ゴールどんの目

一番難しい診療手技と思います。

ぼ～っと指をくわえてサンマの焼き上がりを待っているのでは無く、「脂が落ちて火が上がったら　／　目の色が白くなったら　／　焦げる前に　／　網が熱されてから　／　大根をすりおろした後に」と、起こりそうな事柄を想定することとある程度の対応を考えながらの見物です。

先月中旬、怪獣さんの咳が強まり週末に差し掛かるので受診しましたが、当然咳止めが処方されました。 解熱剤の在庫確認は受け、週明けも続くなら再診の指示がありました。

39℃が3日間と咳が続き週明けに再診するも他に症状は無く、採血検査がなされたが明らかな細菌感染兆候無く、マクロライド系抗菌剤が加わっただけで経過観察。

お祈りが続き、受診翌日も39℃でその次の日に38℃に収まり、症状が消退しました。

マクロライド系抗菌剤が当たったのか、ウイルス感染を自然治癒力で治したのかは分かりませんが、小児科の「Watch and Waiting 」の難しさを実感させられました。

「昼間（昨日）受診して処方を受けましたが心配なので来ました。」

不安になると他の青き芝が気になり横道を逸れようとしますが、その前にすべきは何を経過観察されているのか受診先に聞いてみるが一番です。答えてくれる筈です。

次の受診先で昼間（昨日）の症状に新たなものが出現していると考える手口にもなるが、これまでにやっていない検査をしても確定に至らぬ場合、処方された薬を持参されていないと、お互いの心配が募るだけで困っちゃう。

次回は最も恐れる、「後医は名医」です。

同意を得るための説明には、考えられる選択肢から現時点で実用可能なものを提示して、各々の良し悪しを天秤にかけ、最も望まれるものを選択していく。

作用機序の異なるお薬の合剤が少しずつ出回っているが、5つも合わさると相乗相加作用による効果もあろうが、副作用面でも“効果”は高まる。

この先「経験による技量」とか「オーダーメードのさじ加減」との言葉は無くなり、診断ロボットが開発されれば、いよいよ廃業届けを出す日が来るのではなかろうか。

高名な先生の弁を借りると病気には2種類あり、ひとつは医者が関与しなくとも患者自らの「力」で自然に治っていくものと、もう一つは医者が関与しても「病」に勝てず波に飲み込まれてしまうもの。

既にどちらの病気にも医者は要らない…

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タイトル以外にも、「ものもらい　/　めいぼ　/　めばちこ」と各種地方言語がある様です。

医学用語は麦粒腫（ばくりゅうしゅ）で、まつ毛の根元にある脂腺の急性化膿性炎症により、まぶたの一部が赤く腫れて痛みが強いってありました。

出来初めに主因のまつ毛を抜くと治りやすいとの言い伝えは何処かで耳にしたが、泣きながら眼科での洗浄や切開処置が幼き頃の嫌な思い出にある。

使い勝手の良い各種抗菌剤入り点眼薬により、泣きながらの処置は過去のものとなっているだろうが、目もらいは子供たちには身近な細菌性感染症であろう。

先週お姉ちゃんが左目を患い、2-3年前に開封した「抗炎症点眼薬」に変な濁りが無いことを確認しながら、3日間続けたら完治した。

テキトーな処置に反省しているが、抗菌薬が無くとも治る事に少しだけ感激した。

若さによる自然治癒力なのか？

急性副鼻腔炎も重篤な合併症が無い限り、抗菌剤治療の恩恵は殆ど無いとの報告もあったりして、かぜを含めて厳選すると、何でも抗菌剤は減るかも知れない。

それにしても、目くそ（眼脂が正しいよ）が出ただけで結膜炎も起きていないのに、抗菌剤入り目薬を要求する人々を振り切るのは簡単ではない。

オレも朝起きたら、目くそだらけと言い聞かせても洗脳を解くのはムズカシイのである。

引っ込み思案の目立ちたがり屋なので、聴衆を魅了するしゃべり上手に憧れますが、末永い信頼を築くためには聞き上手が良いみたいです。

ここ最近新聞を見ながら、子供の話を聞ける様になりました。語尾を繰り返しているだけなので、聞いている素振りをしているだけですが…。

妻には「営業トーク？」と突っ込まれましたが、ある種一芸ざんしょ？ 

他人の話は良く聞くに限ります。

聞き耳を立てていると、分からない箇所が出てくるので質問し易くなる筈です。

診察室や病棟での病状説明で、「帽子をかぶったまま　/　ガムを食べながら　/　腕や脚を組みながら　」の姿勢が増加傾向なのか気にしなく（気になる）なりました。

但しその場面では、説明内容をより噛み砕く事に心掛けています。

過日の新ネタは…、

最終期を迎える神妙な説明に、口を真一文字に閉じてゆっくり頷く夫の傍らで、その奥様がデジカメをかばんから取り出し、シャーカステンに掲げられた2枚の胸部レントゲン写真を「パチリ」。

