います。
　時間の制約がある中で、恐らく今後ないかも知れない在宅支援システムの体験をされた成果は形が有る無しに関わらず活きてくると思います。
　オマケとして私がいつも思っている「普通の医師としてどうあるべきか」について、２、３述べてみたいと思います。
１；チーム医療・チームケアの中で
　チームの中での医師は、真摯で僅かに高い目線でのリーダーシップが要求される。そのリーダーシップの目線は、けしてトップダウンであってはならない。
２；コスト意識を持つ
　治療や検査をする中で、足し算しかできないのでは一人前とは言えない。医療行為は見方を変えれば加害行為であることを、常に認識すべきである。必要最小限必要なことは何か？を考える事は重要である。例えば投薬や検査に、いつも引き算を忘れていないか？を考える。言い換えれば無駄や無理なことを、患者さんやスタッフに強いていないか？の反省を忘れない。
３；医学だけでなく医療システムについての情報を集め、自身のスキルアップと世の中の流れの半歩先を読むことに努める。
４；趣味を広げることによって、患者さんとの関わりに深さを増すような気がするのは私だけかも知れないが勧めたいこと。
５；いつも「何故？どうすれば？」の精神を忘れず、その努力の成果を論文にして欲しい。
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　そして個人的意見として、「後期高齢者を総合的に診る医師の研修」を受けた時の感想を述べたいと思います。
　その研修会は、厚生労働省保険局からの通知(平成20年3月5日)が発端で。これを終了したことを届け出ることによって、取りあえず施設基準をパスする。研修内容は老年医学会専門医なら殆どが常識的なものであり、確認に近い内容であった。
　厚生労働省保険局からの通知と今回の研修の関連を考えると、4,5年先の診療報酬体系の改正を解くキーワードは「P4P：Pay for performance－医療の質に対する支払い方式」かも知れない。医療に市場原理を持ち込んで失敗したアメリカは、それに代わる方法としてプロジェクトチームを作って検討してきたのが「P4P」である。我が国においてその進化過程を再現し、独自のものを作る余裕はない。従って、米英の「P4P」を焼き直したものを我が国の状況に当てはめる事を想像するのは容易である。
　クオリティの高い施設として認められるのは、簡単に言えばPDCAサイクルを維持することである。その上で独自の努力の跡を残して、クライアントのQOLを高める行動を行っている証拠の積み重ねであろう。さらに言うならスタッフのモチベーションを高め、それを維持できる体制を作ることである。
　現在の診療報酬体系では、増え続ける高齢者の医療体制を維持できない。一律の診療報酬に問題があり、米英・オランダに見られるように「P4P」の考えで「ボーナス」と「ペナルティ」が出てくることは想像に難くない。第三者機関により判定されたクオリティの高い施設は生き残り、低い施設は維持できなくなって自然に淘汰されて消えて行く。現在あるのは「病院機能評価」であり、「ISO」である。どちらも最終試験ではなく、更新も含めて永遠に「中間試験」で有り続けるから常に努力と工夫が要求される。
　療養病床ベッド削減数を緩和し、そのままにするほど政治家は甘くない。自助努力が出来ない施設が減るのは自己責任という考えで、施設が減っても政治家に責任が問われることがないとするのであろう。「後期高齢者を総合的に診る医師の研修」の修了証で感じるのは、形を変えて新たな格差を生ませる方向で進んでおり。高齢者医療界のバトルは激しさを増していると言うことである。以上
　来月に３人で反省会を持ちたいと思いますが、日時と場所は後日連絡します。S先生にもその旨をお伝え下さい。

「ワシ、もうちょっとでキレるとこやったで」
「いつですか、何処で？」
「病棟のアホナースの前で、番地は・・・」

「結構ですッ、番地まで言わなくて」
「言ったらキレる？」
「ハイ、ブチブチ切れます」

「あんたがキレると、ワシよりたちが悪いから。３Ｋｍ離れとこ」
「んで、何が原因でキレそうに？」
「酸素飽和度が５０％じゃって言うんよ」

「ヤバイじゃないですか、それって」
「それがヤバイような、そうでもあるような」
「じゃあ、助けてあげたらいいじゃないですか」

「んでもナー。意識は？って聞いたら、胸が少しエライって新聞読んでるらしい」
「我慢強い方ですねエー」
「唇が紫か？って聞いたら、イエどっちかと言えば薄いピンクじゃって。
　んで、酸素は何リットルに？って聞くから」

「ま、まさか。言っちゃいましたか？」
「酸素ボンベで、頭蓋骨真っ二つのスイカ割り。脳みそストローで吸ったろか！って」
「やっぱねー。それじゃキレそうじゃなくて、キレてんじゃないですかッ！」

「そうとも言う」
「それしか言いようがありませんッ！」
「何もそこまでキレなくても。あ、それでこのコピーが病棟に回ってんだ」

「そうよ。キレて387度に上昇したワシの脳みそを、クールダウンしながら作ったんよ。
　末代まで褒めちぎってくれてもエエんやで。」
「まあ、ちょっとは大人にならなきゃね。キレれば良いってモンじゃないしネッ」

「ボクって、未だおこちゃまだから」
「んで、酸素飽和度が低下した理由は？」
「んーと。ヘモグロビン6g/dlの超貧血、心不全、肺炎の三重苦なんよね」
「お助け遊ばせネ」

「はあーい。頑張りますウ、患者さんと二人で。ついでに、ナースも引きずり廻して」
「ついでだけ余分ですッ！」
　外来婦長さんがキレそうになる寸前で、撤収するMIHIセンセ。

(注）基本的に動脈血酸素飽和度とは、患者の血液にどれだけ酸素が含まれているかを測定するもの。簡単に言うと爪を通して赤い色を見て測定しているので、他の要素が入るのに注意する必要がある。
＜測定値の評価；酸素飽和度に影響する因子＞
　①酸素消費量の増大
　②発熱、感染などの代謝の亢進、疼痛
　③呼吸の低下
　④心拍出量の低下
　⑤ヘモグロビンの低下

一度お試しを！

当院では、MRSA感染および保菌患者さんへの適切で再現性のあるケア基準を作っております。
差別ではなく、共通認識を持てる「ゆおびMRSAスコア」を！これが発端です。
２００６年１１月ゆおびMRSAスコアは、ここまで進化しました。
ｐｄｆファイルにして、今日から直ぐに使えます。

URL:http://www.c-able.ne.jp/~yuda-hp/

北海道と九州の、さる病院でもお使いのようです。私の後輩の施設も使っていて、重宝しているらしいです。