Alltid Leende

今週はお目付け役のエリックがフランスに住んでいる息子に会いに行ってしまったため不在です。

エリックがいないから勉強でもしようかなと思っていたら、朝から手術で人が足りないという話。待ってましたとばかりに、オペ室へ殴り込み（？）。

先週överläkare（指導医みたいなもの）になったばかりのイラン人のアビイと二人で、膀胱全摘、人工膀胱造設後の尿管狭窄の症例の手術。狭くなった尿管を切除して、人工膀胱につなぎ直すのですが、こういった非定型的な手術は難しい。しかも、開腹手術後の再開腹になるので、開腹するにも慎重を期しないと腸に切り込んでしまいます。こういう手術では殊に助手の役割も大きいのです。開腹すると案の定、腸管が塊になって癒着しているので、尿管を同定するために少しずつ剥離していきます。結果的にはうまくいった手術でした。

また隣の部屋で前立腺全摘後の尿失禁に対する人工括約筋造設の手術に、妊娠中のためレントゲンを使う手術には入れないカロリーナのかわりに参加しました。会陰部から膀胱頚部付近10時と2時方向へバルーンのついた装置を挿入します。これは日本では見たことがなかったのでとても楽しかったです。カロリンスカでは80%くらいの成功率なんだそうです。

そうこうしているうちに1時。午後のマリアンの外来に参加する予定になっていたので、サンドイッチを買ってかきこみ、急いで外来へ。彼女はendourologyを得意としているので、結石の患者さんが多い。いつものエリックの外来とはちょっと変わった趣。

4時15分より、ミーテイング。2003年からカロリンスカで行われたロボットによる膀胱全摘17例の臨床統計が提示されました。スウエーデンにしては延々と続きました。


疲れたけれど楽しい一日でありました。でも、ミーテイングは、、、やはり語学が辛い、、、、。

もっと勉強しなくては、、。

今日は4週目の最後の日です。

7時半ミーテイング、レントゲンカンファレンス、回診。

午前中は手術です。
2件目、またもやエリックのゴーサインが出ました。
おじいちゃんの内視鏡的膀胱癌切除術です。
尿管口が近く、注意しながら切除していきましたが、後ろからエリックが、
「もっと削れ。」と言ってきます。
膀胱癌の場合、膀胱壁に穴を開けないようにするのが鉄則で、カロリンスカで使っている器械が日本で使っていたものと違うので少しずつ切除していたら、
「Snälla!」（Please!)と催促されたので、最後は思いっきり切除しました。

エリックの患者さんだからエリックの好みに従ってしないとね。

おじいちゃんは明日退院の予定なのですが、、、。

泌尿器科の病棟は５階（日本で言う６階）の東病棟、西病棟に別れています。
それぞれ最大２０床近くあるのですが、週末は東病棟だけに患者さんが集められ西は空にして勤務する看護師さんの数をコントロールしているようなんです。

このおじいちゃん、西病棟に入っていて、東へ移動の予定でした。
ところが、東病棟が満床。そこで急遽カロリンスカのHuddinge病院へ移動となってしまったのです。

例によって、手術後の観察病室にいるおじいちゃんにいきなり、
「うまくいったよ。明日尿道カテーテルを抜いて退院だけれど、ベッドがないから今日これからHuddingeへ行ってもらうことになるから。」
おじいちゃん、びっくり。
「Huddingeもいいところだよ。」
おじいちゃん、「それはそうだろうけど、、、。」


結局、計２人ほど患者さんを転院させることになり、、、私は何だか鳩が豆鉄砲という感じで、、
「ありえん。」

でも、一つ病棟を閉めた方が経済的なんでしょうか、、、。

本日（2007年10月19日）付Metro紙。

SASが乗客、貨物の重量を決定するのに、来年度新たに体重計測をするという話題。（訂正：ごめんなさい。誤解を生む表現でした。「来年度新たに体重計測をし直して標準体重を決め直すという話題。」という趣旨です。）


現在SASが乗客の重量を決定するのに用いている数値は１０年前のヨーロッパ人の体重。手荷物、コートを含めた男性の平均値は88kg、女性は70kg。10年の間に約3kgほど体重は増加しているため、予想値よりも重い乗客を乗せて機体は飛行する計算になります。

1990年代、アメリカでは平均5kgの体重増加を認めたため、燃料費は大幅に増加しました。極度の肥満者は2席分を支払う必要があり、これは差別だとの議論も。スウエーデンではアメリカほどの肥満者は見かけませんが、、。

