ゴールどんの目

一番難しい診療手技と思います。

ぼ～っと指をくわえてサンマの焼き上がりを待っているのでは無く、「脂が落ちて火が上がったら　／　目の色が白くなったら　／　焦げる前に　／　網が熱されてから　／　大根をすりおろした後に」と、起こりそうな事柄を想定することとある程度の対応を考えながらの見物です。

先月中旬、怪獣さんの咳が強まり週末に差し掛かるので受診しましたが、当然咳止めが処方されました。 解熱剤の在庫確認は受け、週明けも続くなら再診の指示がありました。

39℃が3日間と咳が続き週明けに再診するも他に症状は無く、採血検査がなされたが明らかな細菌感染兆候無く、マクロライド系抗菌剤が加わっただけで経過観察。

お祈りが続き、受診翌日も39℃でその次の日に38℃に収まり、症状が消退しました。

マクロライド系抗菌剤が当たったのか、ウイルス感染を自然治癒力で治したのかは分かりませんが、小児科の「Watch and Waiting 」の難しさを実感させられました。

「昼間（昨日）受診して処方を受けましたが心配なので来ました。」

不安になると他の青き芝が気になり横道を逸れようとしますが、その前にすべきは何を経過観察されているのか受診先に聞いてみるが一番です。答えてくれる筈です。

次の受診先で昼間（昨日）の症状に新たなものが出現していると考える手口にもなるが、これまでにやっていない検査をしても確定に至らぬ場合、処方された薬を持参されていないと、お互いの心配が募るだけで困っちゃう。

次回は最も恐れる、「後医は名医」です。

講習会のテーマは、「安全管理と災害防止」であった。

安全とは有害要因の低減や除去することを指すらしい。

この手の講義で疲れるのは、そんなことダメダメ論者の見解を長々と聞かされる場合で、大抵の場合冒頭の挨拶で「私のような未熟なものが　／　高いところから失礼ですが　／　釈迦に説法となりますが　」って話が進められ、退場意欲が沸きあがります。

単位が欲しいから扉を後にすることはありませんが、心の中では、『未熟なら講師を引き受けるな　／　高い所じゃないと見えません　／　聴衆を褒め殺して恥ずかしくないのか　』との思いが芽生え、講習会場のお絵かきタイムが始まるのです。 

でも今回の労働コンサルタントは、「みなさんは現場で、とても大変ですねー」と前置きした後に始まったものだから、普段はこそばい文言も聞き流すことが出来た。

そして講義内容は、安全管理を徹底すると災害防止になるが、リスクは常にあるので「カンペキな安全は絶対にない。」との最終結論であった。

妙にスッキリした。

注意すべくは、「カンペキ」がないから、安全管理をやらなくて良いのでは無く、受け入れ可能なリスクにすることが大事である。

但しリスク評価は、その時代の社会情勢により常に変動するので、受け入れ可能なリスクに近付ける努力を惜しんではいけない。

　　　　リスク＝傷害×健康障害の発生確率

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と定義されておりました。

許容可能なリスクでは、ヒトが傷を負う過程に於いて、健康を妨げる身体上の故障度合いが左右するのである。 

身体上の故障度合いによっては、取り返しの付かないであろう、許容不能なリスクに進展するからこそ、時代にあった日々の努力が肝要となる。

「何を」「誰が」「何時まで」「どれだけの資金を使って」、受け入れ可能なものになったかを検証する。 ヒトのアタマを含んだ身体を使って、お金もた～っぷり投入すると身内にも簡単に出来る形に仕上がるのです。

最後の助けどころを疲れ知らずのモノに頼った上で、どうなったらオートからヒトの手に代えるべきかを記された冊子が、事故対策マニュアルなのである。

　　　　言うは易し、やるは難しってオチでしょうか…。

常に上位を占める転倒事故や投薬ミスへのありふれた対策として、「見守りの強化徹底」と仰る諸兄が居ますが、何かあった時に直ぐ手を差し伸べられる距離で付き添うことが見守りであり、転び易い人に対して両側面の人員配置をすれば強化になり、後方からの支えなら徹底となろうか。

ありふれ対策の2番手は「指差し呼称」で、これを常にやるコントがレッドカーペットで放映されていて、そのうっとうしさに大笑いしました。

ただし今回の講義では、呼称し続けているうちは意味があるとを初めて知ったのです。

「意識のフェーズ」と定義され、大脳が眠っているフェーズ0から、パニック状態に陥ったフェーズ4までの5段階があり、「呼称」はフェーズ3に値するのだそうです。

「よーし、やっちゃろかー！」って、大脳の意識レベルが適度な緊張状態で、目配りや総合判断.先見力が最も良く発揮される状態になっていることを指します。

「こんな忙しいときにやっとれっか！」は、フェーズ2の定常状態で、「もう忙し過ぎて、そんなことまで出来ないよー」は、フェーズ1の疲労を感じているか居眠り状態らしいですよ。