色々物入りなのでしょう。

座布団？　それともレッドカーペット？　

銃刀法で初対面のヒトに『持ってはいけない病状は無い』と診断書に記載するのがイヤです。仮に初対面ではなく、気心が通じ合う定期通院患者さんでもやっぱりイヤですね。

医師の診断書が求められるようになったのは1965年からとありましたが、統合失調症や双極性感情障害、てんかん（発作が再発するおそれがないもの）が有るのか無いのかを言い切るためには、内科の私に相当の技術が必要です。

上記の3疾患以外にも行動能力の是非を判別する能力の有無を問われていますが、アタマのどの引き出しを開けたらいいのかも分かりません。

認知症やアルコール中毒の存在は何度か診察して、周辺事情をあわせると分かりそうですが、麻薬や大麻、あへんや覚せい剤って言われてもねー。

　　　　困ってしまうんですよ！

目の前の人がウラでどのような態度を取るかなんて、占い師でもあるまいし、常にウラを取るための手法で問いかけられると気分を害しませんか？逆に通報されるかも…。

だから、近隣住民からアブノーマルだとの声があれば、警察が取り上げる形にして欲しいのです。もちろん関係各所によってノーマルの結論に至れば、再申請して持たせれば良いのですから。

　うちにの玄関にも銃が一丁ありました。

　4月から幼稚園に行く「怪獣さん」が、母と車で外出した際の護衛用なのかも知れません。

　でも、妻の車を追い抜くときは、くれぐれも撃たれない様にご注意ください。

　テレビに映ったバイキンマンは必ず撃たれています。

　で、悪さするときは大体こんな風貌です。100円ショップに有りました。

怪獣さんに言わせると、

『パイレーチュゥ・カビリアンのシッチ』

　幾度と教えてもカリビアンと言えませんが、幼稚園に行ってお友達を撃ち殺さないかが、最大の心配であります。

ブログ開設当初は1件/日を目指していたが、ネタ切れは早々にやって来て、少し疲れたので投稿本すを減らした。

閲覧数の漸減にも歯止めがかかり、この程度と決め込んでいたところ、急に伸びてニンマリしていたら、ピックアップされていただけなんですよねー。

で、いつもの持論にもう少しお付き合い下さいね。

ゴールどんは表題の『腹八分目』なる言葉が大嫌いなのです。食事指導に於ける常套句で有りながら嫌いなので使いませんし、使っている先生を見ると虫酸が走るくらい嫌いなのです。

こればかりは逆立ちしても（この表現こそ常套句だって！）自分が実施不能だからです。食に興味の無い人さえも出来ないと確信しておりまする。

だって、食べる前に（外食や中食もふくめてですが）八分目量を買うことは出来ないでしょうし、ムシャムシャしていてお皿が空になった時が丁度八分目なら良いのですが、残すことは製作に関わった人々への感謝を表せないですし、やっぱり

　　　　　　モッタイナイ！！

お腹が一杯になっても、冷蔵庫からの出し入れで徐々にくたびれてくるラップに包まれた器や、お釜にくっ付いているご飯を目の当たりにして、パッとお腹に納めずして、ゴミ袋行きなんて行為が出来ますかいな。

単なる食いしん坊と言われれば、ウエストも順調に成長してリミットですし、オジサンとして何ら反論の余地はゴザイマセヌ。

まー、嫌いな言い訳はこの辺までにしましょう…。

私がお奨めしている食事療法は『噛む』です。

『噛む』ことによって、食事時間を長～くするのが真の目的であります。

晩酌されない方は、精々10分もあればお釣りが来ませんか？「早めし早○゛ソ芸のうち」って言葉もあって、本当に時間が取れない場合もありましょうが、5分以内の早喰いは慎みましょう。

お腹が空く（血糖値が下がる）と、脳ミソの摂食中枢が元気になって、お腹がいっぱいになる（血糖値が上がる）と、脳ミソの満腹中枢が元気になるのが普通の司令系統です。

大枚をはたいてコース料理なら食事時間は長く取れますが、カロリーは必然と高まるでしょうし、偽装の無い自然派食品を求めていると財布は長続きしません。

10回、イヤ5回多く噛んでから飲み込みませんか？

お腹が減っているときの買い物は直ぐにメートルが上がっちゃいますよね。食事時間を長くすることで、いわゆる所の「腹いっぱい」になる胃袋を介した満腹中枢の道のりで、『もー、これ以上喰えんわー。』をもぎ取るのです。