 

これ、かなり笑えます。単純に笑っていただきたいです。


海外に住んでいると、日本へ帰国して海外へ戻る際、沢山のものを持ち帰りたくなります。以前は機内持ち込みの液体の量も制限がなかったため、梅酒や日本酒などは手荷物にしましたが、今ではそうはいきません。破損を覚悟でチェックインの荷物に入れると、当然重くなります。今までに重量オーバーでひっかかったことが数回ありますが、そのたびに、2mもの身長があって重そうな北欧人を横目に見ながら、

「どうして数キロの重量オーバーで超過料金を払わなきゃいけないの！体重が軽い分、大目に見てよ！」と言いたい気持ちで一杯になります。決して私が痩せていて軽い訳じゃないのですが、あの巨人に比べたらね、、。スウエーデン人男性の平均身長は優に180cmを超えるんですよ。（決してdiscriminationで発言している訳じゃありません。）

今日の午前中はエリックの外来でした。

外来の最後に、前立腺癌で既に手術の日程が決まった患者さんがやってきました。

外来主治医の説明に納得していないのと、手術の日程が思いがけず早かったので心の準備が出来ていない様子。

74歳男性。PSAが20台ということで（スウエーデンの正常値は3以下）、前立腺生検を受けたところ、８つのサンプルのうち３つにグリソンスコア3+4の癌が見つかり受診。前立腺のサイズが150mlと非常に大きいため、小線源治療は無理と判断され、手術か待機療法の選択を提示されました。

奥さんと来院した彼は、手術の合併症について質問。尿失禁、EDについて説明されました。

「全く症状がないのにどうして手術を受けなければいけないのか。」と、素人にありがちな質問。

エリックに、「このタイプの癌で10年以内に死亡する可能性は30%くらいあるよ。」と言われてますます混乱。常に助けを求めるように奥さんの顔を見ています。エリックは、「自分のことなんだから自分で決めなきゃ。奥さんは助けてくれるかもしれないけれど、決定はできないよ。」とさとします。一方の奥さんは、「私は乳癌になったけれど、手術で全部取ったのよ。」と太っ腹。

患者さん、とうとう伝家の宝刀を持ち出しました。「もしあなたが私の立場だったら、どうしますか？」

通常、外科医は手術よりの考え方をするので、どうしても患者さんへの話もそういう方向へ向かう傾向があります。そして、外科医自身が病気になったとき、放射線治療や化学療法などより、手術療法を選択することも良くあります。そんな先入観で話を聞いていたら、

「私はあなたの立場になることはないから、わからないよ。」と想像もしなかった答え。
エリックは５０代だと思われますが、PSAを測ったことがないんですって。そして今後も測るつもりがない、、、。理由は、、「手術なんて受けない。」方針だから。

東京で働いていたとき、上司であった教授がそんなでした。ヘビースモーカー、大酒飲み、不摂生と何拍子も揃っているのですが、「癌になったら無治療で死んでやる。」ということでした。でも、緩和治療はしてほしいとか。

几帳面なエリックがそうであるとは、ちょっとびっくり。

最後に、「統計は統計に過ぎないから、本当はあまり役に立たないよ。10年後にどうなっているかなんて、誰もわからないんだから。」

そして、「自分のことは自分で決めなきゃね。」って。


私も人生の中で何回か難しい選択を迫られる状況に追い込まれたことがあります。
そのときに思ったことは、

「決断することは人生で最も難しいことである。」


結局、この患者さん、決断はペンデイングとなりました、、、、。

今日も朝から手術が続きます。

突然エリックが、
「次の手術、やってみる？」と聞いてきました。
あまりに唐突だったので、あっけにとられていると、もう一度聞いてきたので、
「もちろん！！！」と答えて、一人で手術をすることになりました。

50歳の女性の膀胱癌の内視鏡手術ですから、大きな手術ではありません。
それでも、自分がレジデントの頃に戻った気分になって、きれいに切除しました。

「手術記録、dictationしておいてね。」とエリック。
dictationの方が大仕事だと言ったら笑われました。スウエーデン語で手術記事なんて書いたことないから、、、。

術後経過は非常によろしく、血尿も全くなかったため、夕方には尿道カテーテルを抜いて退院とあいなりました。

こんな小さなことですが、、、ヤッホーと言わせて下さい。
お粗末さまでした。

本日も7時半集合。ミーテイング、レントゲンカンファレンス、回診。

泌尿器科の今日の手術は、、、、
ロボット前立腺全摘4件、膀胱全摘1件、これに小さな手術が数件。
日本の前の病院も手術が多かったけれど、ここはすごすぎます。
しかもそれを30床程度で回しているんですから。