自然に老い行くヒト　×　現況の予算配分（診療報酬）　＝　リスクの玉手箱？

----------------------------------------

施設側に４４０万賠償命令　認知症女性の転倒骨折

　仙台市のショートステイ施設で２００６年、実母＝当時（８６）＝が転倒して骨折したのは、施設側に過失があったためとして、次女と三女が同市の施設運営会社に６６０万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、仙台地裁は１０日、４４０万円の支払いを命じた。

　安福達也（やすふく・たつや）裁判官は「（実母は）重度の認知症で、施設入所後も徘徊（はいかい）など問題行動を繰り返していた。転倒は十分予測可能で、介護員を増やすか、家族に引き取りを要請すべきだった」とした。

　判決によると、実母は当時、骨粗しょう症などで、０６年１０月から施設の利用を始めた。同３１日朝、居室クロゼット内の手の届かない場所にある荷物を取ろうとして転び、右足を骨折。後に呼吸困難のため、入院先で死亡した。

　運営会社側の弁護士は「過失はないと考えていたので驚いている。今後の方針は会社と話して決めたい」としている。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2009年7月13日   提供：共同通信社

住宅ローンは死亡により完済されるが、コロッと行けず高度障害になったらマズイ。

子供の成長だって見届けたいし、嫌がられるまでは家族でキャンプも続けたい。　

それよりもっと美味しいものを食べる機会だって奪われるし、若いオネエちゃんに囲まれて離してくれないかも知れない妄想を含めると、まだ死ぬわけにはいかない。

死にたい人よりも死にたくないヒトの方が遥かに大きな割合なので、家庭や小規模な集会といった会合でも死や死生観を語り合うことはない。

ヒトは死亡率100％なのに！

在宅で看取りが身近なものではないから、そして死の世界が分からないから、体験のない怖さがあり誰も語ることが出来ないのだろうか。

毎年3万人もの自殺者がいる。

辛い抑うつの果てに死を選ぶと思っていたのだが、辛い抑うつから逃れるために選んだ形が「死」と、この前の研修で新たな知識が得られた。

うつ病のヒトも死にたいのではない。寝たきりでオムツして食べさせてもらい、ここが何処で誰だか分からなくなった状況で、その介護で疲れていても死んで良いと思っている家族はいない。

持って生まれた病気が先天性で、生まれてからのものが後天性で、この先どちらも長生きできないと分かっているから死なせたくない。

どんなに元気が有っても100％死亡する。が、今日か明日か何年後か分からない。

「死」が身近なものではなく、お互いが長生きさせたいと思っている過程で、「脳死をヒトの死にする前提」では、十分に理解できそうな結果を出し難いと思うのですがねー。

-------------------------------------

１５歳未満認める「Ａ案」衆院で可決…臓器移植改正案

2009年6月18日   提供：読売新聞

　臓器移植法改正案は１８日午後、衆院本会議で採決され、脳死を「人の死」とすることを前提に、現行では禁止されている１５歳未満からの臓器提供を可能とすることを柱としたＡ案が賛成多数で可決された。

　審議の舞台は参院に移るが、Ａ案の成立に消極的な意見や慎重審議を求める声が出ており、成立までには曲折も予想される。

　採決は記名投票で行われ、投票結果は賛成２６３、反対１６７だった。投票総数は４３０だった。共産党は時期尚早との理由で採決を棄権し、そのほかの政党は個人の死生観や倫理観に基づく問題であるとして、党議拘束をかけず議員個人の判断に委ねた。

　Ａ案は脳死が「人の死」であることを前提として、臓器提供の条件について、書面による生前の意思表示と家族の同意を必要としている現行制度を大幅に緩和した。本人意思が不明でも生前の拒否がない限り家族の同意で臓器提供できるよう改める。現行では臓器提供の意思表示ができる年齢を１５歳以上としているが、本人意思が不明でも臓器提供が可能になることで年齢制限は撤廃され、乳幼児からの臓器提供が可能となる。また親族への臓器の優先提供についても本人の意思表示ができると定めている。

　国会に提出された四つの改正案のうち、最も臓器移植の機会を拡大する可能性があり、患者団体や日本移植学会などが支持していた。

　残る３案は、臓器提供可能年齢を現在の「１５歳以上」から「１２歳以上」に引き下げるＢ案、脳死の定義を厳格化するＣ案、１５歳未満について家族の同意と第三者による審査を条件に可能とするＤ案だったが、最初に採決されたＡ案が過半数の支持を得たため、採決されないまま廃案となった。