そのために『噛む』デス。

たくさん噛んで食べると、お口の筋肉も疲れてきて『もー、えーわー』に繋がるものと信じていたら、随分前の医師会雑誌に実証されたエライ先生がいらっしゃいました。

画像だけで出展先を提示しないのは失礼に値しますが、アーダ・コーダ議論の難しい脳内チャートが載っておりまして、『噛む』事で満腹中枢の泣き所をくすぐるみたいですし、食べる量も減っていますよね。

但し、食事時間の延長を飲みすぎで賄うと、脳ミソの指令系統を麻痺させちゃう結果として、満腹中枢がスネちゃうので『噛む』法則は通じません。

飲んだ後のラーメン。食べられゃうから困るんですよ！

スギ花粉の飛散がどうも始まったみたいですね。昨年までに辛い症状でお悩みの方は既に飲み始めていますか？

私自身は花粉の悩みを体験したことがありませんが、各種症状で集中力の途切れや睡眠障害もあって大変苦労されているみたいですね。

「去年まで全然大丈夫だったのに！」

と、凄まれても困りますし、ご立腹されている時に免疫システムのお話をしても伝わり難くて、こんな時に『全然の使い方が間違っています。』なんて言おうものなら…

ア～、こわっ。

うちの子供たちもズルズルやっていて、副鼻腔炎の延長なのかアレルギーの発症なのか全く分かりません。しかし、小児用の抗アレルギー剤も数社で発売されている市場原理を考えると、子供たちにも増えていることは確実なみたいです。

学生自分には、寄生虫感染があったから体内のアレルギーシステムが、「花粉」への配分が出来なかったと聞いたことがありますが、抗原へ暴露されやすい環境の変化として、森林開発が進みアスファルトの舗装が花粉の土壌吸着を阻んだり、抗原量の増加としては花粉を飛ばす樹齢に成長したことが挙げられ、より良い住宅環境によりダニアレルギーから更なるアレルゲンのハシゴともありました。

残念ながら私には症状との縁が無く、ボ～っとしている結果かも知れませんが、症状との縁をお持ちの方は、ちょっとだけ敏感になっていらっしゃることは確かですね。

ちょっとだけビ・ン・カ・ンに…、

　　もっと他にも敏感になるところあるでしょ？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　な～んてね。

先月の医師会雑誌で、症状無き者として少し頬を緩めた記事が「ひとくちメモ」欄にありました。

　花粉防御目的に織り目が細かいマスクをすると息が吸えない。

　花粉は重くて、短時間で床に落下するので空気清浄機での除去は不可能

　開窓時にカーテンに付着したものでも症状が出現する。

花粉症薬　米より知識不十分

話しました。もう少し肉付けすると、白血病の患者に移植するため、ドナー（臓器提供者）である方に、骨髄を提供してくれる事を前提に、お話しを進めていました。

今朝の新聞報道よると、レシピエント（移植を受ける側）である会社社長が、内縁関係にある妻の知人である女性に、血液型が一致するためドナー依頼した。手術後指名された知人女性には、内縁の妻からの借金を上回る金銭の提供があった。愛媛県で起こった生体腎移植における、臓器売買の疑いに対して、当時のことを思い出し表題に掲げた。

5年以上前になる。50代の男性で、疾患名は骨髄異型性症候群であった。骨髄で本来造られるべき、白血球や赤血球、血小板が上手く作られないか、出来上がっても機能不全があったりと、ご主人様を支えられなくなる。外から入ってくる敵から身を守ってくれる白血球が機能してくれないと、感染症にかかり易くなり、体に酸素を運ぶ赤血球が機能してくれないと、動悸や息切れが起こり、破れた血管をつなぎとめる血小板が機能してくれないと、出血しやすくなる。

骨髄異型性症候群は、後に白血病へ移行する前がん病変であり、色々なデーターから、おおよその移行確率も判明している。白血病になると同じ抗がん剤を使うが、チ○ピラあがりのヤ○ザには、効き目が悪いことも分かっていたために、初対面の若造から“告知”受けるのは、本当につらい場面であったと思う。

感染症で数回の入院があり、外来では時々輸血もしていた。徐々に外来に戻れる期間が少なくなって、いよいよ白血化に近い状況が来てしまう事になる。抗がん剤投与をして一旦は骨髄が平坦化するが、再びチ○ピラの細胞が増えるかもしれない。つらいだけである。悪い細胞が少なくなった（寛解）段階で、新たな骨髄細胞を入れて、残った悪者をとっちめてもらう手法として骨髄移植を考えた。