昨日の前立腺全摘の患者さんは、、、術後1日目の今日、すでにドレーンを抜去し、普通のごはんを食べています。明日には退院の勢いです。

経尿道内視鏡手術の患者さんは、基本的には当日入院。
翌日は尿道カテーテルを抜去し午後には退院します。

私は喘息発作で一度カロリンスカに入院した経験がありますが、最初の診察料250クローネを払い、あとは入院費など一切かかりませんでした。故に、入院が長くなればそれだけ費用がかかるということになりますから、この在院日数の短さも納得します。

インフォームドコンセントやセカンドオピニオンという言葉はまだまだ市民権を得ていないスウエーデンだからこそ、これでうまくいっているんでしょうか。

治験にしても、医師のいいなりといった感じです。

「これは良い治療なんですか？」
「いいですよ。」

これだけで納得する患者さんが多い。


今日のエリックの外来でも、こんなことが、、、。

20代前半の若者。陰茎の組織球症という非常に珍しい診断で来院。
病変は数ミリの小さなもので、紹介してきた血液内科医は切除を依頼してきました。
ところが、本人はそんなことは理解しておらず、、
「折角だから今日切っちゃいましょう。」という言葉に、、
がーん。ショックを隠せない様子でした。
「どうする？傷はすぐなおるけど、数週間はエッチは出来ないよ。」
「。。。。。。。。」
「考えてから来る？」
結局、同じことだから今日やりますという返事。

「じゃあ、今から準備するから。」言われて、
ひとり、しょぼんとうなだれて廊下で待っています。
なんだかとても可哀想。

こんな風にして、一回まないたの上に乗せられたにも関わらず、結局、電気メスの器材がどうしても間に合わず、来月ということになったのでした。

医師の方は前言撤回でも非常にドライです。
「自分のせいじゃないもんね。」って感じ。

エリックの名誉のために付け加えますが、彼はとても良い人です。
これがスウエーデンでは普通なだけ。

早いもので、カロリンスカに通勤するようになって4週目に入りました。

状況は、、、少なくとも少しずつは前進していると思われます。

今日からエリックがHuddingeからもどってきました。

7時半ミーテイング、回診。

今日はエリックの内視鏡の手術が3件あります。

1件目が終了したところで病棟に戻ると、看護師さんが、

「今、マグヌスがら電話があって、前立腺全摘に入って欲しいって言ってたわよ。」

と言ってくれました。

すぐにオペ室に戻り、手洗いをしてマグヌスが登場するのを待ちます。

現れたマグヌスは

「もう始めてていいよ。」

なんてのんきなことを言っていますが、流石に出来るとはいえ、異国の地で一人で開腹するのはためらわれます。

マグヌスが手袋をして術野に立って、何も言わずにいきなり電メスで皮膚切開。
早いのなんのって。この前は学生さんがいたからゆっくりだったけれど今回は私とさしです。

骨盤の手術なので、術者であるマグヌスが患者さんの左側に立ちます。
あっという間にレチウス腔（膀胱前腔）が展開され、endopelvic　fasciaが露出。
右側を切開して、前立腺の右側面を剥離すると、いきなり、

「逆側をやって。」

と言われました。

いきなり術者交替になるなんて、予想もしていなかったけれど、嬉しくてるんるんで左側を同じように剥離しました。

その後はまた交替しましたが、糸結びもしたし、役目は十分に果たすことができました。

でも、自分が慣れているやり方とはやはり違うので、相手がいつ、何を、どうやりたいのか、また好みを把握して、次回はもっと術者に気分良くやってもらいたいと思います。

前立腺の剥離も、マグヌスは早い時点で膀胱を開け、順行性にがんがん剥離しますし、止血も殆どしないで後回し。腹壁を閉じるのも、今までは結紮縫合だったのですが、ここでは、連続縫合、それも2重の糸で行います。こんな感じですから2時間なんて絶対にかかりません。

オペ中は看護師さんとスキーの話ばかりしていて、こちらは緊張しているので、全く頭に入らず。ときどきのジョークは多少、、。膀胱と尿道を吻合する際、尿道にあらかじめ数針の糸を掛けておくのですが、どこにかけたかわかり易くするために、先に色のビニールのついたモスキートで糸を把持しておくのですが、看護師さんが、「次は何色？」と聞くと、「Röding」（スウエーデンの魚の名前。それに対し、Rödは赤のこと）など、くだらないジョークを飛ばしています。