　Ａ案は同日中に参院に送付され、参院厚生労働委員会で審議が行われる見通しだ。参院の民主、社民両党の有志議員はＣ案の考えに近い新案を参院に提出する構えを見せており、西岡武夫・参院議院運営委員長は「参院でまだ何の議論もしていない。この問題は慎重にあらゆるケースを考えないと禍根を残す」として、一定期間の審議が必要との認識を示している。

　現行の臓器移植法は１９９７年６月に成立した。施行後３年の見直し規定があり、臓器提供条件の緩和や１５歳未満の臓器提供を認めるよう、患者団体や日本移植学会が法改正を求めてきた。２００６年にＡ、Ｂ両案が与党の有志議員によって国会に提出された。Ｃ案は両案の対案として、野党の有志議員によって０７年に提出されたが、長らくたなざらしの状態が続いていた。

　昨年５月、国際移植学会が自国外での臓器移植自粛を求めた「イスタンブール宣言」を採択し、世界保健機関（ＷＨＯ）も臓器移植の自国内完結を促す指針を取りまとめる方向となった。このため、１５歳未満の臓器提供が禁止されている日本の小児患者は臓器移植を受ける道が閉ざされる可能性が出てきたことから、にわかに同法の改正論議が活発化した。

過去と現在、そして未来への不安感情を含めた意見が双方に有りますが、どこかで線引きは必要ですね。

国が認可した製剤に時々緊急安全情報が届きますが、そのクスリを使用する機会が無ければ記憶に残りません。

一度巷に出たモノを取り消すときは、予期せぬ副作用が驚くような勢いで出て来るか、医療の進歩で主作用が限りなくショボイと判断されるときですが、一方で恩恵を受けている患者さんにムチ打つことに繋がりますね。

原告を含め使用された28万人は、主作用としての恩恵を受けた筈ですね。その恩恵を受ける身体状況を考えると、当時の医療水準として投与された部分は限りなく○に近いのでしょう。

△や×を十分説明してくれたなら、投与を受けなかったとの意見もあって当然で、結局は投与しなければいけない状況において、期待される主作用と副作用を天秤に掛けるしかないと思います。

副作用の無いクスリは有りません。

ヒトそれぞれに価値観があり、病を克服する手助けとして、ズバッと効くけど怖い副作用が報告されている奴か、多少の主作用は期待できて副作用も殆ど報告されていない奴。

決めかねますよね。

その立場にならないと考え難くもあるでしょうね。

幸も不幸も一例あれば確率がでますが、どちらの結果もその状況を被れば、本人に実感されるのは100％なんです。

大学病院にいた頃、「この治療で私の病気が治りますか？　/　輸血って危険じゃありませんか？」との質問を受けることがありました。

返答に窮しましたが、『今回の治療は、将来バカにされる方法かも知れない。副作用もあるがそれを上回る主作用を期待出来る最良のものと思って居ますのでやらせてください。　/　未知のウイルスが混入しているかも知れませんが、明日につなぐために輸血させて下さい。』って話しました。

レジデント自分に購入した、「臨床検査ガイド’95」の肝炎ウイルスに関する項を見ると、第2世代抗体のことが書いてありました。
その参考文献で、HCV抗体-定性・定量。臨床検査 37:1091-1098,1993とありましたし、その頃が未知の病源だったウイルスに対する危機管理における各施設標準ではないかと思っています…。

今でこそHCVウイルスが急性肝炎を起こして、慢性化するヒトの中に肝硬変をもたらし、そして肝臓がんの危険が高まるという道のりは常識の範疇でしょう。

そして日本人には効き難いタイプの遺伝子が多いがために、各種抗ウイルス剤を併用しながらインターフェロンの効果を高めるべく、より長く良く効く治療にも医療保険が適応されるようになりました。後世に残さぬために更なる進歩を目指している先生が居ます。

振り返って反省し、将来に役立てることは大事です。当時の責任として、non-A / non-B肝炎の事実公表が遅れたことは確かかもしれません。

但し副作用の基序や予後が不鮮明な段階で、主作用として恩恵を受けている患者の身体状況を考えると、承認を取り消したときに使われていた28万人と、non-A / non-Bウイルスに罹患されたとされる1万人をどう考えるのか。

過去と現在と未来の寸評で天秤はどちらかに傾きます。53兆円しか収入が無いのに、83兆円を使おうとする国の判断は永遠にグレーでしょう。限りなく黒に近いか白に近いかは各々の立場によって変わるでしょう。