兄弟は他に４人の男性が居た。血液型（AOBの赤血球型では無く、白血球の型）を調べたところ、ドナーは３人。長兄は７０を越え、心疾患を初め定期通院していることから、除外を申し出て了承された。残りの２人。もちろん妻と子供が居る一家の大黒柱であり、当然の如く妻から、健康被害への憂いが伝わってきた。

長兄と妻からの反応は想定内であり、それを排除して末弟のために、どちらかが一肌脱いでくれるものと思い込み、おおよその移植日程についてお話しする心構えで親族会議に挑んでいた。が、空気が徐々に悪い方向に進み、移植は見送られた。末弟は入院を続け、抗がん剤治療にも反応が悪く感染症で亡くなられた。親族会議以降、退院するまで病室には参加者の姿は無かった。

「発病初期に移植の可能性を皆で話し合い、弟が直接その提供を申し入れるべきなのに、手段が限られた今になり、先生に骨髄を下さいと言わせるとは如何なもんか。初めから言っていなかったお前ら夫婦が悪いんだ。勝手にしなさい。」ドナーサイドの意見であった。

これまでの症例通り、“私”が現状を話せば確実に理解してくれて、必ず骨髄を提供してくれるものと思い、患者本人と日程や移植への心構えを病室で話していた。何事も経験であり、ドナーへの振る舞いを勉強出来たとは言え、本当に痛かった。

共同通信社からの記事によると、濃沼信夫（こいぬま・のぶお）東北大教授（医療管理学）らのグループが、がん患者の７５％は医師から治療費の見通しに関する十分な説明を事前に受けていないとの実情をまとめ、予想外の出費がかさみ仕事や家計に深刻な影響が生じているので、医師は薬や治療法にどれぐらい費用がかかるかなどの助言を積極的に行うべきであり、国は患者負担を減らす医療費の見直しも必要であると、横浜市で開催される日本癌（がん）学会で30日に発表するとあった。

調査は全国のがんセンターや大学病院など35施設を対象にアンケートを実施し、通院中のがん患者3526人と医師673人が回答したもので、治療開始前に医療費について

「十分な説明を受けた」と答えた患者は２５％、

「説明はなかった」と答えた患者は５６％、

「受けたが分からなかった」と答えた患者は４％、

「覚えていない」と答えた患者１５％も加えた、計７５％を説明不足とした。

一方で、治療費の見通しに関する十分な説明を

「必ず説明する」「たいていする」医師が２４％、

「あまり説明しない」「全くしない」医師がが７６％で、患者の実感を裏付けた。との内容です。

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5年前は大学で血液免疫内科に所属しており、入院されている方は白血病や悪性リンパ腫などのがん患者さんが殆どでしたが、治療費の見通しに関する説明は殆どしておりませんでした。

何故、治療費の見通しを説明しなかったか。今から振り返ると、一つは入院費用について勤務医がゆえ、算術への意識が乏しく、必要に迫られなかったので、勉強する機会も無く、当然説明出来る技量が無かった。当時分かっていたのは、外来初診料と差額ベット代金や、骨髄穿刺手技と骨髄塗沫標本の判断料（手書き伝票の最後尾に点数が付いていた）程度でした。

二つ目の理由として、治療費の見通しについて聞き入れられる状況に無いからです。ヒトは死亡率100％で、1/3はがんで亡くなりますが、患者さん自身大きな病院へ送り込まれ、大きな不安を抱える中で、各種検査が進み何らかの心構えが出来ていても、がん病名を告げられると頭の中が真っ白になっちゃうからです。

三つ目の理由として、担当した患者さんの一月当たりの医療費が、保険請求システムから月末に判明し、平均10万点（1点10円）で、骨髄移植をしたら30万点を超える月がありましたが、医療保険を利用した患者負担額が一定量を超えると（当時一般世帯で65000円前後）、還付が受けられる制度があったからと考えます。もちろん、入院により収入が無くなってしまい、65000円の治療費用とその他にも多大な出費であります。

 事前に説明しなかった理由を考えたが、事後はどうか。当時告知を終え治療が進む中で、今後の計画をお話し合うことはあっても、治療費の説明を求められた記憶はありません。源疾病への治療は、過去の検証から最高と考えられる治療（その時点では）を、出し惜しみ無く提供するのであり、医療がタダでは無いことは明らかです。

全ての情報を提供して最終決定をしてもらうべきですが、仮に、2.3ある標準療法の選択を任された時に、費用が決め手になりますでしょうか。他の例えなら『治療費○○万円超えて、結構高くなるからどうされますぅ？』や、反対に『治療費△△万円に収まりそうなので、一緒にやっていきませんか？』ってな、積極的な説明がこれからの医者に必要なのか疑問を感じたニュースです。