次の内視鏡の手術は、これもいきなりエリックが、

「手洗う？」と聞いてきて、、、。

前半少しやらせてもらいました。

ちょっと大げさですが、「術者プチデビュー」ってことで、嬉しかったです。

今日15日は、スウエーデンの大学出願締め切りの日です。
スウエーデンの大学は9月、そして1月に始まります。ですから、1年に2回ほど出願できるのです。

日本のような入試は存在せず、高校の内申書（20点満点）またはそれに相当する評価点を貰うためのテストの成績（2点満点）で決まります。

10月12日付メトロに、最も志願者が多い大学のリストが載っていました。

 

最も多いのはストックホルム大学の法学部。
そして2番目がカロリンスカで、4038人です。カロリンスカは1回につき約120人の学生を受け入れます。

志願者の数と難易度は相関する訳ではなく、必要な成績をみてみると、カロリンスカは内申書20点、テストでも2点と、満点でないと入学できません。



同じ記事に、ビクトリア（スウエーデン第一王女で、皇太子）のボーイフレンドであるダニエルのことが書いてありました。

 

ダニエルに関しては、もう何年もつきあっているにも関わらずなかなか婚約に至らず、その理由の一つとして、彼の学歴があがっています。

この記事にも、
「Daniel Westling hade 0.1 på högskoleprovet.」
とあります。
2.0中0.1点ってどれだけ悪いのか（良いのか）見当もつきません。

スポーテイーだが物静かな女医さん、ダニエラについて、ストックホルム脊損センターの外来に行った。

 

ここには、ストックホルムじゅうの脊損患者さんが集められている。泌尿器科は主に排尿管理と性機能の相談を受け付ける。

医師も看護師も白衣は着ていない。センター専用のワインカラーのズボンに紺色のポロシャツといったちょっとシックな出で立ちである。

外来一人目は50代の女性。スウエーデン語は片言しか話せないので通訳同伴。
20年ほど前に転落事故で受傷。レベルは第一腰髄である。自排尿は不可能でカテーテルで自己導尿をしているが、失禁もあるとのこと。失禁はQOLに大きく影響する。

スウエーデンでは、膀胱内圧の高い過活動性膀胱で、抗コリン剤の無効な症例にはボトックス（ボツリヌス菌）を筋層内へ局注する。まだ日本では認可されていない治療法だが、効果は3ヶ月から1年以上もつこともあり、非常に良い治療法ということだ。これで失禁がなくなれば患者さんにとっては大きな福音である。

その後の患者さんもそうだが、脊損患者さんは排尿だけでなく排便も大きな問題を抱えているのが普通である。50代のギリシャ人男性。3日に1回排便があるそうだが、これが一苦労。いろいろな下剤を試すもなかなかうまくいかず、ダニエラがラクトースを勧める。オレンジの味で飲みやすいからと。このおじさん、根拠のない（？）信念を持っていて、いちいち反抗している。排便に関しては、薬がうまく効けば2日に1回、あるいは毎日排便があるかもしれないと説明すると、「それは厭だ。排便は3日に1回で十分だ。」と主張する。年に何回か尿路感染症をおこすが、それを予防するために尿の酸性化をするための薬を勧められても首を縦に振らない。ベリーのジュースをまず試したいと言う。患者さんは大抵医師の勧めはそのまま受け入れるスウエーデンでは珍しい。ダニエラは「ギリシャ人だからね。」と言っていた。


このセンターでは医師、看護師、理学療法士全てが脊損のプロである。

所長のクラスは自身が脊損患者でもある。
こんなに手厚く面倒を見てもらえる環境はとても素晴らしいと思う。

ボクシングに関しては全くの門外漢の私も、亀田兄弟の名前だけは知っています。

世界ボクシング評議会フライ級タイトルマッチで、王者内藤に亀田3兄弟の次男が挑戦することとなり、試合前の舌戦では王者を「ごきぶり」呼ばわりした上、「負けたら切腹する。おれのパンチは宇宙一や」などとのたまったことを新聞で読みました。

そして今日、王者は亀田を寄せ付けず、実力の差が歴然とした試合であったようです。

王者、あっぱれ。

朝青龍しかり、強ければ良いというものではないと思います。
こんなこと言うと古いと言われてしまうのでしょうか？
でも礼を重んじることは大切。

そして、

「実るほど頭をたれる稲穂かな」



亀田大毅は切腹、、、するはずないですね。