これまでの+これからの自己負担分の治療費を補填するのは国民への配慮として必要と思います。

裁判所よりも辛い一意見を盛り込みましたが、現在のシステムでも2005年度の輸血後C型肝炎は64例起こっているのです。

イヤ、一声掛けてくださいよー。

もちろん主治医じゃ有りませんし、関わりが少ない通りすがりの当直医ですが、私もお見送りの一員に混ぜて下さいよー。

1年10ヶ月で3回。母集団が多すぎるのでしょうか。

うつ病から逃れる様に転地療法目的に移った病院ですが、また変なこと考え込んじゃうじゃないのよー。

２００６年４月の診療報酬改定で、公的医療保険が適用されるリハビリ治療の日数上限を

　（１）肺炎など呼吸器は９０日

　（２）心筋こうそくなど心大血管疾患や、関節炎など運動器は１５０日

　（３）脳卒中など脳血管疾患は１８０日と、疾患ごとに設定。

------------------------

制度の改悪はいつも突発的で、含みを持たせながら小出しに成され、締める⇔緩めるを調整しながら当初の思案に近付ける。意欲を持って接すれば回復しますし、現状の維持も長引く。止めてしまえば廃用が進むのは当たり前です。

制度改定後に日数制限の撤廃を願い昨年6月に提出された、44万人の署名もあって医師の判断により延長が可能となり、来月にはリハビリの日数制限が更に延長可能となる。

急性期と回復期は1回のリハビリ時間を従来の１・５倍にすることで、矛先の修正を計った様にも見えるが、維持期のリハビリは介護保険で受ける方針は変わらない。

改悪のシナリオは何処まで出来ているのか。現場の声が届いての判断修正に思えない。無駄は省かなければ行けない。医療を授け医療を受ける側だけではなく、それを決める側も同様にね。

文字で残すことが大事なのは分かっているが、臨床をより優位と考え、過去に移植医療（くれると思って）をかじった身分としては複雑な気持ちである。

どの大学にも現場より論文を愛する教授がいて、臨床へ出たがりヒヤリとさせることや、現場での最終決済を譲りたがらないことがある。それに真っ向から上申できず疲弊する末端を見ていると、情報の発信屋よりも受けるほうに廻り、やっぱり現場重視の感覚を持ってしまう。 

病気腎移植の是非に様々な議論が付きまとうのは当然で、少しずつ明るみに出る部分や、ヒトの死亡率100％を理解できずに法廷論争に持ち込む昨今の状況からは、時期尚早との認識を拭えずに、首を傾げる比率が自分の中では多い様な気がする。

「インパクト・ファクターってそんなに大事なの？」と「えーっ、そこまでしちゃったのー」を根底に持ちながらも、この度トランスプランテーションに、がんの腎臓を移植した4人の症例が掲載されると聞くと、「へぇースゴイ」と感情が変わっちゃうから不思議なんですねー。

私だけ？私だけ？

自分には出来ない、執筆者への憧れだけなのでしょうか。

例年冬になると猛威を振るい、名前の割には感染力が強く駆け足が早いので、集団生活環境下では恐れられている。年がら年中下痢風邪や吐き風邪は流行っていますし、呼び名だけが一人歩きしている感じも見受けられますが、集団感染は患者さんが被った不幸な出来事で、その蔓延を報道されると御払いでもやりたくなっちゃう。

本年初に家の怪獣も吐き+下痢が出現し、その二日後に妻が打ちのめされ、更に翌日にお姉ちゃんに波及した。同時期にはお兄ちゃんが上気道炎を患い、当直明けて帰ったらみんなぐったり。食欲が戻りかけた怪獣を残し早々に寝床に入ったので、2人きりの食事時に怪獣用のスプーンをぺろりと2回程舐めてしまった。

深夜帯にムカムカ感が出始め増強無く安堵したが、起床後病院へ行くまで2回だけシャーっとやった。晩ご飯の後かた付けまで頑張ろうと使命感をみなぎらせ、晩酌によるアルコール消毒を制限したのがいけなかったのか。イヤ、単なる過信による甘い判断でノロウィルスに見舞われただけ。

排泄物の処理後の不備によるものは糞口（ふんこうって読む？）感染で、吐物は口口感染。やっぱり手洗いが肝要で、沢山のものを扱うとマスクも大事になるらしい。返り討ちに会いたくなければ、基本に戻って感染の成立に必要な、感染源と感染経路、宿主の3要素を整理すると良い。

