Back To The Street ふろむ診療所

北九州市で９月３０日に死亡後に新型インフルエンザ感染が確認された４９歳の患者は特に基礎疾患が無かったようです。国内２０人目の新型インフルエンザ関連死だそうです。

今日の報道では、入院前に簡易検査で陰性となっていたそうですが、２２日の入院後は別の疾患を疑って３０日に死亡直前までタミフルが投与されていなかったとか。多臓器不全で意識レベルが落ちて半日程度での死亡という経過のようです。診断が難しいケースだったのでしょうし、簡易検査キットの「陰性」が先入観をもたらしたかもしれません。後から色々云うのは簡単ですけど・・・

さて、田舎の貧相・貧乏な当院でも　既に新型（Ａ型陽性）インフル感染で入院を依頼した患者が２名と、陰性ながら少し疑って入院してもらった患者が１名します。

当然ながら個人が特定できない様に書くので全然参考にならないと思いますが、感染症の素人ながら現場の感触・直観を元に新型と向き合い、検査や入院依頼を行っています。まだ３名とも入院中ですが、幸いにも２名は退院間近です。

では・・・（誰だか詮索しても当たりませんので　アシカラズ）

症例１）　基礎疾患：透析中・慢性肺疾患・ステロイド服用中・慢性心不全・閉塞性動脈硬化などなど

発熱開始後半日で細菌性気管支炎を併発、悪寒が強く食事も水分も摂取不可能で、Ａ型陽性確認後すぐにタミフル投与。しかし嘔吐し、リレンザを引き続き投与。そして救急車にて入院先に搬送。

隔離透析しながら気管支炎の抗生剤治療を併用し、３日後には解熱、７日後には歩行可能まで改善。

症例２）　基礎疾患：糖尿病（コントロール不良）

発熱開始後に２日で２度の短時間の意識消失あり。簡易検査は陰性。麻痺は無く脳梗塞は否定的だが発熱原因も不明で救急車にて入院先に搬送。

タミフル使用せず数日で解熱したが、１０日以上経過後も入院中（糖尿病管理目的が主）。

症例３）　基礎疾患：特になし　健康な３０代　季節性インフルに罹患しやすい

発熱翌日にＡ型陽性確認。タミフル（５日）と漢方薬（３日）を処方。一旦少し改善傾向を見せたが、漢方が切れた頃に再度高熱となり、５日目に４０度近くなり短時間の意識消失あり。脳症ではないと思われるが、交感神経亢進症状となり気分不良が新たに出現し、タミフル耐性株も疑い入院を依頼。

リレンザに変更後、経過観察中。

特徴としては・・・、

症例１）は透析患者で、推奨されるタミフル投与は基本的に一度きり。しかし、嘔吐もあり、基礎疾患の状況から思い切って初日にリレンザを併用した。初日に抗生剤も併用しており、初期の三者併用療法が命を救ったと感じている。タミフルとリレンザの併用に関しては専門家にも諸説あり、保険適応の疑問もあるが、基礎疾患が重篤で肺に問題がある場合には意識障害が生じる前に試みるべきかと個人的には感じる。また、強毒型の際には躊躇すべきではないとも感じる・・・批判も多いと思うが素人の思いつきと聞き流してほしい。

症例２）は、白血球数は増加しておらず、インフルエンザかどうか不明のまま、タミフル使用せずに解熱。ただ基礎疾患がコントロール不良の糖尿病で、発熱後２日間に２度の意識消失をきたしているので念のため陰性だったが入院管理を依頼。発熱やインフル感染でなくても入院適応はあったと思うが・・・麻痺は無くとも（高熱のためか）意識が少し低下気味だったので、躊躇せず入院依頼した。

症例３）は、基礎疾患が無いが、タミフル無効で治療に反応せず、Ａソ連型の耐性や新型の耐性も疑われた。一時の改善傾向は漢方の効果かもしれない。もともと季節性のインフルに罹患しやすく、家族の中で手洗い・うがいを最も熱心に行っていたのに罹患した。発熱２４時間以内にタミフル開始しているが、その時の白血球数より後ではむしろ下がり、咳もなく肺は問題なかったが、末梢循環が悪くなる所見が出るなど、「サイトカインストーム」の初期も頭をかすめ、未明の意識消失が脳症とは思わなかったものの入院依頼をした。

