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< 院長は金髪がお好き | メイン | 新彊ウイグル自治区(東トルキスタン) >
2008.08.05 20:00 |  開業 / 病院経営  |  採血器具「通達ミス」  |  murajun  | 推薦数 : 4

【通達ミス】の深層

もう既に忘れられようとしていた【微量採血器具の不適切使用】問題について、厚労省は本日マスコミに対し調査結果を記者会見したようだ。実際に報道が公開解禁されるのは明日の夕方以降になろうが、7日の朝刊には再び「トンデモナイ医者ドモが起こした大事件」として派手に取上げられるであろう。

TVや新聞など報道担当者には、どうか良識ある冷静な真相究明をお願いしたいものである。

 

最初、6月中旬に保健所を通じて各医療機関に調査が依頼され、6月末の集計・公表の予定が「7月中旬予定」に変わり、「7月末には公表」という期日も過ぎての「8月5日公表」となった。既に大半の都道府県での晒し者報道は6月末までに「HPでの公表」を含めて全国各地の医療関係者を「ウツ状態」に陥れ、行政と医療機関の信頼関係を失墜させている。宮内庁病院、東京大学、裁判所診療所を含め、朝日新聞本社診療所でも「使い回し」が行われていた事実は東京都のHPに公開されている。

 

どうして医療機関に【通達】が適切に届かなかったか?、どうして不適切使用が起こりやすい状態だったか?、関係機関やメーカーなどが通達を受けてどう行動したのか?など、6月12日の記事【通達したぞ、知らんのか?】を始めとして、7月17日にかけて記載してきた。

http://blog.m3.com/BackToTheStreet/categories/911 

左のカテゴリーをクリックしてもらうと20程度の愚痴っぽい記事が読めると思う。

 

医療関係者、特に実際に使用した看護師や勤務医のこの問題に関する関心は驚くほど低かったようだが、再発防止と医療環境改善には、【通達ミス】の真相究明は不可欠であるとの想いから多くの記事を書いてきた。

明日の報道を前に、もし参考にして頂ける報道機関があれば読んで欲しいと思う・・・

 

さて、そんな中で、本日 8月5日に「NHKテレビ」で以下の画期的な報道がなされた。動画でNHKニュースも見れるので、当事者や報道関係者は是非観て欲しい。そして、過去の僕の記事と比べながら考えて頂けると幸いである。

 

http://www3.nhk.or.jp/news/k10013338291000.html 

複数の人への使用が禁止されている採血用の器具が、各地の医療現場で使い回されていた問題で、厚生労働省は、おととし、都道府県に使い回しの禁止を徹底するよう通知していましたが、3分の2にあたる31府県が、通知の内容を医療機関に伝えていなかったことが、NHKのアンケート調査でわかりました。

この採血用の器具は、糖尿病の患者などが個人で血糖値を測るために使うもので、厚生労働省は、複数の人に使い回しをすると肝炎などの感染が広がるおそれがあるとして、おととし3月、都道府県や医師会などに通知を出し、使い回しの禁止を徹底するよう求めていました。これについて、NHKが全国47都道府県にアンケートをしたところ、3分の2にあたる31府県が、通知の内容を医療機関に「伝えなかった」と回答しました。また、残る16の都道府県も、規模の大きな病院など「一部の医療機関に限って伝えた」と答え、医療機関すべてに伝えた所はありませんでした。

この理由を複数回答で尋ねたところ、▽「医師会やメーカーから情報が伝わると考えた」が81%と最も多く、続いて▽「取扱説明書に記載があれば問題は起きないと考えた」が36%、▽「医師などが知識をもっていれば問題は起きないと考えた」が21%となっていて、医療情報に対する行政の認識の甘さが改めて浮き彫りになっています。(以上、NHK)

 

このようにして、2006年3月に【通達ミス】は明らかに起こったのである・・・

伝えなかった「理由」が全て身勝手な「見当違い」だったことは過去の記事で説明したので今日は割愛したい。

 

厚労省担当者(どうして名前が出ない?)は自分が出した【通達】を 誰かがきっと全ての医療機関に届けてくれるという慣れ親しんだ「幻想」を抱いたかもしれないが、【通達】を受けた側の都道府県の担当役人も 医師会・学会関係者も 器具製造販売関係者も・・・きっと「他の誰か」が伝達してくれるだろう・・としか甘く考えなかったのが今回の【通達ミス】問題の真相だと僕は感じる。

 

そして「健康被害」は皆無だったとはいえ、被害を被りそうになった全国の延べ数億人の患者さんには多大なるご心配をかけることになってしまった。ここに当事者の一人としてお詫びしたい。

また、「規模の大きい重要な病院じゃないから・・」という理由で軽んじて扱われたうえに、新聞報道で極悪人の様に晒し者にされて落ち込んでしまった当事者の皆さんには、「お互い挫けずに これからも良い医療をしていきましょう・・」と声を掛け合いたいと思います。

 

さて、明日の夜、どんな報道が見られるのでしょうか? 特に【朝日新聞本社診療所】で「使い回し」をしたテレビ朝日の「報道ステーション」の真相究明の努力に期待したいものです・・・

 

読んでくれてどうもありがとう

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