手洗いは肝要であるが、患者（感染源）に接触しない事務員は罹患しない。感染経路を絶つには手洗いは欠かせないが、手技や認識が不十分であるから波及する（経験者の重みありそう？）。

自らの手洗いや排泄処理を出来ない患者による施設での蔓延には、使い捨てグローブへの過信があるかも知れず、残酷な方法になるが排泄物を素手で処理すると、手洗いの精度が増すかも知れない（職員は確実に減りまする）。いや～過激な通知ダワ。

日本医事新報は元来読んでいない。大学を辞めたいと思ったときに図書館で後ろから少し読んだ事がある。No.4303（2006年10月14日）のプラタナスとの欄に、九大の第二外科教授を2002年に退官され、九州中央病院長に就任された杉町先生の寄稿があった（そのコピーが廻って来た）。

寄稿の表題がタイトルの如きで、赴任直後に赤字経営が25年続いている病院にも拘らず、目標と生甲斐を失い眼の輝きを無くした医師が多いことに気付かれ、医局の掲示板に以下の訓示を張り出されたそうです。

（1）人間としての基本的マナーが欠落し、謙虚でない医師

（2）患者に対して誠実ではなく、協調性に欠ける医師

（3）専門的な知識・技術が不足しており、向上意欲の乏しい医師

（4）経営改善に貢献しない、利己的な医師

医師との記載箇所を職員（社員）に代えて読み直して見ると、当然に頷ける事が記されている様ですし、杉町先生は掲示するに当たり、病院（企業）の運命を左右する専門集団としての、資質や人柄、やる気を求めるための掲示にしたいとの願いがあったとの事です。

資質や人柄は本人の生まれ持った性格や才能と、これまでの道のりで形成された人格に宿るところであり、やる気は雇用主と雇用人の関係や昨今の医療業界への風評が含まれる様ですし、立ち去りを決断される先生方に問うと答えが見つかり易いかも知れません。

次の問題として、読んだ（読み返す）医師や職員（社員）がどのように受け止めるのか。おおまかなタイプ分けすると、

A.当てはまる節があり、一発奮起する。

B.当てはまる節が多すぎて、罪業妄想を起こす。

C.当てはまる節から、同僚の顔を思い浮かべる。

D.当てはまる節から、同僚と傷口を舐め合う。　

E.当てはまる節はお互い様と、医師を経営陣と読み替える。 

ざ〜っと上げてこんな感じで、更にそれらの解釈を進めますが、

→若き日の自分を思い出し、プロ道へ突き進むために独学を始めるか、良く分かっている人に師事するパターン。

→名指しをされていないので、若き日の自分に戻れないと嘆く必要はありません。相談相手は同僚ではなく上司であるが、コーチングを身に付けていないと現状を見抜けないばかりか、怒りの鉄拳を振るったり、励ましたりで現場は大混乱。

→持っていた棚が小さくなったため大人の闇市に出向き、自分を上げる大き目のやつを6200円で購入してきたヒト。この棚が他人から見えている事に気が付いて居ないので、近頃の若者への苦言も呈することもしばしばアリ。

→ゆでガエル現象（変化が怖い。今が楽しい。チャレンジ精神が無い）が、信念を曲げない根幹であれば、会社の終わりの始まりになるかも。

→お客から言わせると、どっちもどっち。恐らく呼び名を含めて「患者様」をこよなく愛している施設に間違いなし。

ゴールどんはどのタイプに属するのか？って言える訳無いでしょう！過日丁寧にシーリングされた掲示板が医局を始め院内に掲示されていました。ヒュ〜、北風は身に染みるな〜。褒められるとちょっとした木だって案外上手に登るタイプなんだけど…。

「あれ？君いつまで居るの？」って聞かれそうな気がしないでも無いのです。

『酸素は必要ですが、この前の様な食事中の窒息や嚥下性肺炎が起きなければ大丈夫と思いますよ。』

「そうですかー。もちますかー。先生それは良いのですが、年賀状刷って良いですかねー。」

『えっ、うーん…。』

「どうなるか待っていて、年明けて投函する訳にもねー。」

『年賀状を出さない事は、変な部分への期待になりますので、これまで通りの対応をされたら如何でしょうか。』

「そうやね。」

医者を営業して初パターンの質問だっただけに、冒頭の病状を繰り返し述べるだけだった。

自らの苦痛が訴えられなくなると、発熱は向後の転帰に関わる大事なサインである。更なるキーポイントとして、熱を出した後に食べられなくなると、それぞれのお家に『見舞いに来てください』と電話するようにしています。

誰しも食べていれば、窒息の可能性は有る。そしてヒトは死亡率100％なのです。おしまい。