以上、わずかな経験ではあるが、個人的には臨床症状や個人の背景を重視し、たとえ検査陰性でも疑ってかかり、特に重症化が予想されるケースでは抗インフルエンザ薬は早めに使用し、白血球数も参考にすべきと思います。

また異論はあるでしょうが、タミフルとリレンザの併用は・・・重症化を予測した時には早期から躊躇せず行うべきかと感じます。

では、全国の医師の皆さん・・頑張っていきましょう。

読んでくれてどうもありがとう

新型インフルエンザのワクチン接種の優先順位が発表されましたが、「医療従事者」が最優先で１０月１９日開始と書かれてはいるものの最前線中の最前線の受付スタッフは医療従事者に入るのでしょうか？　わざわざ「救命救急士を含む」と書いてありましたが、これは医師・看護師・救急救命士という意味なんでしょうか？　受付・給食担当・検査技師・補助看・薬剤師などは「医療従事者」に入るのでしょうか？　入らないと医療機関はストップしてしまいますけど。

また、常勤・非常勤はどうでしょう？　

医療従事者の基準に「インフルエンザ診療に直接従事する医療従事者」ともありましたが、眼科・皮膚科・精神科・整形外科・産婦人科などなどインフルエンザ診療にそれほどでもない部門の医師や医療従事者はどうなるんでしょうか？

　　原局長のような厚労省の医系技官はどうなんでしょう？

　　美容タレントの西川女史などはどうでしょうか？

　　基礎研究中の医師はどうでしょう？

　　そのうち週一アルバイト臨床医はどうなんでしょうか？

　　日本医師会幹部の診療から遠ざかっている爺医はどうでしょうか？

　　職安で職探し中の看護師さんとか免許証休眠状態の看護師さんはどうなんでしょう？

　　医学部の６年生の国家試験前の医学生さんはどうなんでしょう？

　　神の手さんとか、完全な専門医さんはどうなんでしょう？

　　検診専門の医師とか、日頃発熱患者を診ていない部門の医師とかはどうでしょう？

　　絶対にインフルエンザを診療しないだろう大学教授とかはどうでしょう？

さらに、具体的方法も難しいですよね。 

　　看護師免許とか医師免許とか「現物確認」とか「写真入り身分証明書」とか持参するんでしょうか？

　　自分の医療機関で出来るんでしょうか？

それに、基礎疾患有の患者さんの定義って無茶苦茶難しいですよね。一言で腎不全・心不全・肺疾患・糖尿病といっても幅広いですよね。

小さな子どもの保護者っていうのも、父親・母親・爺さん・婆さん・内縁の夫・ヒモ　などなど奥行きが深いですよね。

素人みたいな素朴な疑問なんですが、今回の場合のワクチンの効果はどれほどあるんでしょうか？　最初のウイルス株から変化が進んでるとかないでしょうか？　本当に費用対効果は大きいのでしょうか？

さてさて、皆様に真面目にお聞きしたいんですが、医師の皆さんとか濃厚接触の看護師さん、特に臨床経験が５年以上の臨床現場の医師や看護師さんで新型インフルエンザに明らかに罹患した方は全国にどれほどおられるでしょうか？　もしかして、他の業種とかに比べて圧倒的に低率なのではないでしょうか？　　ほとんど皆無に近くないですか？

なんとなく、うちｎスタッフや患者さんの家族たちをみていても家族が感染する確率はかなり低いと感じていますが、いかがでしょうか皆さん？？？（鳩山口調で）

なんか中高年にはやはり免疫がありそうな・・・

だからワクチンの費用対効果は結構少ないのではなかろうか？

僕自身はこの程度のインフルエンザならば「かかって直ぐにタミフル短期間投与」での外岡先生がかつてご紹介くださった免疫獲得作戦が最適なんじゃないかと感じますね。僕の場合、本物診療後６時間目にタミフル一回のみ投与で「良い感じ」かなと思います。

話がずれましたが、医療従事者の定義って難しいでしょうね・・・

読んでくれてどうもありがとう